北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 （廣東 深圳 518036）

陳保坤

胸腔鏡+人工氣胸術(shù)在重癥肌無(wú)力患者外科手術(shù)治療中的應(yīng)用

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 （廣東 深圳 518036）

陳保坤

目的 分析重癥肌無(wú)力(MG)采用人工氣胸術(shù)聯(lián)合胸腔鏡治療的效果。方法 選取我院收治的MG患者98例，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組分別為49例病患。對(duì)照組行常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，治療組行胸腔鏡+人工氣胸術(shù)，比較兩組的癥狀緩解效果、視野暴露情況、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥。結(jié)果 ①有效率：治療組、對(duì)照組分別為95.92%、81.63%，組別間比較具有差異性(P＜0.05)；②術(shù)野完全暴露率：治療組為89.80%，對(duì)照組為59.18%，治療組術(shù)野暴露情況比對(duì)照組更好，對(duì)比有差異(P＜0.05)；③治療組術(shù)中出血量、住院以及手術(shù)時(shí)間均比對(duì)照組小，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；④并發(fā)癥率：對(duì)照組、治療組各為14.29%、2.04%，治療組并發(fā)癥較低，與對(duì)照組比較有差異(P＜0.05)。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合人工氣胸術(shù)對(duì)MG病患進(jìn)行治療，能控制并發(fā)癥率，縮短手術(shù)以及住院時(shí)間，促進(jìn)病患術(shù)后身體恢復(fù)，值得臨床推廣。

人工氣胸；腹腔鏡；重癥肌無(wú)力；治療效果

MG是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，部分病患合并其他病癥，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎、甲亢等，治療比較棘手。針對(duì)該疾病，臨床主要采用手術(shù)、藥物兩種方式進(jìn)行治療[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越成熟，胸腔鏡胸腺切除術(shù)在MG手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用，值得注意的是，該術(shù)式操作空間較小，心臟跳動(dòng)以及肺部組織對(duì)手術(shù)視野具有一定干擾作用，增加了手術(shù)難度[2]。胸腔鏡+人工氣胸術(shù)則能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)不足，使手術(shù)視野更加清晰，增加操作空間，為了分析該術(shù)式在MG手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，我院選擇了98例病患進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2014年8月～2016年8月間于我院就診的98例MG患者為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽方式隨機(jī)分為對(duì)照組(49例)、研究組(49例)。對(duì)照組(常規(guī)手術(shù))女23例，男26例，年齡21～76歲，均值(43.39±10.45)歲，平均病程(7.49±4.85)月。B組女22例，男27例，年齡20～78歲，均值(44.16±9.32)歲，平均病程(7.45±4.52)月。兩組的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT、肌電圖等檢查以及臨床表現(xiàn)確診；手術(shù)評(píng)估全身狀況，確定患者對(duì)手術(shù)耐受；精神正常；自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)手術(shù)不耐受；合并嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有廣泛轉(zhuǎn)移的胸腺瘤；有溝通、語(yǔ)言障礙；不愿加入研究。

1.3 治療方法兩組均實(shí)施全麻，選取左側(cè)半臥位，于第5肋間腋中線與腋后線間、與鎖骨中線間、與第3肋間腋中線分別行腹鏡孔、主操作孔、輔助操作孔。治療組選用一次性trocar，確保胸腔氣密性良好，對(duì)照組選用常規(guī)trocar。利用超聲刀將縱膈胸膜→胸頂切開，對(duì)胸腺右上極、下極進(jìn)行游離，將無(wú)名靜脈暴露，游離無(wú)名靜脈、胸腺。術(shù)野清楚暴露后，對(duì)胸腺靜脈給予處理，將反折部位胸膜切開，游離左極，利用鉗夾將胸腺取出，針對(duì)前縱隔脂肪需進(jìn)行清除。將心膈角部位的脂肪清除時(shí)，可對(duì)手術(shù)器械與腔鏡位置互換，確保獲取更好的手術(shù)視野。術(shù)后將切口縫合，常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀緩解效果[3]：利用DeFilippi分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，顯效：1級(jí)；有效：2-3級(jí)；無(wú)效：4-5級(jí)。

1.4.2 視野暴露情況：分為完全暴露、不完全暴露兩種。

1.4.3 治療指標(biāo)：包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4.4 并發(fā)癥：包括肺部感染、腹脹、呼吸困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料給予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀緩解效果從治療效果上看，治療組有效率為95.92%，對(duì)照組為81.63%，治療組高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)視野暴露情況治療組手術(shù)視野完全暴露率為89.80%，對(duì)照組僅為59.18%，前者高于后者，組別間比較有差異性(P＜0.05)，見表2。

2.3 治療指標(biāo)治療組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，具體數(shù)據(jù)如表3所示，組別間對(duì)比有差異(P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥治療組并發(fā)癥率為2.04%，對(duì)照組為14.29%，前者低于后者，兩組并發(fā)癥率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

MG是臨床比較常見的一種自體免疫疾病，患者癥狀表現(xiàn)為全身性或眼部肌肉無(wú)力。該病在任何年齡段均可發(fā)生，中年后男性患病率較高，大部分病患合并胸腺瘤，起病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)病患屬于急起暴發(fā)型。研究表明[4]，在MG患者中，合并胸腺瘤的病患所占比例高達(dá)15%，合并胸腺增生者達(dá)60%。目前，手術(shù)是治療MG的最有效方式，其目的在于將前縱隔脂肪清除，徹底清除微小胸腺瘤組織，防止復(fù)發(fā)。就治療效果而言，因受到臨床類型、個(gè)體差異等因素影響，患者預(yù)后不盡相同，合并胸腺瘤或有危象出現(xiàn)的病患預(yù)后相對(duì)較差。

表1 患者的癥狀緩解情況

表2 患者的手術(shù)視野暴露分析

表3 患者的治療指標(biāo)分析

表4 兩組并發(fā)癥分析

以往臨床給予單純胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療，該術(shù)式存在局限性，難以清除側(cè)縱隔脂肪，針對(duì)體型大、肥胖病患的操作難度更大[5]。除此之外，前縱隔內(nèi)包含較多大血管以及重要臟器器官，術(shù)側(cè)心臟跳動(dòng)會(huì)影響手術(shù)視野。在手術(shù)操作過(guò)程中，操作醫(yī)師必須對(duì)器械頻繁進(jìn)行更換，然而手術(shù)操作空間較小，導(dǎo)致操作難度增加，同時(shí)也加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

人工氣胸能使二氧化碳進(jìn)入胸腔內(nèi)，促使縱膈內(nèi)充氣，清晰顯露術(shù)野，該術(shù)式還可將空氣排除，使電燒安全性提升，降低氣栓風(fēng)險(xiǎn)[7]。值得注意的是，在吹入二氧化碳時(shí)，需對(duì)氣道壓力進(jìn)行調(diào)整，一般控制在15～20cmH2O。另外，患者還需選取45°體位，便于右側(cè)肺部萎陷充分，為手術(shù)操作提供更有利條件。采用胸腔鏡+人工氣胸術(shù)對(duì)重癥肌無(wú)力病患進(jìn)行治療，效果更理想。

研究表明[8]，與常規(guī)手術(shù)相較而言，腹腔鏡+人工氣胸術(shù)便于對(duì)側(cè)膈神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)，降低膈神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能使脂肪清除范圍更加明確，將術(shù)野暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。我院研究顯示，與對(duì)照組(常規(guī)手術(shù))相比，治療組的癥狀緩解有效率高達(dá)95.92%，優(yōu)于對(duì)照組(81.63%)，且治療組有44例(89.80%)患者手術(shù)視野完全暴露，便于手術(shù)操作，優(yōu)于對(duì)照組(59.18%)。治療組患者的手術(shù)、住院時(shí)間與術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，有2例病患于術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，發(fā)生率為2.04%，低于對(duì)照組(14.29%)。我院研究證實(shí)，胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸術(shù)能進(jìn)一步改善MG患者的病情，提升療效，縮短住院時(shí)間，手術(shù)視野暴露良好。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)合人工氣胸術(shù)具有術(shù)野暴露良好、方便操作、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，在MG治療中應(yīng)用價(jià)值較高，體型高大、肥胖病患也適用該術(shù)式，且術(shù)中出血量少，并發(fā)癥率低，手術(shù)安全性比較理想，值得臨床推廣。

[1] 李媛, 楚蘭, 張藝凡. 重癥肌無(wú)力免疫學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國(guó) 神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,22(3):209-214.

[2] 韓琦,王云甫.免疫抑制劑對(duì)重癥肌無(wú)力患者血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥,2015,10(4):584-587.

[3] 王利歡,王衛(wèi),陳玉萍,等.126例胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2016, 25(1):37-41.

[4] 王莉莉,張運(yùn),賀茂林.β2腎上腺素能受體基因多態(tài)性對(duì)伴發(fā)其他自身免疫性疾病的重癥肌無(wú)力預(yù)后的影響[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2015,48(5):390-394.

[5] 戴俊杰,曾慶意,丁美萍.重癥肌無(wú)力患者血清Titin抗體和RyR抗體的臨床研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(12):977-980.

[6] 張然,左明章.重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)后呼吸支持影響因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(14):2265-2268.

[7] 范文君,林宏,常婷,等.胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的療效及其影響因素分析[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2016, 23(1):1-4.

[8] 張勁,牛會(huì)軍,馬錚,等.單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無(wú)力的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(20):2743-2745.

Application of Thoracoscopy Combined with Artificial Pneumothorax in the Treatment of Myasthenia Gravis

CHEN Bao-kun. Department of Thoracic Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

Objective To analyze the effect of thoracoscopy combined with artif i cial pneumothorax in the treatment of myasthenia gravis(MG). Methods A total of 98 MG patients in our hospital were taken as the clinical research objects, and they were randomly divided into study group (49 cases) and control group(49 cases). Both groups were given conventional thoracoscopic surgery, besides, the study group was given additional artif i cial pneumothorax. The alleviating effects, visual f i eld exposure, blood loss, operation time, hospital stay and complications in the two groups were compared. Results: The effective rate in the study group was 95.92% which was obviously higher than that in the control group 81.63%, and their difference was statistically significant(P<0.05), the complete exposure rate of visual field in the study group was 89.80% which was obviously better than that in the control group 59.18%, and their difference was statistically significant(P<0.05), the blood loss, operation time and hospital stay in the study group were all lower than those in the control group, and their differences were statistically significant(P<0.05), the incidence rate of complication in the study group was 2.04% which was obviously lower than that in the control group 14.29%, and their difference was statistically signif i cant(P<0.05). Conclusion Thoracoscopy combined with artif i cial pneumothorax for MG patients can control complication rate, shorten operation time and hospital stay, and promote recovery. Thus, it is worthy of clinical application.

Artif i cial Pneumothorax; Laparoscope; Myasthenia Gravis; Curative Effect

R746.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.03.012

2017-05-31

陳保坤，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向：胸外科疾病

陳保坤