丁超+王琛

[摘要]痔是臨床上的常見病和多發(fā)病，關(guān)于痔病的治療，現(xiàn)代概念認(rèn)為80%以上的痔瘡以保守治療為主，僅少數(shù)在保守治療無效或Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔病理解剖和生理功能不可逆時才考慮手術(shù)治療，而手術(shù)的目的首要的是消除病灶、解除癥狀的同時盡最大可能保留正常組織。筆者通過檢索和復(fù)習(xí)近年來國內(nèi)外的相關(guān)文獻，就混合痔手術(shù)治療的最新認(rèn)識及主要治療手段研究進展綜述如下，以期對臨床混合痔的手術(shù)治療提供一定的借鑒和參考意義。

[關(guān)鍵詞]混合痔；手術(shù)治療；研究進展；能量設(shè)備

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0012-03

Study process of surgical treatment of mixed hemorrhoids

DING Chao WANG Chen

Department of Anorectum，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 230032，China

[Abstract]Hemorrhoid is a common and prevalent disease in clinic.As for the treatment of Hemorrhoids，more than 80% of hemorrhoids just need conservative treatment in the modern idea.Only a few cases invalid by the conservative treatment，or Ⅲ，Ⅳ degree of hemorrhoids which having irreversible pathological anatomy and physiological function，then surgical operation is considered to use.The primary aim of the operation is eliminating lesions，relieving symptoms and reserving normal mucosa as much as possible.By searching and review the related literature at home and abroad in recent years，this article reviews some progresses in the surgical treatment of hemorrhoids in order to provide some reference and reference significance.

[Key words]Mixed hemorrhoids；Surgical treatment；Study process；Energy device

隨著對混合痔發(fā)病機制的不斷認(rèn)識，手術(shù)治療的目的已從過去力爭將所有痔組織徹底切除，轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能保留肛墊組織的完整性的同時糾正肛墊的肥大和移位。手術(shù)的適應(yīng)證包括非手術(shù)治療和侵入性治療方法（硬化及注射、紅外線凝固、橡膠圈套扎、冷凍治療等）失敗者、Ⅲ～Ⅳ度患者、有較大外痔及具有共存病手術(shù)指征的患者，如肛裂或肛瘺。臨床中面臨不同的病例，如何選擇一種具有個體化的手術(shù)方法，在提高療效的同時，最大限度地減輕患者術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，同時兼顧社會經(jīng)濟學(xué)效益是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的課題[1]。本文重點對近年來臨床上和文獻報道的混合痔手術(shù)治療的研究進展作綜述如下。

1傳統(tǒng)及其改良術(shù)式

1.1外剝內(nèi)扎術(shù)

即Millian-Morgan術(shù)，是現(xiàn)臨床最常用的結(jié)扎切除術(shù)之一，被稱作痔手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。此術(shù)式操作簡單，對較孤立的混合痔采取此法療效確切；為了避免術(shù)后肛門狹窄，痔與痔間通常保留一定的黏膜橋。不足之處是此法有術(shù)后出血、疼痛、愈合時間較長等并發(fā)癥，水腫的風(fēng)險較大。

1.2 改良外剝內(nèi)扎術(shù)

1.2.1 分段齒形結(jié)扎術(shù) 1982年丁澤民首創(chuàng)該術(shù)式[3]，此術(shù)式操作要點是外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎均呈齒形連線，由于創(chuàng)面瘢痕攣縮不在同一水平面上，在一定程度上避免了肛門狹窄的發(fā)生，但術(shù)后疼痛、水腫及皮贅形成等并發(fā)癥沒有明顯改善。近年來，有部分學(xué)者針對此術(shù)式的并發(fā)癥再作改良。謝林[4]采用改良分段齒線結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察，術(shù)中切斷部分內(nèi)括約肌及部分外括約肌皮下層和淺層，以降低管內(nèi)壓力，減輕括約肌痙攣，在一定程度上避免了肛緣水腫和術(shù)后疼痛的發(fā)生，他們認(rèn)為擴大肛周切口引流，可以減少術(shù)后皮贅的形成。

1.2.2保留肛管上皮術(shù) 1979年日本學(xué)者高野正博在肛墊學(xué)說的指引下，設(shè)計了保留肛墊、肛門上皮半縫合式的痔切除術(shù)[5]，該術(shù)式強調(diào)：在肛管上皮橋下切除痔組織，肛管部分窄切，外痔及內(nèi)痔部分適當(dāng)切寬，術(shù)后切口略呈啞鈴狀，將脫垂的上皮和肛墊復(fù)位固定在正常位置，肛周外口開放引流。此術(shù)式較多地保留了肛墊組織和肛周黏膜皮瓣，避免切口縫合后肛門狹窄的發(fā)生。術(shù)后傷口愈合較快，排便疼痛減輕，外部傷口開放，可防止肛緣水腫和皮贅的形成。此外對于急性嵌頓混合痔，高野術(shù)式同樣能夠取得滿意的治愈率。有學(xué)者將此術(shù)式聯(lián)合PPH術(shù)[6]，在對于合并外痔較嚴(yán)重的混合痔中避免了PPH術(shù)的局限性，保護了肛管上皮精細(xì)控便功能。

1.2.3保留齒線術(shù) 近年來國內(nèi)學(xué)者在對傳統(tǒng)術(shù)式的不斷改良中，越來越重視齒線區(qū)對患者術(shù)后排便生理的重要意義。齒線區(qū)的組織過多受到損傷對肛門的精細(xì)排便功能會產(chǎn)生一定的影響。分別處理齒線上下的內(nèi)外痔，保護齒線區(qū)肛門組織是目前國內(nèi)主要的保留齒線術(shù)式，如金定國等[7]首先提出在齒線上0.5 cm結(jié)扎痔核，齒線下0.5 cm處處理外痔的外剝內(nèi)扎保留齒線術(shù)式，此法在一定程度上避免了大便淤滯和失禁的發(fā)生。柳青[8]使用保留齒線式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔患者234例，治愈率為96.2%，保留齒線的混合痔術(shù)式較好地保護了齒線區(qū)組織，手術(shù)切口較小，在保護肛門功能的同時也符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。

1.3 閉合式痔切除術(shù)

1.3.1半開放式痔切除縫合術(shù) 該手術(shù)于痔底部作梭形切口，潛行剝離至齒線附近，再用中彎鉗鉗夾齒線上方痔核，再沿中彎鉗上方切除痔塊，2-0可吸收線繞鉗連續(xù)縫合內(nèi)痔切口，邊退鉗邊緊線，于齒線處打結(jié)，外痔切口開放引流，其優(yōu)點是患者術(shù)后沒有內(nèi)痔結(jié)扎后的疼痛，不存在脫落期，傷口愈合較快，縮短了創(chuàng)面愈合時間，術(shù)后滲血少。

1.3.2 Ferguson痔切除術(shù) 即痔切除術(shù)完全縫合術(shù)，此法在美國較為盛，1959年Heaton和Ferguson首次報道，該術(shù)式的操作要點外痔切除至齒線，中彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔基底，縫扎蒂部，切除痔塊，連續(xù)或間斷縫合縱形切口。對創(chuàng)口的一期縫合可減少術(shù)后出血及術(shù)后創(chuàng)面瘢痕攣縮所致的肛門狹窄的發(fā)生。沒有使感覺神經(jīng)暴露在外，大大減輕了疼痛，又能使創(chuàng)面在較短時間內(nèi)愈合，縮短了住院時間。Aytac等[9]在對217例混合痔患者的治療中，基礎(chǔ)性對比評估Ferguson痔切除術(shù)與吻合器痔切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期療效，5年內(nèi)回訪，F(xiàn)erguson術(shù)患者的克利夫蘭全球生活質(zhì)量調(diào)查（CGQL）結(jié)果明顯優(yōu)于吻合器組。10年回訪結(jié)果顯示，兩組患者肛門功能以及生活質(zhì)量問卷調(diào)查（QOL）的結(jié)果沒有明顯差異。Milone等[10]認(rèn)為，與其他技術(shù)如，吻合器環(huán)切術(shù)、Ligasure等相比，目前為止，F(xiàn)erguson痔切除術(shù)依然是痔術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.吻合器痔切除術(shù)

2.1吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）

1997年P(guān)escatori首先報道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)治療直腸黏膜脫垂，1998年意大利學(xué)者Longo將此技術(shù)應(yīng)用于治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂內(nèi)痔。它的優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，對于環(huán)形內(nèi)痔脫垂的效果較好，術(shù)后肛門外觀平整；有部分文獻報道，該術(shù)式近期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)，但遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)率PPH術(shù)明顯高于Milligan-Morgan術(shù)[11]。PPH術(shù)后肛門狹窄，Khubchandani等[12]的一項術(shù)后問卷調(diào)查顯示，PPH患者術(shù)后最大的困擾是吻合口出血以及不明原因的肛周會陰部疼痛。此種手術(shù)近期療效比較肯定，遠(yuǎn)期療效亦有待觀察論證。

2.2 選擇式微創(chuàng)痔吻合器（TST）

TST術(shù)（tissue-selecting therapy stapler）是在繼承PPH術(shù)“懸吊”“斷流”“減積”的理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，采用特制的肛門鏡形成開環(huán)式窗口，只暴露有痔區(qū)的痔上黏膜，簡化了荷包縫合的過程。此法在糾正病變區(qū)病理結(jié)構(gòu)的同時，盡可能地保留正常的黏膜組織及黏膜橋，從而最大限度地避免了PPH術(shù)存在的切除過多易導(dǎo)致直腸陰道瘺、肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，以及切除過少無法完全消除痔病癥的矛盾。在對195例患者利用TST術(shù)與M-M術(shù)的回顧性對比研究發(fā)現(xiàn)兩者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率沒有明顯差異，但是TST術(shù)在術(shù)后疼痛、肛門狹窄方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)M-M術(shù)，大大減少了術(shù)后排便緊迫感、直腸陰道瘺的發(fā)生[13]。

3 能量設(shè)備輔助下的混合痔切除術(shù)

3.1高頻電刀痔切除術(shù)

高頻電刀是一種利用高頻電流對局部生物組織的集中熱效應(yīng)，使組織和組織成分汽化或爆裂從而達到凝固或切割等醫(yī)療手術(shù)目的。它能有效減少術(shù)中出血，手術(shù)視野好。Carvalho等[14]認(rèn)為其在工作時產(chǎn)生較大的側(cè)方熱，尤其以單極系統(tǒng)為甚。趙亮等[15]認(rèn)為使用高頻電刀切除痔組織時動作應(yīng)做到輕柔而迅速，避免電凝刀頭長時間接觸組織而造成橫向熱損傷加重，其輸出強度應(yīng)控制在組織順利止血的最小功率，每次激勵的時間也應(yīng)≤10 s，以免加重肛管上皮的變性、壞死、術(shù)后瘢痕形成。

3.2超聲刀痔切除術(shù)

作為另外一種混合痔的替代術(shù)式，超聲刀的工作原理是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進行機械震蕩，使組織內(nèi)的細(xì)胞由于水分子汽化蛋白質(zhì)氫鍵斷裂而崩解，達到切割組織和凝固閉合血管止血的目的。Ivanovo等[16]認(rèn)為超聲刀工作時溫度<80 ℃，與高頻電刀相比產(chǎn)生的熱量少，對組織的熱損也減少許多。Bulus等[17]對2009～2011年的151例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作了超聲刀與電刀輔助下的Ferguson痔切除術(shù)的對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲痔切除術(shù)更安全有效，術(shù)中出血少、術(shù)野好，操作時間短，術(shù)后并發(fā)癥少。張濤等[18]利用超聲刀與PPH治療Ⅳ期環(huán)狀混合痔的對比研究中，超聲刀組在住院時間、術(shù)后疼痛術(shù)后（24 h口服鎮(zhèn)痛藥物用量）、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及費用方面具有明顯優(yōu)勢。

3.3 LigaSure痔切除術(shù)

近年來隨著電能量設(shè)備的不斷改進，一種最早運用于腹部外科手術(shù)的技術(shù)Ligasure血管閉合系統(tǒng)被引入痔手術(shù)中，它可以安全和永久閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管韌帶和組織，它的傳熱部位非常集中而局限（1 mm），Sayfan等[19-20]最先報道。其操作時必須遵循痔切除手術(shù)的基本原則，避免切除過多痔組織，同時注意保留皮瓣避免肛門狹窄；避免切割部位過深，損傷內(nèi)括約??；對于較大的痔核務(wù)必做到分段切除；Selvaggio等[21]認(rèn)為它操作簡單快捷、安全有效、與傳統(tǒng)手術(shù)相比術(shù)后疼痛輕，住院時間短，愈合時間快，可以較快投入日常工作生活。此法近期療效確切，但仍需長期的、大范圍的病例隨訪來提供支持。

4展望

近年來，眾多學(xué)者不斷深入對痔發(fā)生病因機制及肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)的研究，伴隨現(xiàn)代生物科技的進步與手術(shù)器械的創(chuàng)新，混合痔的手術(shù)治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減少術(shù)后并發(fā)癥，又能最大限度地保護肛門功能，減少對肛管解剖結(jié)構(gòu)的損傷，是其總的目標(biāo)和趨勢。近年來微創(chuàng)外科以及快速康復(fù)外科越來越受到關(guān)注，追求術(shù)后肛門外形的美觀，縮短住院天數(shù)，亦是當(dāng)代廣大肛腸工作者不懈努力和探索的方向。

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（收稿日期：2017-04-17 本文編輯：許俊琴）