呂洲明　曾浩彬　唐上德

[摘要] 目的 比較單側(cè)固定融合術(shù)與傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床效果，評(píng)估單側(cè)固定融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的安全性、有效性。 方法 選取2015年2月～2016年2月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院診治的60例腰椎管狹窄癥患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組（30例）采用單側(cè)椎弓根固定術(shù)，對(duì)照組（30例）采用傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù)。采用JOA評(píng)分、VAS 評(píng)分對(duì)兩者患者的術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)測(cè)量治療前后脊柱腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）以評(píng)估其安全性。 結(jié)果 兩組JOA、VAS評(píng)分同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組JOA、VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組PI、LL同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組PI、LL術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，單側(cè)固定融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥，同樣可以獲得安全、有效的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)固定融合術(shù)； 矢狀位平衡； 腰椎管狹窄癥

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0090-03

[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion in lumbar stenosis. Methods From February 2015 to February 2016， in Zhuhai Hospital of Guangdong Hospital of Triditional Chinese Medicine， 60 lumbar spinal stenosis patients were selected， according to random number table， they were divided into two groups， treatment group （30 cases） were given unilateral versus bilateral pedicle screw fixation， and control group （30 cases） were given transforaminal lumbar interbody fusion. Clinical outcomes after surgery were evaluate by JOA and VAS， meanwhile， the lumbar spine lordosis angle （LL） and the pelvic incidence Angle （PI） were measured before and after surgery. Results JOA and VAS of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； JOA and VAS of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were statistically significant （P < 0.05）. PI， LL of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； PI， LL of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Compared with ransforaminal lumbar interbody fusion， unilateral pedicle screw fixation has the same safe and effective outcome.

[Key words] Unilateral fixation； Sagittal balance； Lumbar spinal stenosis

近年來，運(yùn)用單側(cè)固定融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但都是注重手術(shù)時(shí)間、出血量、損傷情況等方面，對(duì)于運(yùn)用脊柱矢狀位平衡參數(shù)去研究其安全性及療效的報(bào)道國(guó)內(nèi)報(bào)道尚少見，本研究旨在尋找治療腰椎管狹窄癥的安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的手術(shù)方案，同時(shí)全面評(píng)估其有效性及不良反應(yīng)，并探討其作用機(jī)制，作為治療腰椎管狹窄癥的有效選擇，避免無謂的人力及財(cái)力浪費(fèi)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院診治的60例腰椎管狹窄癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)固定融合術(shù)治療組30例，傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù)對(duì)照組30例。治療組：男12例，女18例，年齡為55～70歲，平均（59.31±6.28）歲，平均病程為（18.01±3.54）個(gè)月；對(duì)照組：男13例，女17例，年齡為56～71歲，平均（58.27±5.31）歲，平均病程為（17.01±4.23）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛，合并下肢麻木、疼痛或乏力癥狀，并伴有間歇性跛行等神經(jīng)根受壓體征者；②CT和磁共振提示中央椎管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根孔狹窄，無二便障礙，無明顯肌力損害的患者；③經(jīng)保守治療至少3個(gè)月效果不佳者；④身體情況良好，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)的手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)者；②合并脊柱骨折、腫瘤、感染及重度骨質(zhì)疏松的患者；③合并有馬尾綜合征、或明顯下肢神經(jīng)損害的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 單側(cè)固定融合術(shù)治療過程：患者取俯臥位，采取患側(cè)Quandrant微創(chuàng)管道下多裂肌間隙入路，暴露椎體后外側(cè)結(jié)構(gòu)，依據(jù)單側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突定位，并在X線機(jī)輔助下，完成患側(cè)置釘兩枚，然后對(duì)切除部分椎板進(jìn)行減壓，切除突出椎間盤，在椎間隙內(nèi)植入Cage進(jìn)行融合；透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)操作規(guī)程：患者取俯臥位，采取后正中入路，剝離骶棘肌，暴露椎體后側(cè)結(jié)構(gòu)，依據(jù)單側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突定位，并在X線機(jī)輔助下，完成雙側(cè)置釘，共四枚，然后行全椎板減壓，切除突出椎間盤，在椎間隙內(nèi)植入Cage進(jìn)行融合；透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術(shù)后均給予應(yīng)用神經(jīng)、消炎止痛、活血祛瘀等藥物治療，術(shù)后1周左右出院；兩組患者術(shù)后均持續(xù)1年功能鍛煉，行五點(diǎn)式、飛燕式、床上踩單車等腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 采用國(guó)際腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（JOA 評(píng)分[1]、VAS評(píng)分[2]），分別比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的評(píng)分。同時(shí)，比較在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)，于脊柱全長(zhǎng)側(cè)位X片上所測(cè)得的脊柱矢狀位參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組JOA與VAS評(píng)分同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組JOA、VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1～2。兩組PI、LL同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組PI、LL術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3～4。

3 討論

隨著人類疾病譜的發(fā)展，腰椎管狹窄癥已是中老年人群中最常見的慢性下腰痛類型。它對(duì)患者的生活及工作影響巨大。目前研究認(rèn)為[3]，源于椎間盤的突出、韌帶增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等病理因素導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段脊髓、神經(jīng)根受壓而引起一系列腰腿痛癥狀是其致病根源。

近年來[4-5]，國(guó)內(nèi)外專家為了減少患者的手術(shù)痛苦，降低手術(shù)費(fèi)用，做了新的嘗試；對(duì)單一責(zé)任節(jié)段的腰椎管狹窄癥患者采用單側(cè)椎間融合固定術(shù)治療，并作了初步的臨床研究。目前認(rèn)為單側(cè)椎間融合內(nèi)固定術(shù)與雙側(cè)椎間固定融合術(shù)治療單責(zé)任節(jié)段的退變性腰椎管狹窄癥相比[6]，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時(shí)間等方面均有優(yōu)勢(shì)。初步研究取得了很好的治療效果，但缺乏量化的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前基于此的研究仍較籠統(tǒng)，科研設(shè)計(jì)尚欠科學(xué)，難以完整合理地評(píng)價(jià)其治療效果及指導(dǎo)選擇最佳的治療方案。況且，單側(cè)椎間融合固定術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效以及是否更加速鄰近節(jié)段退變的問題尚未有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效與安全性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)有著較深入的研究[7-8]，LL、PI是最能反映脊柱矢狀位平衡意義的兩個(gè)參數(shù)[9-11]。運(yùn)用脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)評(píng)估腰椎融合術(shù)后的臨床療效有著重要意義[12-13]，尤其是對(duì)單側(cè)椎弓根釘螺釘內(nèi)固定融合術(shù)。因?yàn)閱蝹?cè)椎間融合術(shù)保留了對(duì)側(cè)的小關(guān)節(jié)、韌帶、椎板等結(jié)構(gòu)的完整性[14]，而一側(cè)是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，另一側(cè)是自然結(jié)構(gòu)，有可能因?yàn)閮煞N不同的力學(xué)模式同時(shí)存在于同一個(gè)節(jié)段，有可能導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀位平衡失調(diào)[15-17]，從而可能導(dǎo)致單側(cè)融合術(shù)后的殘留腰腿痛癥狀較雙側(cè)內(nèi)固定融合術(shù)嚴(yán)重。

本課題組嚴(yán)格按照GCP規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以雙側(cè)椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療作為對(duì)照，通過測(cè)LL、PI這兩個(gè)主要的脊柱矢狀位參數(shù)評(píng)估兩組患者治療前的生物力學(xué)狀況[18-20]，進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，以系統(tǒng)評(píng)價(jià)單側(cè)椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效，并結(jié)合VAS評(píng)分、JOA評(píng)分隨訪其臨床療效，以期系統(tǒng)評(píng)估單側(cè)椎間融合固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的可行性與安全性[21-22]。結(jié)果表明：治療組與對(duì)照組手術(shù)療效及遠(yuǎn)期隨訪療效相仿，證明單側(cè)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效與安全性可靠，且單側(cè)內(nèi)固定更微創(chuàng)、更節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，單側(cè)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥是一項(xiàng)安全性可靠，且療效確切的新術(shù)式，在把握嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的前提下與傳統(tǒng)的腰椎管狹窄癥的開放融合術(shù)療效相當(dāng)，但是其微創(chuàng)、節(jié)約醫(yī)療資源等好處明顯較傳統(tǒng)開放手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。在當(dāng)下醫(yī)療改革嚴(yán)控醫(yī)療成本的新時(shí)代，單側(cè)內(nèi)固定腰椎管狹窄癥無疑是一種創(chuàng)新的療法，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-26 本文編輯：蘇 暢）