曾建峰++黃志思+劉江梅+胡兆云+唐超

[摘要]目的 觀察氟比洛芬脂聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯在老年患者下肢骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1～12月在我院擇期行下肢骨科手術(shù)的老年患者60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成A、B、C組，每組20例。A組采用氟比洛芬脂+側(cè)隱窩阻滯作為聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛；B組采用側(cè)隱窩阻滯并術(shù)后連續(xù)側(cè)隱窩鎮(zhèn)痛；C組采用單純連續(xù)硬膜外阻滯。觀察三組側(cè)隱窩阻滯和硬膜外阻滯穿刺成功率和穿刺時間，術(shù)后VAS疼痛評分及住院天數(shù)和住院費用等。結(jié)果 A組術(shù)后1、4、16、24、48 h的VAS評分均明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組各時間VAS評分低于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組穿刺成功率為95.0%，明顯高于B、C組的85.0%、80.0%，穿刺時間也較B、C組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組住院時間、住院費用均較B組和C組明顯縮短和減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床中針對老年患者下肢骨科手術(shù)中采用氟比洛芬脂聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯超前鎮(zhèn)痛，操作簡便，安全有效，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，具有推廣意義。

[關(guān)鍵詞]氟比洛芬脂；側(cè)隱窩阻滯；下肢骨科手術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0100-03

Application of Flurbiprofen Axetil combined with lateral recess block in preemptive analgesia in elderly patients undergoing the orthopedics operation of lower limb

ZENG Jian-feng1 HUANG Zhi-si2 LIU Jiang-mei3 HU Zhao-yun1 TANG Chao3

1.Department of Anesthesia，Chinese Medicine Hospital of Huiyang District in Huizhou City of Guangdong Province，Huizhou 516211，China；2.Operating Room，Chinese Medicine Hospital of Huiyang District in Huizhou City of Guangdong Province，Huizhou 516211，China；3.Department of Orthopedics and Traumatology，Chinese Medicine Hospital of Huiyang District in Huizhou City of Guangdong Province，Huizhou 516211，China

[Abstract]Objective To observe the application effect of Flurbiprofen Axetil combined with lateral recess block in preemptive analgesia in elderly patients undergoing the orthopedics operation of lower limb.Methods 60 elderly patients scheduled for lower extremity orthopedic surgery from Janurary to December 2016 in our hospital were selected and they were divided into group A，B and C by random number table，and there were 20 cases in each group.Group A was given Flurbiprofen Axetil combined with lateral recess block for preemptive analgesia.Group B was given lateral recessive obstruction and postoperative continuous lateral recess analgesia.Group C was given simple continuous epidural block.The success rate of puncture for lateral recessive obstruction and continuous epidural block，and puncture time，postoperative VAS pain score，hospital stay and hospitalization cost and so on were observed.Results The VAS score of group A were significantly lower than those of group B and group C at 1，4，16，24，48 h after operation （P<0.05）.The VAS score of group B was lower than that of group C，but the difference was not statistically （P>0.05）.The success rate of group A was 95.0%，which was significantly higher than that of group B and group C （85.0% and 80.0%），and the time of puncture was shorter than that of group B and C，the difference was statistically significant （P<0.05）.The time of hospitalization and hospitalization in group A were significantly shorter than those in group B and group C，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The clinical application of Flurbiprofen Axetil combined with lateral recessive obstruction in elderly patients with orthopedic surgery is simple，safe and effective.The success rate of puncture is high and the complication is less.

[Key words]Flurbiprofen Axetil；Lateral recess obstruction；Orthopedics operation of lower limb；Preemptive analgesia

隨著我國人均壽命的顯著增長，老年骨科患者也在增加，其中下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后手術(shù)部位疼痛劇烈，活動時尤為嚴(yán)重，疼痛高峰期主要集中在術(shù)后3 d內(nèi)，不僅影響全身情況的恢復(fù)，嚴(yán)重并發(fā)癥增多，而且患者因疼痛而懼怕功能鍛煉，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后下肢血栓的發(fā)生，影響術(shù)后的康復(fù)[1-2]，因此，充分鎮(zhèn)痛是下肢骨科手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)的核心與關(guān)鍵，只有充分鎮(zhèn)痛，術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練才能得以保證，目前鎮(zhèn)痛主要有靜脈注射或口服阿片類等藥物或者硬膜外置管持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，但是因其各有相關(guān)并發(fā)癥或效果欠佳，飽受爭議[3-4]，因此，尋找合適理想鎮(zhèn)痛方式是麻醉界一直探索的問題。我院開展了針對老年患者下肢骨科手術(shù)中采用氟比洛芬脂聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯超前鎮(zhèn)痛的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月在我院擇期行下肢骨科手術(shù)的老年患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分成A、B、C組，每組20例。其中A組男12例，女8例；年齡55～78歲，平均（63.5±3.2）歲；B組男11例，女9例；年齡54～76歲，平均（62.4±3.1）歲；C組男13例，女7例；年齡54～78歲，平均（63.1±3.0）歲。三組患者在性別、平均年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2；麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無心、肺等重要臟器功能障礙；術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)正常；有一定文化水平和文字理解能力；經(jīng)醫(yī)院理論審核且均與患者家屬溝通并經(jīng)簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病和胃腸道出血或潰瘍病史、局麻藥過敏史者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥者；凝血功能障礙者；術(shù)前24 h使用過非甾體類抗炎藥或者阿司匹林者。

1.3治療方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h、禁飲4～8 h，均于手術(shù)開始前30 min肌注阿托品（江蘇永大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020045，規(guī)格1 ml∶0.5 mg）0.5 mg、苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021167，規(guī)格1ml∶0.1 g）0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、脈搏氧飽和度、血壓、心電圖，開放上臂靜脈，注射加溫液體。

其中A組：氟比洛芬脂聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯作為超前鎮(zhèn)痛，開放靜脈后，術(shù)前30 min氟比洛芬脂（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 ml∶50 mg）50 mg稀釋至20 ml靜脈緩慢（1 min以上）推注，然后患者取側(cè)臥位用硬膜外穿刺針于手術(shù)所對應(yīng)椎間隙后正中旁開0.8～1.4 cm處垂直進(jìn)針入硬膜外腔側(cè)隱窩后置入導(dǎo)管于0.5%羅哌卡因（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060475，規(guī)格10 ml∶90 mg）阻滯，3ml試驗劑量后，每10分鐘追加3～5 ml至麻醉平面滿意。若患者血壓下降明顯，給予血管活性藥物和快速補液糾正。術(shù)后0.15%羅哌卡因混合芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格10 ml∶0.5 mg）連續(xù)側(cè)隱窩鎮(zhèn)痛。B組：側(cè)隱窩阻滯并術(shù)后連續(xù)側(cè)隱窩鎮(zhèn)痛，開放靜脈后，術(shù)前30 min靜脈緩慢推注生理鹽水20 ml，側(cè)隱窩阻滯同A組。術(shù)后0.15%羅哌卡因混合芬太尼連續(xù)側(cè)隱窩鎮(zhèn)痛。C組：單純連續(xù)硬膜外阻滯，常規(guī)硬膜外阻滯操作，穿刺成功后置管于0.5%羅哌卡因阻滯。術(shù)后0.15%羅哌卡因混合芬太尼連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

觀察三組患者術(shù)前0.5 h，術(shù)后1、4、16、24、48 h各個時間點的心率、血壓、呼吸頻率、脈搏氧飽和度生命體征變化；比較側(cè)隱窩阻滯和硬膜外阻滯穿刺成功率和穿刺時間；分別于術(shù)后1、4、16、24、48 h隨訪三組患者并評估患者的疼痛程度；記錄患者住院天數(shù)和住院費用。

其中患者術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），記錄患者靜息和活動（咳嗽、翻身、深呼吸等）的VAS評分，具體操作：使用1條長10 cm的游動標(biāo)尺。一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分和10分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表其疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置進(jìn)行評分。0～3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響休息，尚可忍受；7～10分表示患者有強烈的疼痛，難以忍受。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組術(shù)后VAS評分的比較

A組術(shù)后1、4、16、24、48 h的VAS評分均明顯低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組各時間的VAS評分低于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組穿刺成功率和穿刺時間的比較

A組的穿刺成功率為95.0%，明顯高于B、C組的85.0%、80.0%，穿刺時間也較B、C組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3三組患者住院時間、住院費用的比較

A組住院時間、住院費用均較B組和C組明顯縮短和減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

。

3討論

臨床上超前鎮(zhèn)痛是指對機體即將遭受劇烈刺激并產(chǎn)生顯著疼痛感之前所服用的一類鎮(zhèn)痛藥，主要途徑是阻止神經(jīng)末梢與感覺器的聯(lián)系從而減輕或緩解患者的術(shù)后疼痛[6-7]。目前國內(nèi)下肢骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛和硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛方法或B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，各存在不足和條件限制。筆者分析主要有以下幾個原因：①靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛效果欠佳，用阿片類藥相對較大量可引起頭暈皮膚瘙癢并發(fā)癥增加[8]；②硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛效果確切，但老年患者大多存在韌帶鈣化降低穿刺成功率，并有損傷棘間韌帶出現(xiàn)術(shù)后腰痛的發(fā)生[9]；③B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛全身影響較小，但鎮(zhèn)痛比較局限不全面，且需要較高清B超引導(dǎo)操作較復(fù)雜，技術(shù)要求較高培訓(xùn)周期長，高清B超設(shè)備價格昂貴投入高不容易在基礎(chǔ)醫(yī)院普及[10]。

臨床藥理也已經(jīng)證實了氟比洛芬酯作為非甾體抗炎藥（NSAID）的代表藥物之一，具有顯著的超前鎮(zhèn)痛作用。它的主要機制在于阻止前列腺素的合成，而前列腺素也已被證實會增高術(shù)后的炎癥反應(yīng)率和組織水腫發(fā)生率，因此可以有效減輕對感覺神經(jīng)末梢的刺激[11-12]。超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法，指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過減少傷害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后急、慢性疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的所有措施，一直持續(xù)到外周炎癥組織的傷害性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的水平以下為止[13-14]。

本研究中，A組術(shù)后1、4、16、24、48 h的VAS評分均明顯低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），雖然B組各時間的VAS評分低于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的穿刺成功率為95.0%，明顯高于B、C組的85.0%、80.0%，穿刺時間也較B、C組明顯縮短；此外，A組住院時間、住院費用均較B組和C組明顯縮短和減少，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時賈秀眉等[15]的研究結(jié)果也證實了筆者的推斷。

綜上所述，臨床中針對老年患者下肢骨科手術(shù)中采用氟比洛芬脂聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯超前鎮(zhèn)痛，操作簡便，安全有效，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，具有臨床推廣意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]高凱，王曉飛，馬躍.氟比洛芬脂與塞來昔布在骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（3）：150-151.

[2]武倩，孫國明.在下肢椎管麻醉手術(shù)中使用氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（7）：231-232.

[3]高凱，王曉飛，王苗.氟比洛芬酯用于骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（1）：78-80.

[4]劉玉文.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（3）：203-206.

[5]李永強.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中外醫(yī)療，2013，32（35）：112.

[6]王曉飛，高凱，馬躍.骨科手術(shù)患者應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（6）：709-710.

[7]范海哲，張婧杰.不同劑量地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯在下肢骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：1001-1004.

[8]沈明敬，徐中華，徐忠恒，等.氟比洛芬酯對胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（10）：760-762.

[9]孫搏，林英，張晶璟，等.非甾體抗炎藥在骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（14）：2655-2659.

[10]龍云，王品，陳樸，等.氟比洛芬酯在多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（5）：440-442， 462.

[11]王松平，莢衛(wèi)東，李建生.超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實用肝臟病雜志，2014，17（4）：433-436.

[12]孔繁明，王霖，喬美娜.非甾體類抗炎藥在圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2014，57（2）：211-212.

[13]孟祥柳，胡彬.超前鎮(zhèn)痛對疼痛影響的研究[J].中國臨床研究，2014，27（5）：616-617.

[14]張倩，尤浩軍.“超前鎮(zhèn)痛”研究進(jìn)展及麻醉中應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（4）：241-244.

[15]賈秀眉，蘭麗琴，湯禮貴.氟比洛芬酯對骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（2）：150-152.

（收稿日期：2017-03-07 本文編輯：許俊琴）