董曉宏 馬曉冬 王長林

口腔黏膜移植聯(lián)合易位皮瓣治療下瞼內(nèi)翻倒睫

董曉宏 馬曉冬 王長林

目的 探討口腔黏膜移植加外眥處“Z”形易位皮瓣聯(lián)合治療下瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)的有效方法及臨床效果。方法 沿下瞼灰線處做冠狀位切開，適當(dāng)游離下瞼結(jié)膜層及皮膚層，在外眥處行“Z”形易位皮瓣增加冠狀位切口長度及減少張力后，行自體口腔黏膜移植。結(jié)果 本組共9例患者，17只眼。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，經(jīng)患者自身感受、醫(yī)師和第三方對術(shù)后的外觀形態(tài)、整體效果等進(jìn)行評價(jià)，均較滿意。結(jié)論 應(yīng)用口腔黏膜移植聯(lián)合外眥處“Z”形易位皮瓣治療下瞼內(nèi)翻倒睫，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

下瞼內(nèi)翻；下瞼倒睫；口腔黏膜移植；易位皮瓣

下瞼內(nèi)翻倒睫是臨床中經(jīng)常遇到的眼部疾病。傳統(tǒng)的治療有縫線法、灰線切開法、射頻脫毛法等，但均不能完全達(dá)到長期穩(wěn)定的治療效果[1-2]。下瞼倒睫的原因包括先天性、下瞼炎性、攣縮性及醫(yī)源性倒睫，其發(fā)病機(jī)制是由于下瞼部位各層組織結(jié)構(gòu)的作用力不均衡，導(dǎo)致下瞼緣向內(nèi)側(cè)傾斜。自2009年3月至2015年8月，包頭市第四醫(yī)院整形外科對9例下瞼內(nèi)翻倒睫患者（17只眼）通過自體口腔黏膜移植，增加結(jié)膜面組織的縱向長度，同時(shí)在瞼緣外眥側(cè)行局部“Z”形易位皮瓣來延長瞼緣冠狀面的寬度，達(dá)到了松解瞼緣的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者（17只眼）。男性3例，女性6例；年齡6～70歲，平均56歲?；颊呔邢虏€緣向內(nèi)傾斜，部分或全部的睫毛刺向眼球，眼部表現(xiàn)為異物感、流淚和球結(jié)膜炎癥性充血等。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

根據(jù)下瞼倒睫的部位，沿下瞼緣灰線處設(shè)計(jì)冠狀位切口線，在瞼緣灰線的外眥側(cè)設(shè)計(jì)一“Z”形易位皮瓣；在供區(qū)下唇口腔黏膜處設(shè)計(jì)長4.0～5.0 cm、寬0.2～0.3 cm的近似橢圓形的黏膜組織。

2.2 操作方法

采用1%利多卡因10 ml+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。沿下瞼灰線處設(shè)計(jì)線切開，盡量避免損傷睫毛根部或殘留睫毛，充分松解瞼緣處皮膚和瞼板間粘連，使睫毛自然向外展開；切開瞼緣外眥處“Z”形皮瓣，增加瞼緣結(jié)膜側(cè)邊長，對較嚴(yán)重的倒睫，應(yīng)將睫毛的內(nèi)外側(cè)端同時(shí)切開松解；將“Z”形皮瓣相互易位行關(guān)鍵點(diǎn)的縫合固定。同時(shí)測量受區(qū)瞼緣的創(chuàng)面缺損面積，用鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面；口腔內(nèi)常規(guī)消毒后，在下唇內(nèi)側(cè)黏膜面切取較受區(qū)缺損面積大1.5倍的黏膜組織，并將黏膜下多余組織進(jìn)行修剪，置于16萬單位的慶大霉素鹽水中備用，供區(qū)用5-0可吸收線連續(xù)縫合并關(guān)閉創(chuàng)面；將準(zhǔn)備好的黏膜組織移植到下瞼緣創(chuàng)面上，用8-0美容線連續(xù)縫合固定，使移植的黏膜組織在無張力下平展地完全覆蓋創(chuàng)面。見圖1?？谇粌?nèi)傷口由患者自行使用漱口液清潔，供區(qū)縫線7 d拆除；下瞼黏膜移植受區(qū)常規(guī)滴眼藥水，以預(yù)防感染，無需外加輔料包扎，縫線7 d拆除。

3 結(jié)果

本組共9例患者。其中1例患者的一側(cè)下瞼移植黏膜，因拆線操作不慎致黏膜部分壞死，后期進(jìn)行了二次修補(bǔ)手術(shù)；其余患者因倒睫引起的刺激癥狀均消失，未發(fā)生黏膜感染、壞死以及傷口過度增生等并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，患者自覺無眼球異物摩擦感，據(jù)患者術(shù)后的外觀評價(jià)結(jié)果，結(jié)膜充血減少，傷口無瘢痕形成，移植黏膜存活良好，下瞼緣睫毛無內(nèi)傾表現(xiàn)，效果均較滿意（圖2）。

4 討論

下瞼內(nèi)翻倒睫從解剖學(xué)上分析[3-4]，下瞼內(nèi)側(cè)的縮?。òú€筋膜囊和下瞼板?。┡c外側(cè)的眼輪匝肌之間存在著一種動態(tài)平衡，其各組織層次間的形態(tài)結(jié)構(gòu)正常時(shí)，下瞼的功能和形態(tài)才可正常表達(dá)；當(dāng)受到不同因素的作用和影響后，會發(fā)生下瞼結(jié)構(gòu)力量的改變，即下瞼內(nèi)側(cè)縮肌力量強(qiáng)于外側(cè)肌力；下瞼組織整體表現(xiàn)為向內(nèi)側(cè)傾斜明顯，下瞼緣內(nèi)翻睫毛倒向眼球，形成下瞼內(nèi)翻倒睫。先天性下瞼內(nèi)翻大多因?yàn)橄虏€眼輪匝肌異常發(fā)育或瞼板發(fā)育不全等所引起；后天性下瞼內(nèi)翻可以隨著年齡、外傷、醫(yī)源性手術(shù)和眼部疾病等多因素引起而形成。

下瞼內(nèi)翻最主要的表現(xiàn)形式即為倒睫[1,5-6]。前來就診的患者中，多數(shù)有下瞼內(nèi)翻倒睫而引起結(jié)膜炎、角膜炎、眼內(nèi)異物感、頻繁流淚以及視力減退等癥狀。其治療目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，眼科治療則以緩解癥狀為主；整形外科則通過多種術(shù)式來緩解下瞼內(nèi)、外肌力的不平衡，如鼻中隔軟骨和黏膜的聯(lián)合移植、加強(qiáng)下瞼眼輪匝肌等外側(cè)肌力以及射頻等輔助手段。但治療方法各有利弊[5,7]。因此，我們結(jié)合整形外科的治療原則，選擇口腔黏膜移植聯(lián)合外眥局部“Z”形皮瓣治療下瞼內(nèi)翻倒睫，使下瞼內(nèi)側(cè)組織矢狀面的緊張力得到了松解，內(nèi)外側(cè)肌力恢復(fù)了平衡狀態(tài)。由于手術(shù)切口位于下瞼緣的灰線處，使灰線處冠狀面內(nèi)、外眥兩點(diǎn)間距離縮短，所以，我們在其冠狀面切口的外眥處增加了局部組織的“Z”形易位皮瓣，使灰線處兩側(cè)切緣的邊長增加，緩解了下瞼緣的冠狀面張力，使其達(dá)到下瞼緣的自然形態(tài)?？谇火つづc下瞼結(jié)膜在組織結(jié)構(gòu)上具有一定的相似之處，其組織來源豐富，取材的部位不影響外觀形態(tài)，且供區(qū)的傷口恢復(fù)快，無功能影響等。此外，口腔黏膜移植于受區(qū)存活后，仍然可保持黏膜的分泌特性，與受區(qū)的結(jié)膜具有一定的同源性。另外，黏膜組織因其構(gòu)成的腺細(xì)胞具有較強(qiáng)的抗感染能力，使移植后的黏膜組織不易發(fā)生感染，而且黏膜組織的再生能力較強(qiáng)，可在短時(shí)間內(nèi)完成傷口的一期愈合，恢復(fù)下瞼緣組織結(jié)構(gòu)的重建。我們認(rèn)為，口腔黏膜移植聯(lián)合外眥“Z”形易位皮瓣手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴恢復(fù)了下瞼緣內(nèi)外側(cè)力的動態(tài)平衡；⑵最大限度地恢復(fù)了下瞼緣的自然形態(tài)，結(jié)構(gòu)上無較大損傷；⑶減弱了矢狀面張力強(qiáng)度；⑷供區(qū)的取材對患者未造成繼發(fā)性的再次損傷；⑸手術(shù)的切口較隱蔽，創(chuàng)傷面積不大，且均在未顯露的部位，外觀無明顯瘢痕；⑹口腔黏膜與受區(qū)組織有一定的相似性，不存在異型性。缺點(diǎn)：接受該術(shù)式患者的總體數(shù)量尚不足，本組雖未遇到較明顯的并發(fā)癥，但尚需總結(jié)更多患者的隨訪資料信息；移植的口腔黏膜在縫合固定時(shí)要求具有較高的顯微縫合技術(shù)，因此，后續(xù)需要進(jìn)一步完善手術(shù)方法。

圖1 下瞼倒睫手術(shù)示意 a.口腔黏膜切口設(shè)計(jì) b.術(shù)中切開游離 c.移植口腔黏膜后 d.術(shù)前下瞼 e.下瞼切口位置及外眥“Z”形瓣 f.移植術(shù)后即刻

圖2 6歲男性，雙側(cè)下瞼倒睫 a.術(shù)前 b.左眼術(shù)中設(shè)計(jì) c.右眼下瞼口腔黏膜移植術(shù)中即刻 d.右眼下瞼口腔黏膜移植術(shù)后即刻 e.左眼下瞼口腔黏膜移植術(shù)后即刻 f.術(shù)后1年

綜上所述，對于下瞼內(nèi)翻倒睫的患者，應(yīng)盡量通過一次性手術(shù)為其解決疾患，避免出現(xiàn)多次重復(fù)損傷，為患者在心理上減輕壓力，身體上減輕痛苦。但無論哪種手術(shù)方式，均需要術(shù)者掌握良好的手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)自身的醫(yī)療條件，使患者在損傷最小的情況下得到最簡單、最有效的治療。

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2016-10-09）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.011

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.011

包頭市第四醫(yī)院 整形外科，內(nèi)蒙古 包頭 014030

本文引用格式：董曉宏,馬曉冬,王長林.口腔黏膜移植聯(lián)合易位皮瓣治療下瞼內(nèi)翻倒睫[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2)：102-103.