孟杰　李海波　李超志

[摘要] 目的 探討腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的效果。 方法 選取2014年6月～2016年6月解放軍第一〇五醫(yī)院收治的80例精索靜脈曲張患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組和顯微鏡組，每組各40例，分別采用腹腔鏡和顯微鏡兩種手術(shù)方式。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，并比較術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及精液質(zhì)量改善狀況。 結(jié)果 兩組術(shù)后的精液質(zhì)量顯著高于術(shù)前，顯微鏡組精液質(zhì)量改善程度優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)中出血量及術(shù)后出院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)都是臨床上治療精索靜脈曲張安全且有效的方式。相比于腹腔鏡手術(shù)，顯微鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且精液質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢(shì)，值得優(yōu)先推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 精索靜脈曲張；腹腔鏡；顯微鏡；精索靜脈結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R697 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two minimally invasive procedures for the treatment of varicocele. Methods From June 2014 to June 2016， 80 patients with varicocele at the 105th Hospital of PLA were randomly divided into laparoscopic group and microscope group according to random number table， witn 40 cases in each group， and treated by microscopic and laparoscopic varicocelectomy respectively. The semen parameters before and after surgery， operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and postoperative complications and recurrence rate were measured respectively. Results Semen quality was significantly increased in both groups after surgery， and the improvement of semen quality was better than that of the laparoscopic group （P < 0.05）. The operation time of the microscope group was significantly longer than that of the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative hospital stay （P > 0.05）. The incidence of postoperative omplications in the microscope group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy are safe and effective ways to treat varicocele. Microscopic varicocelectomy is superior to laparoscopic varicocelectomy for its significantly improved semen quality and lower rates of postoperative complications.

[Key words] Varicocele； Laparoscopy； Microscope； Varicocelectomy

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指男性精索內(nèi)靜脈和蔓狀靜脈異常伸長(zhǎng)、迂曲和擴(kuò)張的病理現(xiàn)象，是青年男性泌尿外科中常見疾病，通常以左側(cè)多見，這主要由其生理解剖因素所決定，發(fā)病率為10%～15%[1]。在診斷明確的VC人群中，不育的發(fā)病率可高達(dá)35%，在導(dǎo)致男性不育癥的病因中居首位[1]，說(shuō)明VC與男性不育之間有著密切的關(guān)系。手術(shù)是目前臨床上安全且有效的治療方式，術(shù)后在精液參數(shù)的改善和受孕率的提高上起著重要的作用[2-3]。為了進(jìn)一步探究不同術(shù)式的療效，本研究選取解放軍第105醫(yī)院就診的的精索靜脈曲張患者分別行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式，探討其臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月在解放軍第一〇五醫(yī)院接受手術(shù)治療索靜脈曲張患者80例，年齡為20～39歲，平均（29.36±4.13）歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組和顯微鏡組，每組各40例。其中，腹腔鏡組患者平均年齡為（28.64±3.83）歲，24例因脹痛不適就診，16例因不育就診；35例左側(cè)精索靜脈曲張，5例雙側(cè)；臨床分級(jí)：23例Ⅱ度，17例Ⅲ度。顯微鏡組患者平均年齡為（30.25±4.45）歲，22例因脹痛不適就診，18例因不育就診；33例左側(cè)精索靜脈曲張，7例雙側(cè)；臨床分級(jí)：28例Ⅱ度，12例Ⅲ度。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)病史詢問(wèn)、體檢、Valsalva試驗(yàn)和陰囊彩超證實(shí)精索靜脈曲張（直徑均大于2 mm），并見精索靜脈叢血液返流，符合原發(fā)性精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且兩組臨床分級(jí)均為Ⅱ度曲張以上；排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.3 倫理學(xué)審批

本次臨床研究由解放軍第一〇五醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)委員會(huì)批準(zhǔn)，并符合《赫爾辛基宣言》及中國(guó)臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)法律法規(guī)；所納入研究隊(duì)列的精索靜脈曲張患者均由本人簽署知情同意書及隨訪同意書，獲取各項(xiàng)同意書的過(guò)程均符合臨床試驗(yàn)研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

1.4 手術(shù)方法

腹腔鏡組：患者采用全身麻醉，頭低足高仰臥體位。于臍下弧形切開皮膚約1 cm，穿入氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg，成功建立氣腹后拔出氣腹針，置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于左、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入5 mm 和10 mm Trocar。分辨出腹股溝內(nèi)環(huán)、精索血管及輸精管，在患側(cè)內(nèi)環(huán)處找到精索血管并充分游離，將曲張的精索靜脈用鉗夾遠(yuǎn)近端分別夾閉并離斷。術(shù)中盡量避免損傷睪丸動(dòng)脈和淋巴管，明確無(wú)穿刺傷及出血后縫合切口。

顯微鏡組： 患者采用硬膜外麻醉，平臥體位。于患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方作2 cm左右切口，逐層切口皮膚至精索外筋膜，分離精索并用橡皮帶將精索提起。10倍手術(shù)顯微鏡下切開提睪肌，分離輸精管、精索血管及淋巴管，結(jié)扎精索靜脈。若輸精管靜脈直徑超過(guò)2 mm，應(yīng)給予結(jié)扎。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)前及術(shù)后半年的精液質(zhì)量狀況，采集患者的精液進(jìn)行分析，包括精子密度、精子存活率、A+B級(jí)精子活力（正常標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)精子>25%，A+B>50%）三項(xiàng)指標(biāo)。

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間。

采用門診復(fù)查及電話隨訪的方式對(duì)比觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生（陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮）以及復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前及術(shù)后半年精液質(zhì)量狀況比較

經(jīng)腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)治療后，各組患者術(shù)后半年精液質(zhì)量狀況（精子密度、精子存活率及A+B級(jí)精子活力）較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，顯微鏡組患者術(shù)后半年精液質(zhì)量狀況（精子密度、精子存活率及A+B級(jí)精子活力）均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間比較

顯微鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組（P < 0.05），兩組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

顯微鏡患者在術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

VC所致男性不育的機(jī)制可能通過(guò)睪丸微循環(huán)、血管活性物質(zhì)、氧化應(yīng)激、一氧化氮、缺氧、免疫及凋亡等多種途徑多因素的共同作用[4]，但其結(jié)果均導(dǎo)致睪丸的靜脈回流受阻，出現(xiàn)病理性擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲的現(xiàn)象，從而影響生精功能，降低精液質(zhì)量，導(dǎo)致不育的發(fā)生[5-6]。Celik等[7]在大鼠精索靜脈曲張模型中發(fā)現(xiàn)，VC可增加生精細(xì)胞凋亡，從而引起睪丸生精功能受損致男性不育。目前，手術(shù)治療仍是大多數(shù)患者，尤其是中、重度VC患者的首選治療。Luo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后較術(shù)前相比，曲張的血管以及睪丸的血供得到改善，減輕了睪丸功能的損傷，可明顯改善精液質(zhì)量和提高配偶的妊娠率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組手術(shù)后均能顯著改善精子密度、精子存活率及A+B級(jí)精子活力，這與先前相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[9]，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均能減少VC對(duì)生精功能的損害，在從而進(jìn)一步提高睪丸生育功能和配偶的受孕率。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)已成為臨床上治療VC比較常見的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和效果好等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，兩組手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間上比顯微鏡組明顯縮短（P < 0.05），可能是由于腹腔鏡手術(shù)從高位直接分離并且結(jié)扎精索血管，精索分支較少的緣故[10]；而顯微鏡手術(shù)由于是低位切口，精索靜脈交通支較多，且術(shù)中需分辨和保護(hù)動(dòng)脈和淋巴管，費(fèi)時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)[11-12]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)雖然效果較好，但其需進(jìn)入腹腔操作，放大倍數(shù)有限，由于較高的CO2氣腹壓影響，可使睪丸動(dòng)脈發(fā)生痙攣，難以分辨與靜脈伴行的淋巴管，術(shù)中損傷、誤扎睪丸動(dòng)脈及淋巴管的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，易增加術(shù)后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、附睪炎和睪丸萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及影響精液質(zhì)量的改善效果[13]。而顯微鏡精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可通過(guò)高倍鏡使手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中能清楚識(shí)別所有精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈以及輸精管靜脈，最大程度保留所有的淋巴管，防止睪丸動(dòng)脈誤扎，從而能更好地恢復(fù)睪丸血供，促進(jìn)術(shù)后睪丸生精功能的恢復(fù)[14-15]。在睪丸動(dòng)脈保留與否的問(wèn)題上，有學(xué)者認(rèn)為即使術(shù)中結(jié)扎了睪丸動(dòng)脈，術(shù)后也不會(huì)引起睪丸萎縮[16]。但另一些學(xué)者持反對(duì)意見，作為睪丸的主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，術(shù)中睪丸動(dòng)脈的結(jié)扎可能會(huì)引起睪丸萎縮，且生精功能受到了進(jìn)一步的損害[17-18]。VC術(shù)后比較容易復(fù)發(fā)，可能由于精索靜脈的一部分分支結(jié)扎不夠完全。吳磊等[12]報(bào)道腹腔鏡組和顯微鏡組都有不同程度的復(fù)發(fā)，但是腹腔鏡組明顯要高于顯微鏡組。在本研究中，患者在術(shù)后復(fù)發(fā)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?？赡芘c收集的樣本量有限和術(shù)后隨訪時(shí)間稍短有關(guān)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥以及精液質(zhì)量狀況改善程度上，明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。Cayan等[19]通過(guò)Meta回顧性分析，總結(jié)出顯微外科手術(shù)相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后在配偶自然妊娠率、精液質(zhì)量以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上，有一定的優(yōu)勢(shì)。Al等[20]也研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡手術(shù)在術(shù)后精液質(zhì)量的改善和配偶受孕率效果上高于腹腔鏡和開放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)。

綜上所述，VC所致男性不育是臨床上常見的男性疾病，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張治療中，都有較好的臨床效果。但顯微鏡手術(shù)相比于腹腔鏡手術(shù)，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且精液質(zhì)量狀況改善明顯等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Vazquez LMH，F(xiàn)riedmann P，Goldberg SI，et al. Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicocelectomy [J]. J Urol，1997，158（5）：1804-1807.

[2] Abdel MTA，Al SA，Tayib A，et al. Does varicocele repair improve male infertility？An evidence-based perspective from a randomized，controlled trial[J]. Eur Urol，2011，59（3）：455-461.

[3] Schauer I，Madersbacher S，Jost R，et al. The impact of varicocelectomy on sperm parameters：a meta-analysis [J]. J Urol，2012，187（5）：1540-1547.

[4] Abdel AM，Mostafa T，Atta H，et al. Heme oxygenase enzyme activity in seminal plasma of oligoasthenoteratozoospermic males with varicocele [J]. Andrologia，2010， 42（4）：236-241.

[5] Minutoli L，Arena S，Antonuccio P，et al. Role of inhibitors of apoptosis proteins in testicular function and male fertility： effects of polydeoxyribonucleotide administration in experimental varicocele [J]. Biomed Res Int，2015，2015（1）：248976.

[6] Jin G，Liu J，Qin Q，et al. Increased level of c-kit in semen of infertile patients with varicocele [J]. Urol J，2017， 14（2）：3023-3027.

[7] Celik O，Kutlu O，Tekcan M，et al. Role of TNF-related apoptosis-inducing ligand （TRAIL）in the pathogenesis of varicocele-induced testicular dysfunction [J]. Asian J Androl，2013，15（2）：269-274.

[8] Luo DY，Yang G，Liu JJ，et al. Effects of varicocele on testosterone，apoptosis and expression of StAR mRNA in rat leydig cells [J]. Asian J Androl，2011，13（2）：287-291.

[9] 張斌，常德輝，王養(yǎng)民，等.自制單孔腹腔鏡與顯微外科治療精索靜脈曲張的臨床療效及并發(fā)癥對(duì)比[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2014，8（1）：38-41.

[10] Al-Said S，Al-Naimi A，Al-Ansari A，et al. Varicocelectomy for male infertility：a comparative study of open，laparoscopic and microsurgical approaches [J]. J Urol，2008， 180（1）：266-270.

[11] 蔣世良，尹向東，種衛(wèi)海，等.腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的比較[J].泌尿外科雜志，2016，8（2）：23-25，19.

[12] 吳磊，陽(yáng)寧，劉俊，等. 腹腔鏡與顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：764-767.

[13] Bridwell RJ，Zhong A，Sun HG，et al. A B12-dependent radical SAM enzyme involved in oxetanocin a biosynthesis [J]. Nature，2017，544（7650）：322.

[14] Mehta A，Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy：a review [J]. Asian J Androl. 2013，15（1）：56-60.

[15] 谷傲崢.3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效對(duì)比[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015（6）：65-66.

[16] Pini PA，Mackinlay GA. Is the laparoscopic Palomo procedure for pediatric varicocele safe and effective？ Nine years of unicentric experience [J]. Surg Endosc，2006，20（4）：660-664.

[17] Zheng YQ，Zhang XB， Zhou JQ，et al. The effects of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy on the ipsilateral testes in rats [J]. Urology，2008，72（5）：1179-1184.

[18] Raman JD，Goldstein M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord [J]. Urology，2004，64（3）：561-564.

[19] Cayan S，Shavakhabov S，Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men：a meta-analysis to define the best technique [J]. J Androl，2009，30（1）：33-40.

[20] Al KAM，Shabaan H，Ibrahim H M，et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques：open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial [J]. Urology，2007，69（3）：417-420.

（收稿日期：2017-02-25 本文編輯：李岳澤）