胡明龍+易秀珍+葉潤軒

[摘要] 目的 分析皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用。 方法 將2010年1月～2016年1月60例手部組織缺損患者，隨機分為對照組與實驗組，對照組行前臂或胸腹部皮瓣修復(fù)，實驗組行局部皮瓣修復(fù)。觀察兩組臨床療效。 結(jié)果 實驗組手術(shù)治療總有效率為93.3%，明顯高于對照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1、2周時的VAS評分，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用皮瓣修復(fù)治療手部組織缺損效果確切，有利于緩解術(shù)后患者疼痛，傷情康復(fù)較快，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 手部組織缺損；皮瓣修復(fù)；療效；疼痛

[中圖分類號] R658.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-216-03

[Abstract] Objective To analyze the application of skin flap repair in treatment of hand tissue defect. Methods 60 patients with hand tissue defect from January 2010 to January 2016 were divided into the control group and the experimental group. The control group was treated with skin flap repair of forearm or chest and abdomen. The experimental group was treated with local skin flap repair. Clinical curative effects of two groups were observed. Results The total effective rate of surgical treatment of the experimental group was 93.3%， higher than that of the control group 80%. The difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores of 1 week and 2 weeks after operation of the experimental group were significantly higher than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Skin flap repair in the treatment of hand tissue defect has acute effect and it is helpful to relieve the postoperative pain patients. Injuries have a rapid rehabilitation， worthy of promotion and application.

[Key words] Hand tissue defect； Skin flap repair； Curative effect； Pain

手部組織缺損多合并骨骼和肌腱外露，患者皮膚組織受創(chuàng)后有較大幾率出現(xiàn)感染問題，早期行皮瓣修復(fù)處理有利于及時清創(chuàng)，降低創(chuàng)面感染率[1]。隨著近年來臨床對上肢皮神經(jīng)和營養(yǎng)血管解剖研究的不斷深入，皮瓣修復(fù)術(shù)開始廣泛應(yīng)用于手部組織缺損臨床治療中并取得了理想效果，術(shù)后皮瓣成活率、修復(fù)成功率較高，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究主要以局部皮瓣修復(fù)術(shù)為例，選取了2010年1月～2016年1月期間收治的60例手部組織缺損患者為研究對象，探討皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用，希望為臨床治療工作提供一定參考?，F(xiàn)作如下具體報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2016年1月期間收治的60例手部組織缺損患者為本次研究對象，入組病例均為同側(cè)手部拇指軟組織缺損。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與實驗組，每組30例。對照組中男14例，女16例；年齡最小19歲，最大43歲，平均（31.4±2.4）歲；受傷原因：機器絞軋致傷15例，交通事故致傷7例，切割傷6例，燒燙傷2例。實驗組中男性患者13例，女17例；年齡最小21歲，最大47歲，平均（32.7±2.0）歲；受傷原因：機器絞軋致傷16例，交通事故致傷6例，切割傷7例，燒燙傷1例。兩組病例的年齡、性別、致傷原因等基線資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組間具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與本次研究的患者及家屬均知情并自愿同意。

1.2 治療方法

兩組患者徹底清創(chuàng)并將壞死組織予以清除，合并肌腱損傷病例應(yīng)修復(fù)伸、屈肌腱，合并指骨骨折病例行內(nèi)固定處理。對照組：將上肢置于屈肘90°及腕關(guān)節(jié)中立位。將皮瓣轉(zhuǎn)移至手部創(chuàng)面后，創(chuàng)面緣和皮瓣邊緣直接縫合。觀察皮瓣末端血運，縫合皮緣時應(yīng)避免張力，以及兩側(cè)皮瓣蒂部是否受壓、扭曲和有張力； 如有張力則根據(jù)原因進行相關(guān)處理， 直至皮瓣血運、 位置恢復(fù)正常為止。修復(fù)結(jié)束后，用石膏或繃帶進行固定，防止患肢移動影響皮瓣血運。

實驗組行局部皮瓣修復(fù)術(shù)，操作如下：取拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點和掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點的連線作為拇指尺背側(cè)動脈皮瓣軸線，結(jié)合組織缺損面積合理設(shè)計皮瓣。圍繞拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，將橈骨莖突作為皮瓣近端，拇指掌指關(guān)節(jié)為遠端，其中橈側(cè)和尺側(cè)分別抵達大魚際肌邊緣以及第一掌骨尺側(cè)緣。以缺損區(qū)域形狀切取皮瓣，于近端做一切口探查橈神經(jīng)淺支手背橈側(cè)支，游離至近端，于深筋膜下降整個皮瓣切除，大魚際肌表面則選擇于肌膜下切取。皮瓣面積與創(chuàng)面相比稍大，其中保留有皮神經(jīng)，皮瓣和皮蒂筋膜寬度一致，手術(shù)操作過程中不必分離血管蒂[2]。將皮膚缺損和旋轉(zhuǎn)點之間的皮膚切開，真皮下向兩側(cè)分離1cm左右，旋轉(zhuǎn)切取的皮瓣至180°，使之移位到受區(qū)，縫合處理即可。對照組采用前臂或胸腹部皮瓣修復(fù)，操作同實驗組。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）對術(shù)前、術(shù)后1、2周時患者疼痛情況進行評估，療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：經(jīng)手術(shù)修復(fù)后，患者手部成活皮瓣外觀、質(zhì)地以及彈性近似于正常皮膚，或完全無差異，手指活動總伸度不低于90%，患者掌面測兩點辨別覺（2PD）低于6cm；良好：術(shù)后手部成活皮瓣的外觀、質(zhì)地以及彈性基本無異常，2PD不超過7～10cm，手指活動總伸度不超過71%～89%；差：術(shù)后成活皮瓣外觀、質(zhì)地以及彈性尚可，2PD不超過11～15cm，手指活動總深度低于50%。治療總有效率為痊愈率與良好率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料以（）的形式表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時判定為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后不同時點的VAS評分對比

實驗組患者術(shù)后1周、2周時的VAS評分為（7.10±0.29）分及（4.33±0.14）分，明顯優(yōu)于對照組（8.14±0.32）分和（7.64±0.21）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效評估結(jié)果比較

實驗組患者手術(shù)治療總有效率為93.3%，明顯高于對照組的80.0%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

手部創(chuàng)傷除皮膚缺損外，還包括手指、肌腱以及骨關(guān)節(jié)等組織缺損表現(xiàn)。手部創(chuàng)傷修復(fù)要求恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)以及正常形態(tài)，更重要的是應(yīng)盡量確保患者手功能得到最大限度的恢復(fù)。據(jù)此，臨床對于手外傷皮膚組織缺損患者多采取早期皮瓣修復(fù)治療，以促進患者手功能康復(fù)[4]。文獻報道[5-6]認(rèn)為早期皮瓣移植修復(fù)處理修復(fù)手部組織缺損有利于更徹底地開展清創(chuàng)手術(shù)，避免了術(shù)者擔(dān)心組織切除過多而導(dǎo)致創(chuàng)面無法閉合的問題，防止姑息處理給患者預(yù)后帶來的不良影響。與此同時，徹底清創(chuàng)改善了創(chuàng)面污染嚴(yán)重程度，使之更為清潔，組織康復(fù)速度加快。更重要的是，受傷組織解剖關(guān)系在創(chuàng)傷早期較為清晰，術(shù)者可精確修復(fù)神經(jīng)、肌肉以及骨骼受損部分，創(chuàng)面愈合后皮瓣不收縮，有效降低了攣縮引起的繼發(fā)性畸形以及瘢痕形成問題[7-8]。

與其他部位皮瓣相比，局部皮瓣與人體手部皮膚質(zhì)地更為貼近，同時拇指指腹具有較高的耐磨性以及觸覺要求，以便于滿足基本的皮膚屏障功能[9-10]。孫翰林[11]研究中，對皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進行回顧性分析，研究42例患者的修復(fù)方式選擇包括腹部真皮血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)（全手皮膚大面積撕脫傷或者熱壓傷）、足背復(fù)合皮瓣移植修復(fù)（手指軟組織缺損伴多條伸肌腱缺損）、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)（手背部皮膚缺損伴血管神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等深部組織裸露）、前臂以橈動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)（手掌背部皮膚軟組織缺損）、骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)（手外傷皮膚軟組織缺損面積較小者），經(jīng)統(tǒng)計，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)成活率高達97.6%，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)成功率高達90.5%（38/42），3例患者存在小部分壞死經(jīng)創(chuàng)口換藥后基本痊愈，有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死，所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發(fā)癥。經(jīng)分析認(rèn)為，選擇手部組織缺損的修復(fù)方式時，應(yīng)該綜合考慮患者創(chuàng)面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復(fù)程度，科學(xué)客觀的評價各種皮瓣的優(yōu)缺點，掌握其“最佳適應(yīng)證”，有助于提高各種皮瓣修復(fù)手術(shù)在手部組織缺損治療中應(yīng)用的效果。

本次研究中，實驗組患者手部組織缺損所用皮瓣取自相鄰食指背側(cè)，皮膚質(zhì)地以及色澤近似于拇指，該處皮瓣不臃腫，耐磨性較好，質(zhì)地柔軟，術(shù)后無需再次采取整形修復(fù)手術(shù)，有利于損傷部位整復(fù)的美觀度。此類手術(shù)可一次性完成，操作較為簡單，術(shù)中無需行神經(jīng)與血管吻合術(shù)，主要動脈以及神經(jīng)無損失，且皮膚供區(qū)損傷程度較低[12]。此外，食指近節(jié)背側(cè)皮瓣具有良好的血運效果，用于手部外傷組織修復(fù)成活率較高，其中帶有豐富的血管神經(jīng)，術(shù)后皮瓣有感覺，對于修復(fù)手部精細(xì)功能較為適用[13]。局部皮瓣修復(fù)重建創(chuàng)傷部位感覺功能，患者重新獲取局部保護性感覺，且神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)良好，局部皮膚恢復(fù)情況滿意，皮膚潰瘍發(fā)生率降低。有觀點認(rèn)為局部皮瓣修復(fù)是皮瓣近距離轉(zhuǎn)移，創(chuàng)傷較小[14]。對照組中所取皮瓣是遠距離轉(zhuǎn)移，同時要麻醉皮膚供區(qū)后再取皮瓣，導(dǎo)致術(shù)創(chuàng)進一步加重。但是局部皮瓣修復(fù)操作時應(yīng)注意保護血管蒂，切忌過度追求外形整復(fù)的美觀度而采用皮下隧道穿越血管蒂，進而壓迫血管蒂部，情況嚴(yán)重者或引起皮瓣壞死[15-16]。本次研究結(jié)果表明，實驗組手術(shù)治療總有效率為93.3%，遠高于對照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與劉銘波等[17]研究相符，表明皮瓣修復(fù)治療手部組織缺損效果確切。此外，實驗組術(shù)后1、2周時的VAS評分，明顯比對照組更佳，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明皮瓣修復(fù)有利于緩解術(shù)后患者疼痛，傷情康復(fù)較快。

綜上所述，應(yīng)用皮瓣修復(fù)治療手部組織缺損效果確切，有利于緩解術(shù)后患者疼痛，傷情康復(fù)較快，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-13）