重視院內(nèi)心肺復(fù)蘇，挽救瀕?；颊呱?/h1>
2017-07-05 13:51凌寒
中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2017年14期
凌寒
對(duì)于一身兼著天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院急診及心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）主任、醫(yī)院胸痛中心副主任、胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)這4個(gè)實(shí)職的宋昱教授而言，一年365天，幾乎天天都是他的工作日，每天24小時(shí)的分分秒秒，他幾乎都處在“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)，隨時(shí)都要準(zhǔn)備與死神博弈！而在一場(chǎng)場(chǎng)“博弈”的過(guò)程中，擊退死神、挽救生命的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是“院內(nèi)心肺復(fù)蘇”；因?yàn)樾姆螐?fù)蘇措施的成功與否，往往決定著心臟急癥患者的生命是否能夠復(fù)蘇。因此，對(duì)宋昱教授的采訪，就主要圍繞“我國(guó)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的學(xué)科發(fā)展”這一話題展開(kāi)了……
心肺復(fù)蘇器械輔助治療
獲得較大進(jìn)展
采訪一開(kāi)始，宋昱教授首先詮釋說(shuō)：“所謂院內(nèi)心肺復(fù)蘇，是指針對(duì)發(fā)生在醫(yī)院急診、病房或其他科室的心臟驟停而采取的復(fù)蘇措施。相對(duì)于院外心肺復(fù)蘇而言，院內(nèi)復(fù)蘇一般經(jīng)短暫的初級(jí)復(fù)蘇后即可進(jìn)入高級(jí)生命支持，因此，其成功率也顯著高于院外復(fù)蘇?！?/p>
宋昱教授接著回顧說(shuō)：“我國(guó)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的觀念和方法，經(jīng)歷了一個(gè)逐漸改進(jìn)的過(guò)程，其中心肺復(fù)蘇的器械輔助治療，近些年也獲得了良好的發(fā)展?！?/p>
他接著介紹說(shuō)，在高級(jí)通氣方面：心肺復(fù)蘇期間應(yīng)盡可能避免動(dòng)脈高氧狀態(tài)，尤其在復(fù)蘇早期。2010年指南明確指出，為避免不必要的高濃度供氧，控制氧自由基釋放，建議在保證必須氧供情況下，只需給予能使動(dòng)脈血氧飽和度穩(wěn)定在94%左右的最低吸氧濃度。目前尚無(wú)足夠證據(jù)確定心臟驟停復(fù)蘇期間放置高級(jí)氣道與其他治療措施之間的最佳時(shí)機(jī)。院內(nèi)復(fù)蘇在5分鐘內(nèi)建立高級(jí)氣道與提高自主循環(huán)恢復(fù)率無(wú)關(guān)，但與改善24小時(shí)存活率有關(guān)。有氣管插管的患者考慮用定量的二氧化碳波形圖監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和監(jiān)測(cè)胸外按壓期間或心律為規(guī)則心律時(shí)有無(wú)自主循環(huán)是合理的。
關(guān)于臨時(shí)起搏適應(yīng)證，宋昱教授認(rèn)為有三大類(lèi)：一是血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常，二是長(zhǎng)間歇依賴(lài)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，三是終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。
對(duì)于心肺復(fù)蘇裝置，宋昱教授介紹說(shuō)：自動(dòng)體外除顫器在公共場(chǎng)所的放置和教育訓(xùn)練公眾掌握使用以及擴(kuò)大對(duì)公眾CPR規(guī)范化的培訓(xùn)，才能使心肺復(fù)蘇出院存活率再度提高，但不建議常規(guī)使用心肺復(fù)蘇裝置，理由是使用機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置，包括擺放、啟動(dòng)、調(diào)節(jié)等，可能延誤或中斷心肺復(fù)蘇操作。同時(shí)，學(xué)界多項(xiàng)研究并未顯示院外復(fù)蘇過(guò)程中使用復(fù)蘇裝置帶來(lái)額外益處。
關(guān)于體外膜氧合（ECMO）技術(shù)，宋昱教授表示：ECMO仍是目前最有效的心肺功能支持技術(shù)，能在最短的時(shí)間達(dá)到支持呼吸循環(huán)、保護(hù)重要臟器的目的，還能實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)氧合及酸堿電解質(zhì)水平，減輕心臟負(fù)荷，有效防止再發(fā)心臟呼吸驟停。在院內(nèi)復(fù)蘇中使用ECMO，有助于提高心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥屎蜕窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但心臟驟停時(shí)的起始心律、復(fù)蘇時(shí)間、致病原因和最初復(fù)蘇效果等因素均會(huì)影響應(yīng)用效果。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》推薦在有力快速啟用體外心肺復(fù)蘇技術(shù)的機(jī)構(gòu)，對(duì)于正在接受高質(zhì)量CPR且病因可逆的心臟驟停患者建議使用該技術(shù)。2009年法國(guó)體外心肺復(fù)蘇指南也提出了使用體外復(fù)蘇技術(shù)的適應(yīng)證。
對(duì)此宋昱教授認(rèn)為：“綜合上述回顧，我認(rèn)為心肺復(fù)蘇在搶救心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用，在理論上和實(shí)踐上都取得了很大進(jìn)展，不斷提高著搶救成功率。盡管每一輪心肺復(fù)蘇指南的更新都基于當(dāng)時(shí)臨床證據(jù)的支持，都會(huì)產(chǎn)生新的爭(zhēng)論，但仍在把對(duì)復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐推向更高的層面。如何理解當(dāng)前指南的進(jìn)展，如何將這些理念與技術(shù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，仍是擺在我們面前的重要任務(wù)！”
中國(guó)專(zhuān)家達(dá)成的
心律失常處理共識(shí)
在采訪中宋昱教授介紹說(shuō)，心律失常在急診科是一種常見(jiàn)的病癥。它可發(fā)生于任何年齡，不同場(chǎng)合和臨床各科室；而且發(fā)病可急可慢，病情可輕可重；重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定了《心律失常緊急處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)臨床急救處理，有著不可替代的重要意義。
宋昱教授進(jìn)一步解析說(shuō)：“在觀念和方法的更新方面，2013版《專(zhuān)家共識(shí)》首先識(shí)別和糾正了血液動(dòng)力學(xué)障礙，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定著心律失常急性期的處理原則。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)注重?fù)尵戎委煹男省Ｑ簞?dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常，應(yīng)采用電復(fù)律，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物；對(duì)緩慢心律失常，應(yīng)使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。其次，在衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)方面，對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)以挽救生命為目的，采取積極措施，追求治療的有效性；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，防止治療過(guò)度增加新的風(fēng)險(xiǎn)。在遇到治療矛盾時(shí)，應(yīng)著重顧及危害較大的方面，對(duì)危害較小的方面謹(jǐn)慎處理或觀察。第三，在治療與預(yù)防兼顧方面，強(qiáng)調(diào)心律失常糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，減少?gòu)?fù)發(fā)。主要重視原發(fā)病的治療，祛除誘因。結(jié)合病情確定是否采用抗心律失常藥物，尤其是惡性室性心律失常終止后的治療。如有適應(yīng)證，建議遠(yuǎn)期采用射頻消融或起搏治療。第四，在基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理方面，由于基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，處理策略也隨之不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常的同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，盡快消除誘因?；A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾；而心律失常病因不明或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，則應(yīng)以改善患者的整體狀況為目標(biāo)。
宋昱教授還介紹說(shuō)：“關(guān)于心律失常的藥物治療，中國(guó)心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)指出，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物；不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。糾正心律失常應(yīng)與病因治療并重。除以下常用藥物外，一些非經(jīng)典的藥物如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑，甚至他汀類(lèi)藥物，也被用于心房顫動(dòng)和猝死的防治……”
多學(xué)科協(xié)作在急診救治
危重癥患者領(lǐng)域至關(guān)重要
在采訪中宋昱教授強(qiáng)調(diào)，急診及CCU作為收治危重癥患者的前沿陣地，需要面對(duì)的病情往往是兇險(xiǎn)而復(fù)雜的，因此，多學(xué)科協(xié)作在臨床救治工作中至關(guān)重要。比如，血液凈化技術(shù)對(duì)心衰的治療效果已經(jīng)得到證實(shí)。因此，宋昱教授專(zhuān)門(mén)介紹了血液凈化技術(shù)在CCU的應(yīng)用問(wèn)題。
他表示：“血液凈化技術(shù)始于腎內(nèi)科。近年來(lái)隨著理論研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，其應(yīng)用范圍極大擴(kuò)展。心臟重癥患者往往面臨復(fù)雜困難的容量管理任務(wù)，傳統(tǒng)治療手段有時(shí)難以勝任，尤其對(duì)多臟器功能不全或衰竭的患者。及時(shí)、有效地應(yīng)用血液凈化技術(shù)已經(jīng)成為心臟重癥治療有力的武器之一。我院CCU自2008年開(kāi)始著手該技術(shù)理論和實(shí)踐的積累，2010年全面開(kāi)展這項(xiàng)工作，在難治性心衰、嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭的救治中，取得了良好效果?！?/p>
宋昱教授還說(shuō)：“ CCU是傳統(tǒng)ICU的一個(gè)分支，ICU成熟的理論和實(shí)踐都是我們要學(xué)習(xí)、理解的寶貴資源。加強(qiáng)這兩個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能夠使CCU的成長(zhǎng)事半功倍?！?/p>
“眾所周知，急診和重癥科室常常需要面對(duì)突發(fā)的緊急情況。在爭(zhēng)分奪秒的救治過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤或不規(guī)范操作都將對(duì)患者的生命安全帶來(lái)不可預(yù)估的影響?！绷牡綄W(xué)科建設(shè)中的人才培養(yǎng)問(wèn)題，宋昱教授說(shuō)，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是國(guó)家冠心病和心律失常介入診療培訓(xùn)基地，同時(shí)也是國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我們?cè)谝酝娜瞬排囵B(yǎng)方面，一言以蔽之，就是最大程度地避免醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中“忙中出錯(cuò)”。他就此詳細(xì)闡述說(shuō)，“因?yàn)樾呐K急診和重癥的工作特點(diǎn)，就是要面對(duì)各種突發(fā)、緊急的診療活動(dòng)，要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的有創(chuàng)操作技能。培養(yǎng)一名合格的心臟重癥醫(yī)生和護(hù)士往往需要付出更多的精力和時(shí)間。建立合理的醫(yī)護(hù)人才梯隊(duì)，持續(xù)的培訓(xùn)和醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，是建立CCU的基礎(chǔ)。我院CCU成立十余年，累計(jì)派遣醫(yī)生、護(hù)士出國(guó)學(xué)習(xí)、進(jìn)修十余人次。他們帶回來(lái)國(guó)外先進(jìn)的理念和技術(shù)，為我院CCU的建設(shè)和發(fā)展做出了很大貢獻(xiàn)。我們積極參加國(guó)內(nèi)各級(jí)各專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和交流，使得醫(yī)生跳出心臟專(zhuān)科思維的局限，在治療活動(dòng)中更能從整體出發(fā)，抓主要矛盾，提高治療水平。我們成立了胸痛中心，強(qiáng)化JCI-CCPC-AMI、JCI-CCPC-HF項(xiàng)目管理，在制度上減少差錯(cuò)發(fā)生的概率。”
談及宋昱教授擔(dān)任著副主任和醫(yī)療總監(jiān)的泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)工作，宋昱教授介紹說(shuō)，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是一家公立三級(jí)甲等心血管病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院的胸痛中心于2015年2月25日正式成立，由急診科、導(dǎo)管室、CCU、心內(nèi)科和心外科等組成，與天津市120急救中心和8家區(qū)域內(nèi)醫(yī)院聯(lián)合組建胸痛患者協(xié)作救治網(wǎng)絡(luò)。早在2015年12月19日，醫(yī)院胸痛中心即在2015亞洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證單位認(rèn)證，成為天津市三家通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院之一。該院胸痛中心自成立以來(lái)，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析影響D-to-B時(shí)間的因素進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率最高達(dá)97.5%，平均時(shí)間最低達(dá)60.1分鐘，使更多患者受益。
致力學(xué)術(shù)交流，
發(fā)展心臟重癥學(xué)科
采訪前記者了解到，在緊張的臨床工作之余，宋昱教授一直致力于專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流工作。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，2013年成立了天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，而且，自2013年以來(lái)，在宋昱教授的主導(dǎo)下，已經(jīng)成功舉辦了4屆年會(huì)。
談及于2016年4月9日召開(kāi)的天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2016年學(xué)術(shù)年會(huì)，宋昱教授介紹說(shuō)：“去年的年會(huì)由天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦、泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院承辦，對(duì)心血管重癥診療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展進(jìn)行交流，對(duì)心血管重癥疑難病例及診療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行研討。來(lái)自北京阜外醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、武警后勤醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院、天津市第四中心醫(yī)院、天津市第五中心醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院及泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百余名心臟重癥學(xué)資深專(zhuān)家和護(hù)理學(xué)界專(zhuān)業(yè)人士蒞臨大會(huì)，并做了多場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告?！?/p>
宋昱教授還介紹說(shuō)：“作為一年一度的重癥醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議，去年的大會(huì)對(duì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)進(jìn)展進(jìn)行了深入的交流，內(nèi)容包括國(guó)內(nèi)外MRSA院內(nèi)感染指南解讀、惡性心律失常治療進(jìn)展、抗栓治療進(jìn)展、胸痛鑒別診斷、ADHF快速心律失常的藥物治療、達(dá)比加群預(yù)防房顫卒中應(yīng)用建議等數(shù)十個(gè)主題的研討。會(huì)上討論熱烈，學(xué)術(shù)氣氛濃厚。而且，心血管重癥護(hù)理分會(huì)場(chǎng)中各位護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)言也成為大會(huì)的亮點(diǎn)。因?yàn)檫@是歷屆年會(huì)中首次設(shè)立護(hù)理分會(huì)場(chǎng)，為心血管重癥護(hù)理提供了良好的交流機(jī)會(huì)和學(xué)習(xí)平臺(tái)，并進(jìn)一步增進(jìn)了大家的友誼與合作。同時(shí)，與會(huì)專(zhuān)家還針對(duì)重癥患者儀器輔助治療如呼吸機(jī)、心衰脫水治療儀、左心輔助裝置、ECMO以及重癥護(hù)理危險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行了深入交流?！?/p>
宋昱教授還介紹說(shuō)，目前，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2017年學(xué)術(shù)年會(huì)正在緊張有序地籌備當(dāng)中。今年的年會(huì)將繼續(xù)以解決臨床實(shí)際熱點(diǎn)、難點(diǎn)為抓手，以新的指南和新的理念為基礎(chǔ)，面向各級(jí)一線醫(yī)護(hù)人員，尤其面向廣大中青年醫(yī)生，在心臟重癥領(lǐng)域的平臺(tái)上提高自身醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平，使學(xué)會(huì)平臺(tái)真正成為心臟重癥領(lǐng)域廣大醫(yī)生和護(hù)士的“醫(yī)護(hù)之家”，為我國(guó)心臟重癥學(xué)科的發(fā)展做出更多、更大的貢獻(xiàn)！
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
宋昱，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院急診及心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）主任，醫(yī)院胸痛中心副主任、醫(yī)療總監(jiān)。系中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)急癥工作委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年病分會(huì)心血管病組委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)（天津）老年病分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)（天津）心血管病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（天津）心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員，天津心臟學(xué)會(huì)高血壓與心衰學(xué)組常務(wù)委員，天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)療法專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)：在心血管疾病的藥物和介入治療，特別是心內(nèi)科急危重癥診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如冠心病藥物和介入治療，急性心肌梗死溶栓和介入治療，心力衰竭、心源性休克和多臟器功能衰竭的藥物和機(jī)械輔助治療等。
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凌寒
對(duì)于一身兼著天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院急診及心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）主任、醫(yī)院胸痛中心副主任、胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)這4個(gè)實(shí)職的宋昱教授而言，一年365天，幾乎天天都是他的工作日，每天24小時(shí)的分分秒秒，他幾乎都處在“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)，隨時(shí)都要準(zhǔn)備與死神博弈！而在一場(chǎng)場(chǎng)“博弈”的過(guò)程中，擊退死神、挽救生命的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是“院內(nèi)心肺復(fù)蘇”；因?yàn)樾姆螐?fù)蘇措施的成功與否，往往決定著心臟急癥患者的生命是否能夠復(fù)蘇。因此，對(duì)宋昱教授的采訪，就主要圍繞“我國(guó)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的學(xué)科發(fā)展”這一話題展開(kāi)了……
心肺復(fù)蘇器械輔助治療
獲得較大進(jìn)展
采訪一開(kāi)始，宋昱教授首先詮釋說(shuō)：“所謂院內(nèi)心肺復(fù)蘇，是指針對(duì)發(fā)生在醫(yī)院急診、病房或其他科室的心臟驟停而采取的復(fù)蘇措施。相對(duì)于院外心肺復(fù)蘇而言，院內(nèi)復(fù)蘇一般經(jīng)短暫的初級(jí)復(fù)蘇后即可進(jìn)入高級(jí)生命支持，因此，其成功率也顯著高于院外復(fù)蘇?！?/p>
宋昱教授接著回顧說(shuō)：“我國(guó)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的觀念和方法，經(jīng)歷了一個(gè)逐漸改進(jìn)的過(guò)程，其中心肺復(fù)蘇的器械輔助治療，近些年也獲得了良好的發(fā)展?！?/p>
他接著介紹說(shuō)，在高級(jí)通氣方面：心肺復(fù)蘇期間應(yīng)盡可能避免動(dòng)脈高氧狀態(tài)，尤其在復(fù)蘇早期。2010年指南明確指出，為避免不必要的高濃度供氧，控制氧自由基釋放，建議在保證必須氧供情況下，只需給予能使動(dòng)脈血氧飽和度穩(wěn)定在94%左右的最低吸氧濃度。目前尚無(wú)足夠證據(jù)確定心臟驟停復(fù)蘇期間放置高級(jí)氣道與其他治療措施之間的最佳時(shí)機(jī)。院內(nèi)復(fù)蘇在5分鐘內(nèi)建立高級(jí)氣道與提高自主循環(huán)恢復(fù)率無(wú)關(guān)，但與改善24小時(shí)存活率有關(guān)。有氣管插管的患者考慮用定量的二氧化碳波形圖監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和監(jiān)測(cè)胸外按壓期間或心律為規(guī)則心律時(shí)有無(wú)自主循環(huán)是合理的。
關(guān)于臨時(shí)起搏適應(yīng)證，宋昱教授認(rèn)為有三大類(lèi)：一是血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常，二是長(zhǎng)間歇依賴(lài)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，三是終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。
對(duì)于心肺復(fù)蘇裝置，宋昱教授介紹說(shuō)：自動(dòng)體外除顫器在公共場(chǎng)所的放置和教育訓(xùn)練公眾掌握使用以及擴(kuò)大對(duì)公眾CPR規(guī)范化的培訓(xùn)，才能使心肺復(fù)蘇出院存活率再度提高，但不建議常規(guī)使用心肺復(fù)蘇裝置，理由是使用機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置，包括擺放、啟動(dòng)、調(diào)節(jié)等，可能延誤或中斷心肺復(fù)蘇操作。同時(shí)，學(xué)界多項(xiàng)研究并未顯示院外復(fù)蘇過(guò)程中使用復(fù)蘇裝置帶來(lái)額外益處。
關(guān)于體外膜氧合（ECMO）技術(shù)，宋昱教授表示：ECMO仍是目前最有效的心肺功能支持技術(shù)，能在最短的時(shí)間達(dá)到支持呼吸循環(huán)、保護(hù)重要臟器的目的，還能實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)氧合及酸堿電解質(zhì)水平，減輕心臟負(fù)荷，有效防止再發(fā)心臟呼吸驟停。在院內(nèi)復(fù)蘇中使用ECMO，有助于提高心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥屎蜕窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但心臟驟停時(shí)的起始心律、復(fù)蘇時(shí)間、致病原因和最初復(fù)蘇效果等因素均會(huì)影響應(yīng)用效果。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》推薦在有力快速啟用體外心肺復(fù)蘇技術(shù)的機(jī)構(gòu)，對(duì)于正在接受高質(zhì)量CPR且病因可逆的心臟驟停患者建議使用該技術(shù)。2009年法國(guó)體外心肺復(fù)蘇指南也提出了使用體外復(fù)蘇技術(shù)的適應(yīng)證。
對(duì)此宋昱教授認(rèn)為：“綜合上述回顧，我認(rèn)為心肺復(fù)蘇在搶救心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用，在理論上和實(shí)踐上都取得了很大進(jìn)展，不斷提高著搶救成功率。盡管每一輪心肺復(fù)蘇指南的更新都基于當(dāng)時(shí)臨床證據(jù)的支持，都會(huì)產(chǎn)生新的爭(zhēng)論，但仍在把對(duì)復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐推向更高的層面。如何理解當(dāng)前指南的進(jìn)展，如何將這些理念與技術(shù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，仍是擺在我們面前的重要任務(wù)！”
中國(guó)專(zhuān)家達(dá)成的
心律失常處理共識(shí)
在采訪中宋昱教授介紹說(shuō)，心律失常在急診科是一種常見(jiàn)的病癥。它可發(fā)生于任何年齡，不同場(chǎng)合和臨床各科室；而且發(fā)病可急可慢，病情可輕可重；重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定了《心律失常緊急處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)臨床急救處理，有著不可替代的重要意義。
宋昱教授進(jìn)一步解析說(shuō)：“在觀念和方法的更新方面，2013版《專(zhuān)家共識(shí)》首先識(shí)別和糾正了血液動(dòng)力學(xué)障礙，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定著心律失常急性期的處理原則。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)注重?fù)尵戎委煹男省Ｑ簞?dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常，應(yīng)采用電復(fù)律，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物；對(duì)緩慢心律失常，應(yīng)使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。其次，在衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)方面，對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)以挽救生命為目的，采取積極措施，追求治療的有效性；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，防止治療過(guò)度增加新的風(fēng)險(xiǎn)。在遇到治療矛盾時(shí)，應(yīng)著重顧及危害較大的方面，對(duì)危害較小的方面謹(jǐn)慎處理或觀察。第三，在治療與預(yù)防兼顧方面，強(qiáng)調(diào)心律失常糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，減少?gòu)?fù)發(fā)。主要重視原發(fā)病的治療，祛除誘因。結(jié)合病情確定是否采用抗心律失常藥物，尤其是惡性室性心律失常終止后的治療。如有適應(yīng)證，建議遠(yuǎn)期采用射頻消融或起搏治療。第四，在基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理方面，由于基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，處理策略也隨之不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常的同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，盡快消除誘因?；A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾；而心律失常病因不明或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，則應(yīng)以改善患者的整體狀況為目標(biāo)。
宋昱教授還介紹說(shuō)：“關(guān)于心律失常的藥物治療，中國(guó)心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)指出，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物；不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。糾正心律失常應(yīng)與病因治療并重。除以下常用藥物外，一些非經(jīng)典的藥物如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑，甚至他汀類(lèi)藥物，也被用于心房顫動(dòng)和猝死的防治……”
多學(xué)科協(xié)作在急診救治
危重癥患者領(lǐng)域至關(guān)重要
在采訪中宋昱教授強(qiáng)調(diào)，急診及CCU作為收治危重癥患者的前沿陣地，需要面對(duì)的病情往往是兇險(xiǎn)而復(fù)雜的，因此，多學(xué)科協(xié)作在臨床救治工作中至關(guān)重要。比如，血液凈化技術(shù)對(duì)心衰的治療效果已經(jīng)得到證實(shí)。因此，宋昱教授專(zhuān)門(mén)介紹了血液凈化技術(shù)在CCU的應(yīng)用問(wèn)題。
他表示：“血液凈化技術(shù)始于腎內(nèi)科。近年來(lái)隨著理論研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，其應(yīng)用范圍極大擴(kuò)展。心臟重癥患者往往面臨復(fù)雜困難的容量管理任務(wù)，傳統(tǒng)治療手段有時(shí)難以勝任，尤其對(duì)多臟器功能不全或衰竭的患者。及時(shí)、有效地應(yīng)用血液凈化技術(shù)已經(jīng)成為心臟重癥治療有力的武器之一。我院CCU自2008年開(kāi)始著手該技術(shù)理論和實(shí)踐的積累，2010年全面開(kāi)展這項(xiàng)工作，在難治性心衰、嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭的救治中，取得了良好效果?！?/p>
宋昱教授還說(shuō)：“ CCU是傳統(tǒng)ICU的一個(gè)分支，ICU成熟的理論和實(shí)踐都是我們要學(xué)習(xí)、理解的寶貴資源。加強(qiáng)這兩個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能夠使CCU的成長(zhǎng)事半功倍?！?/p>
“眾所周知，急診和重癥科室常常需要面對(duì)突發(fā)的緊急情況。在爭(zhēng)分奪秒的救治過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤或不規(guī)范操作都將對(duì)患者的生命安全帶來(lái)不可預(yù)估的影響?！绷牡綄W(xué)科建設(shè)中的人才培養(yǎng)問(wèn)題，宋昱教授說(shuō)，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是國(guó)家冠心病和心律失常介入診療培訓(xùn)基地，同時(shí)也是國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我們?cè)谝酝娜瞬排囵B(yǎng)方面，一言以蔽之，就是最大程度地避免醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中“忙中出錯(cuò)”。他就此詳細(xì)闡述說(shuō)，“因?yàn)樾呐K急診和重癥的工作特點(diǎn)，就是要面對(duì)各種突發(fā)、緊急的診療活動(dòng)，要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的有創(chuàng)操作技能。培養(yǎng)一名合格的心臟重癥醫(yī)生和護(hù)士往往需要付出更多的精力和時(shí)間。建立合理的醫(yī)護(hù)人才梯隊(duì)，持續(xù)的培訓(xùn)和醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，是建立CCU的基礎(chǔ)。我院CCU成立十余年，累計(jì)派遣醫(yī)生、護(hù)士出國(guó)學(xué)習(xí)、進(jìn)修十余人次。他們帶回來(lái)國(guó)外先進(jìn)的理念和技術(shù)，為我院CCU的建設(shè)和發(fā)展做出了很大貢獻(xiàn)。我們積極參加國(guó)內(nèi)各級(jí)各專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和交流，使得醫(yī)生跳出心臟專(zhuān)科思維的局限，在治療活動(dòng)中更能從整體出發(fā)，抓主要矛盾，提高治療水平。我們成立了胸痛中心，強(qiáng)化JCI-CCPC-AMI、JCI-CCPC-HF項(xiàng)目管理，在制度上減少差錯(cuò)發(fā)生的概率。”
談及宋昱教授擔(dān)任著副主任和醫(yī)療總監(jiān)的泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)工作，宋昱教授介紹說(shuō)，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院是一家公立三級(jí)甲等心血管病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院的胸痛中心于2015年2月25日正式成立，由急診科、導(dǎo)管室、CCU、心內(nèi)科和心外科等組成，與天津市120急救中心和8家區(qū)域內(nèi)醫(yī)院聯(lián)合組建胸痛患者協(xié)作救治網(wǎng)絡(luò)。早在2015年12月19日，醫(yī)院胸痛中心即在2015亞洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證單位認(rèn)證，成為天津市三家通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院之一。該院胸痛中心自成立以來(lái)，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析影響D-to-B時(shí)間的因素進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率最高達(dá)97.5%，平均時(shí)間最低達(dá)60.1分鐘，使更多患者受益。
致力學(xué)術(shù)交流，
發(fā)展心臟重癥學(xué)科
采訪前記者了解到，在緊張的臨床工作之余，宋昱教授一直致力于專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流工作。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，2013年成立了天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，而且，自2013年以來(lái)，在宋昱教授的主導(dǎo)下，已經(jīng)成功舉辦了4屆年會(huì)。
談及于2016年4月9日召開(kāi)的天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2016年學(xué)術(shù)年會(huì)，宋昱教授介紹說(shuō)：“去年的年會(huì)由天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦、泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院承辦，對(duì)心血管重癥診療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展進(jìn)行交流，對(duì)心血管重癥疑難病例及診療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行研討。來(lái)自北京阜外醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、武警后勤醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院、天津市第四中心醫(yī)院、天津市第五中心醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院及泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百余名心臟重癥學(xué)資深專(zhuān)家和護(hù)理學(xué)界專(zhuān)業(yè)人士蒞臨大會(huì)，并做了多場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告?！?/p>
宋昱教授還介紹說(shuō)：“作為一年一度的重癥醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議，去年的大會(huì)對(duì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)進(jìn)展進(jìn)行了深入的交流，內(nèi)容包括國(guó)內(nèi)外MRSA院內(nèi)感染指南解讀、惡性心律失常治療進(jìn)展、抗栓治療進(jìn)展、胸痛鑒別診斷、ADHF快速心律失常的藥物治療、達(dá)比加群預(yù)防房顫卒中應(yīng)用建議等數(shù)十個(gè)主題的研討。會(huì)上討論熱烈，學(xué)術(shù)氣氛濃厚。而且，心血管重癥護(hù)理分會(huì)場(chǎng)中各位護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)言也成為大會(huì)的亮點(diǎn)。因?yàn)檫@是歷屆年會(huì)中首次設(shè)立護(hù)理分會(huì)場(chǎng)，為心血管重癥護(hù)理提供了良好的交流機(jī)會(huì)和學(xué)習(xí)平臺(tái)，并進(jìn)一步增進(jìn)了大家的友誼與合作。同時(shí)，與會(huì)專(zhuān)家還針對(duì)重癥患者儀器輔助治療如呼吸機(jī)、心衰脫水治療儀、左心輔助裝置、ECMO以及重癥護(hù)理危險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行了深入交流?！?/p>
宋昱教授還介紹說(shuō)，目前，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2017年學(xué)術(shù)年會(huì)正在緊張有序地籌備當(dāng)中。今年的年會(huì)將繼續(xù)以解決臨床實(shí)際熱點(diǎn)、難點(diǎn)為抓手，以新的指南和新的理念為基礎(chǔ)，面向各級(jí)一線醫(yī)護(hù)人員，尤其面向廣大中青年醫(yī)生，在心臟重癥領(lǐng)域的平臺(tái)上提高自身醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平，使學(xué)會(huì)平臺(tái)真正成為心臟重癥領(lǐng)域廣大醫(yī)生和護(hù)士的“醫(yī)護(hù)之家”，為我國(guó)心臟重癥學(xué)科的發(fā)展做出更多、更大的貢獻(xiàn)！
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
宋昱，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院急診及心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）主任，醫(yī)院胸痛中心副主任、醫(yī)療總監(jiān)。系中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)急癥工作委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年病分會(huì)心血管病組委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管重癥醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)（天津）老年病分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)（天津）心血管病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（天津）心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員，天津心臟學(xué)會(huì)高血壓與心衰學(xué)組常務(wù)委員，天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)療法專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)：在心血管疾病的藥物和介入治療，特別是心內(nèi)科急危重癥診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如冠心病藥物和介入治療，急性心肌梗死溶栓和介入治療，心力衰竭、心源性休克和多臟器功能衰竭的藥物和機(jī)械輔助治療等。
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