（福建科勝司法鑒定所 福建莆田 351100）

摘 要：為了探討羊水栓塞死亡案例的醫(yī)療損害司法鑒定，并與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行比較分析。通過統(tǒng)計(jì)分析司法鑒定中心自2010-2015年期間共10例羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定案例，并與其中3例進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例進(jìn)行比較分析。結(jié)果表明羊水栓塞屬于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往認(rèn)定其不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療損害司法鑒定羊水栓塞致死仍有可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，且根據(jù)過錯情況其原因大小也不同。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療侵權(quán)；羊水栓塞；司法鑒定

羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。筆者認(rèn)為羊水栓塞應(yīng)屑于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往不構(gòu)成醫(yī)療事故。本文對本鑒定中心白2010-2015年期間發(fā)生羊水栓塞死亡的10例醫(yī)療損害司法鑒定案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于《侵權(quán)責(zé)任法》總結(jié)和歸納羊水栓塞醫(yī)療損害司法鑒定的基本思路。

1.材料與方法

1.1材料來源

案例選白本司法鑒定中心從2010-2015年間受理和鑒定的關(guān)于羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定共10例。所有案件遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系準(zhǔn)則，案例鑒定資料均完整，法醫(yī)病理學(xué)死因診斷明確，且均召開臨床專家聽證會。鑒定意見均被委托機(jī)構(gòu)采納。

1.2方法

依據(jù)病歷資料，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療常規(guī)、臨床診療規(guī)范及《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，系統(tǒng)分析羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定案例是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，并對3例已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的進(jìn)行比較分析。

1.3醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分

對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過錯行為通常情況下會導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過錯行為與損害后果具有因果關(guān)系，”醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關(guān)系共六個等級。

2.司法鑒定分析與討論

2.1羊水栓塞屬于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥

在醫(yī)療損害司法鑒定中，不是所有的并發(fā)癥均可作為醫(yī)師免責(zé)的理由，即便是難以預(yù)見、難以避免的并發(fā)癥，也不意味著它的發(fā)生就可以完全免責(zé)。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，評判醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否違反了診療常規(guī)，是否盡到了與其當(dāng)前醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。本文10例死于羊水栓塞醫(yī)療糾紛中7例構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，主要是由于未對AFE高危孕婦給予足夠關(guān)注、注意義務(wù)，未對其進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)測。

2.2高危因素存在情況下是否盡到注意義務(wù)

醫(yī)療損害司法鑒定中的注意義務(wù)是指在具有注意義務(wù)又具有注意能力的，但未能采取同避措施，從而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，才可以認(rèn)定其違反了注意義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。盡管羊水栓塞的發(fā)生難于預(yù)見和避免，但醫(yī)務(wù)人員仍有義務(wù)在產(chǎn)前需要對其是否存在高危因素進(jìn)行高度的關(guān)注，以減少羊水栓塞發(fā)生的風(fēng)險。本文10例案件中，高齡孕婦、經(jīng)/多產(chǎn)婦居多，并存在胎膜早破、胎盤早剝等高危因素，僅4例對產(chǎn)婦或家屬進(jìn)行了可能發(fā)生AFE的詳細(xì)告知，說明普遍醫(yī)務(wù)人員對AFE高危因素情況關(guān)注不夠，在醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡注意義務(wù)且又具有注意能力的情況下，未盡注意義務(wù)便是過失。

2.3在注意義務(wù)的基礎(chǔ)上是否充分知情告知

醫(yī)療損害司法鑒定中，我們最常遇到最激烈的問題是醫(yī)患雙方溝通不足。本文10例案件中，僅有4例就高危因素存在可能發(fā)生羊水栓塞的風(fēng)險，對患者及其家屬進(jìn)行了詳細(xì)的告知義務(wù)。本文10例案件中，5例剖宮產(chǎn)，1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)均應(yīng)該與患者或家屬應(yīng)該與患者簽署《手術(shù)知情同意書》并給予詳細(xì)說明。。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員盡可能以患者或家屬容易理解的方式來告知其術(shù)中可能發(fā)生的危險、手術(shù)并發(fā)癥。但基于普通民眾對醫(yī)學(xué)知識的缺乏，即便醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行詳細(xì)的說明，仍有相對性和局限性，因此也不能對醫(yī)務(wù)人員過度要求知情告知權(quán)。

2.4分娩過程中醫(yī)療行為是否規(guī)范

臨床上使用催產(chǎn)素一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，使用方法，不能盲目干預(yù)產(chǎn)程，另要注意是否存在使用的禁忌證。在AFE醫(yī)療損害司法鑒定中，我們關(guān)注醫(yī)務(wù)人員催產(chǎn)素使用是否規(guī)范。在本文10例羊水栓塞死亡司法鑒定中，2例在產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血后予以子宮按摩并加用催產(chǎn)素，但其使用催產(chǎn)素是在胎盤胎膜娩出完整后，即分娩結(jié)束后，故判定AFE的發(fā)生與產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用無關(guān)。1例施行了人工破膜并在宮縮過強(qiáng)的情況下沒有予以處理，這兩點(diǎn)均是誘發(fā)AFE發(fā)生的基本條件，在一定程度上，醫(yī)務(wù)人員的干擾促發(fā)了AFE的發(fā)生，存在過失行為。

2.5羊水栓塞的診斷和搶救是否及時、規(guī)范

早診斷、早治療是AFE搶救成功的關(guān)鍵，即便AFE仍無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上根據(jù)分娩道程中突發(fā)病情特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)考慮羊水栓塞，并不十分困難。若發(fā)生在產(chǎn)前的，應(yīng)及時改變生產(chǎn)方式或盡快結(jié)束妊娠，若發(fā)生產(chǎn)后出血的，經(jīng)積極處理仍不能止血，應(yīng)及時行子宮切除。本文10例案件中，8例診斷出羊水栓塞，并做了相應(yīng)處理，1例診斷羊水栓塞后整整4h沒有進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查的動態(tài)監(jiān)測，未首選使用效果更好的罌粟堿，未及時擴(kuò)充血容量、糾正休克、防止DIC的發(fā)生和發(fā)展。2例在AFE高危因素明顯存在的情況下，術(shù)前未能常規(guī)配血、備血導(dǎo)致術(shù)中輸血不及時，導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克死亡。1例在沒有適應(yīng)證的情況下施行人工破膜，產(chǎn)婦宮縮過強(qiáng)亦未處埋，促進(jìn)了AFE的發(fā)生，并后續(xù)未對產(chǎn)婦腹膜后血腫的情況予以關(guān)注，未對出血的情況評估，處理不及時。以上4例均被鑒定醫(yī)方的診療過失行為在患者死亡后果中的原因力大小屬次要因素。另3例輕微因素的案件中，醫(yī)務(wù)人員基本按照AFE的診療常規(guī)處置，但其中有存在不足之處，如未及時進(jìn)行子宮切除術(shù)等，判定輕微因素。如果產(chǎn)前對高危因素給予了關(guān)注并充分履行了告知義務(wù)，且AFE發(fā)生后及時給予了符合規(guī)范的救治措施，即便存在病歷書寫不規(guī)范等瑕疵，分析認(rèn)為與死亡后果不存在因果關(guān)系，應(yīng)判定醫(yī)方的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

2.6醫(yī)療損害司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的比較分析

根據(jù)本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，10例羊水栓塞案例中有3例曾在醫(yī)學(xué)會進(jìn)行過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定意見均為未構(gòu)成醫(yī)療事故，但該3例中只有1例被認(rèn)定醫(yī)方不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其中2例判定構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素。從兩種不同鑒定途徑結(jié)果得知：不構(gòu)成醫(yī)療事故，不一定不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件。從目前醫(yī)療損害鑒定現(xiàn)狀及效果來看，醫(yī)療損害鑒定意見更能得到委托方的青睞和為司法審判提供有力的依據(jù)。

3.結(jié)論

羊水栓塞雖屬于難以預(yù)防且難以避免的并發(fā)癥，但并不意味著羊水栓塞死亡的案件，醫(yī)方均可免責(zé)。按照現(xiàn)行法律、法規(guī)、診療護(hù)理常規(guī)，在現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》的法律框架下，醫(yī)務(wù)人員未能在診療各個環(huán)節(jié)善盡應(yīng)有的“注意義務(wù)”，存在過失行為并患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償。本文為羊水栓塞的醫(yī)療損害鑒定提供思路，同時也

為醫(yī)護(hù)人員避免或減少羊水栓塞醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考。

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作者簡介：

馮雁，女，1985年11月生，廣東茂名人，司法鑒定人，就職于福建科勝司法鑒定所，鑒定方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床與法醫(yī)物證。