滑膜切除對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析

趙傳喜++盧巖巖++陳能++許光明++邱博凡

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價滑膜切除對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響。方法：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、web of science等數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否同時行滑膜切除的臨床隨機(jī)對照研究，檢索時間為建庫至2016年12月12日。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入6篇文獻(xiàn)，1016例患者，518例予以滑膜切除，498例不予切除。Meta分析結(jié)果顯示，與不切除組相比，滑膜切除組顯著增加了手術(shù)時間（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，P < 0.05）、隱性失血量（WMD = 0.19，95%CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01）、引流量（WMD = 0.19，95%CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）；2組間術(shù)后VAS評分（WMD = -1.23，95%CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06）、KSS評分（臨床評分WMD = -0.48，95%CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27）、功能評分（WMD = 0.14，95%CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60）、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63）、輸血率（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99）、術(shù)后浮髕試驗陽性率（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：基于有限的臨床研究文獻(xiàn)，本系統(tǒng)評價初步認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中滑膜切除與不切除相比，無明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；滑膜切除；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；療效；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the effect of synovectomy on the treatment of knee osteoarthritis with primary total knee arthroplasty.Methods：Databases such as CNKI，Wan Fang，VIP，CBMdisc，PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science were retrieved for randomized control trials on whether total knee arthroplasty and synovectomy could be made at the same time（for the establishment of datebases to December 12th，2016）.Software RevMan 5.3 was used for Meta-analysis.Results：A total of 6 papers were collected，including 1016 patients，among which 518 cases had undergone synovectomy and 498 cases had not.Meta-analysis showed that synovectomy obviously increased operation time（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，

P < 0.05），implicit blood loss（WMD = 0.19，95% CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01），and volume of drainage（WMD = 0.19，95% CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）.The differences of the following parameters before and after treatment had no statistical significance：VAS scores（WMD = -1.23，95% CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06），KSS scores（clinical scores WMD = -0.48，95% CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27，function scores WMD = 0.14，95% CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60），postoperative ROM of joint（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63），blood transfusion rate（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99），and positive rate of floating patella test after operation（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64）.Conclusion：Based on limited clinical literatures，this systematic review has initially concluded that there is no significant advantage of synovectomy in total knee arthroplasty compared with that without synovectomy.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；synovectomy；total knee arthroplasty；efficacy；Meta-analysis

隨著我國步入老齡化社會，越來越多的人飽受膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的困擾，據(jù)統(tǒng)計，我國65歲以上老年人罹患KOA的比例高達(dá)85%[1]。在本病的終末期，全膝關(guān)節(jié)置換往往成為最終的治療手段。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)自應(yīng)用于治療本病以來，已經(jīng)取得了巨大的成果[2]。但對于部分患者，術(shù)后仍遺留部分疼痛，大大影響了手術(shù)的療效[3]。出現(xiàn)術(shù)后遺留疼痛的原因很多，比如術(shù)中假體的安放位置不當(dāng)、髕骨軌跡不良、術(shù)后感染、滑膜的炎癥反應(yīng)等[4-7]。部分學(xué)者認(rèn)為，滑膜炎癥是造成膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，并認(rèn)為滑膜的炎性改變可能是KOA的超早期表現(xiàn)[8]。因此，李治國等[9]主張術(shù)中常規(guī)切除滑膜，Tanavalee等[10]

則持相反觀點。目前，關(guān)于該問題的爭議較大，國內(nèi)尚未有相關(guān)的系統(tǒng)評價，本文試做Meta分析，系統(tǒng)比較滑膜切除與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA臨床療效的影響，為臨床治療提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、web of science等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2016年12月12日。手工檢索已查閱到文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為“滑膜切除”“滑膜切除術(shù)”“全膝關(guān)節(jié)置換”；英文檢索詞為“synovectomy”“total knee arthroplasty”

“total knee replacement”“total knee prosthesis”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）；②因KOA對患者行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的文獻(xiàn)；③試驗組術(shù)中滑膜予以切除，對照組滑膜不予切除；④結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中隱性失血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后VAS評分、術(shù)后KSS評分、術(shù)后12個月浮髕試驗陽性率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不能獲取全文的文獻(xiàn)；③重要資料缺失或數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者分別獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)提取，并進(jìn)行核對。若意見不一致時，由2人商討后決定或請第三人進(jìn)行判定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane handbook 5.1.0[11]

中偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。運用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）對手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中隱性失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后VAS評分、術(shù)后KSS評分進(jìn)行統(tǒng)計分析。運用相對危險度（RR）及其95%CI

對輸血率、術(shù)后12個月浮髕試驗陽性率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。異質(zhì)性檢驗采用I 2統(tǒng)計量進(jìn)行分析，當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時（P < 0.1，I 2 > 50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索相關(guān)文獻(xiàn)共559篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得320篇；閱讀標(biāo)題和摘要后剩余16篇，其中3篇為英文，13篇中文，排除文獻(xiàn)主要為診斷（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)炎等）、干預(yù)措施（如關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)）不符與非RCT文獻(xiàn)；閱讀全文后剩余6篇文獻(xiàn)，排除文獻(xiàn)包括非RCT、觀測指標(biāo)不符或數(shù)據(jù)無法提取、中英文重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，最終共納入6篇[9，12-16]，全部為中文文獻(xiàn)。流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 共納入6篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，共1016例患者。試驗組干預(yù)措施為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中同時予以滑膜切除，對照組干預(yù)措施為單純的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中隱性失血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后VAS評分、術(shù)后KSS評分、術(shù)后12個月浮髕試驗陽性率。所納入文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)[16]描述了具體隨機(jī)方法（隨機(jī)數(shù)字表法），其余研究只提及隨機(jī)二字，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏。2篇文獻(xiàn)[12，16]描述了盲法的實施為雙盲，其余文獻(xiàn)均未對盲法進(jìn)行描述。所有研究均報告了預(yù)先設(shè)定的觀測指標(biāo)，4篇文獻(xiàn)[12-13，15-16]對失訪情況進(jìn)行了描述。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估見圖2，基本特征見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間比較 2篇文獻(xiàn)[9，14]報告了手術(shù)時間，2組間具有同質(zhì)性（P = 0.97，I2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，P < 0.05）。滑膜切除組增加了手術(shù)時間。見圖3。

2.3.2 隱性失血量比較 4篇文獻(xiàn)[9，13，14，16]報告了隱性失血量，2組間存在同質(zhì)性（P = 0.98，I 2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 0.19，95%CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01）。滑膜切除增加了隱性失血量。見圖4。

2.3.3 引流量比較 4篇文獻(xiàn)[9，13，15-16]報告了引流量，2組間存在異質(zhì)性（P < 0.1，I 2 = 89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 0.19，95%CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）?；で谐黾恿艘髁?。見圖5。

2.3.4 VAS評分比較 4篇文獻(xiàn)[9，13，15-16]報告了術(shù)后24 h VAS評分，4篇文獻(xiàn)[13-16]報告了術(shù)后72 h VAS評分，3篇文獻(xiàn)[9，13，16]報告了術(shù)后4周VAS評分，進(jìn)行亞組合并綜合分析后認(rèn)為，2組間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I 2 = 100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD =-1.23，95%CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06）?；で谐荒苊黠@降低術(shù)后VAS評分。見圖6。

2.3.5 KSS評分比較 3篇文獻(xiàn)[13，15-16]報告了術(shù)后4周、12個月KSS評分，進(jìn)行亞組合并綜合分析后認(rèn)為，KSS臨床評分，2組間存在異質(zhì)性（P = 0.02，I 2 = 63%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = -0.48，95%CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27）；KSS功能評分，2組間存在同質(zhì)性（P = 0.23，I 2 = 28%），采用固定效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 0.14，95%CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60）?；で谐荒苊黠@改善KSS評分。見圖7、圖8。

2.3.6 術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 2篇文獻(xiàn)[14-15]報告了術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，2組間存在異質(zhì)性（P = 0.07，I 2 = 69%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63）。滑膜切除不能明顯改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度。

2.3.7 輸血率比較 3篇文獻(xiàn)[12-13，16]報告了輸血率，2組間具有同質(zhì)性（P = 0.96，I 2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99）。滑膜切除組不能明顯減少輸血率。

2.3.8 術(shù)后浮髕試驗陽性率比較 3篇文獻(xiàn)[13，15-16]報告了術(shù)后浮髕試驗陽性率，2組間具有同質(zhì)性（P = 0.95，I 2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64）。滑膜切除不能明顯減少術(shù)后浮髕試驗陽性率。

逐個排除納入的文獻(xiàn)研究，進(jìn)行敏感性分析，VAS的評分結(jié)果發(fā)生改變，提示關(guān)于VAS評分的結(jié)果不穩(wěn)定，需慎重解讀該結(jié)果。余分析結(jié)果未發(fā)生改變，提示結(jié)果穩(wěn)定。

3 討 論

KOA是一種中老年人常見的臨床疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[17]。目前認(rèn)為，它是以關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨等合成與分解代謝失衡，關(guān)節(jié)軟骨破壞為特征的全關(guān)節(jié)疾病[18]。其發(fā)病因素可能為遺傳、年齡、性別、重體力勞動、損傷等[19]。KOA最主要的臨床表現(xiàn)是疼痛[20]，這也是困擾大多數(shù)患者的主要問題。Felson等[21]認(rèn)為，滑膜炎也是KOA的重要致病因素?；ぜ?xì)胞具有分泌滑液、潤滑關(guān)節(jié)的作用，同時，研究表明，在KOA患者的關(guān)節(jié)液中，白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子等細(xì)胞因子、炎性因子高表達(dá)是造成膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因[22]。事實上，在實際臨床工作中，對于在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否同時切除滑膜仍存在較大爭議。Kuzmanova等[23]通過關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除治療KOA，取得了不錯的療效。Kilicarslan等[24]認(rèn)為，滑膜細(xì)胞可以分泌滑液，潤滑關(guān)節(jié)，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好的幫助，同時，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除滑膜，不僅增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯影響，因此，建議術(shù)中保留滑膜。也有部分觀點認(rèn)為，滑膜是分泌炎性因子的重要組織，長期分泌炎性因子勢必成為術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，術(shù)中應(yīng)予以切除。

針對上述問題，本研究進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)比較滑膜切除與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA臨床療效的影響，為臨床治療提供循證學(xué)依據(jù)。本研究通過檢索主要的中英文數(shù)據(jù)庫，納入符合相關(guān)條件的臨床RCT，系統(tǒng)評價了術(shù)中是否切除滑膜對全膝關(guān)節(jié)置換治療KOA的臨床效果。其中，術(shù)后VAS評分是評價術(shù)后疼痛的重要指標(biāo)，通過對術(shù)后24 h、72 h、4周進(jìn)行Meta分析顯示，滑膜切除并不能明顯改善VAS評分，術(shù)后疼痛可能是多種原因引起的，術(shù)后關(guān)節(jié)液中炎性因子水平的降低[25]也可能是該結(jié)果的重要原因。KSS臨床和功能評分結(jié)果提示，試驗組并沒有顯著改善術(shù)后早期（4周）、中期（12個月）的功能情況，這與Tanavalee等[10]

報道的結(jié)果一致。術(shù)中隱形失血量和引流量多于對照組，可能會延遲術(shù)后早期活動的時間。術(shù)后72 h的關(guān)節(jié)活動度分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。另外一些結(jié)果提示，2組間輸血率、浮髕試驗陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但試驗組手術(shù)時間卻顯著多于對照組。這些結(jié)果提示，滑膜切除在術(shù)后各項臨床指標(biāo)比較上并不優(yōu)于滑膜保留。

綜合上述結(jié)果，本系統(tǒng)評價不建議在全膝關(guān)節(jié)置換的同時行滑膜切除術(shù)。但本研究限于目前相關(guān)的RCT較少，納入文獻(xiàn)不足的因素，需要后期更多的臨床研究來予以驗證。

4 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-02-28；修回日期：2017-04-17