鄧小斌

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

肝癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療價(jià)值及術(shù)式選擇

鄧小斌

肝癌； 肝切除術(shù)； 復(fù)發(fā)； 再手術(shù)； 術(shù)式

近年來(lái)，肝癌早期檢出率明顯上升，手術(shù)率上升。肝切除術(shù)是治療肝癌的重要方法，對(duì)于直徑<5 cm的單個(gè)肝癌，5年生存率在50.0%以上；直徑<2 cm的肝癌，5年生存率為60.0%～80.0%，肝癌切除術(shù)5年復(fù)發(fā)率為60.0%～80.0%。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診治效果均不夠理想，循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)等新技術(shù)的應(yīng)用，為復(fù)發(fā)肝癌的早期診斷創(chuàng)造了條件，也為再手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)[1]。我們分析31例肝癌切除術(shù)復(fù)發(fā)患者的臨床資料，總結(jié)肝癌復(fù)發(fā)治療的經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1.對(duì)象：1994年1月～2014年12月，我院收治的肝癌復(fù)發(fā)患者31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)獲得隨訪；(3)采用射頻消融(RFA)治療、手術(shù)治療。根據(jù)治療方法不同分為兩組。手術(shù)組14例，采用再手術(shù)治療，其中男12例，女2例，年齡(52.4±10.4)歲。初發(fā)腫瘤BCLC(巴塞羅那)分期0期3例、A期10例、B期1例。復(fù)發(fā)腫瘤單發(fā)10例，多發(fā)4例，數(shù)量(1.2±0.6)枚，平均直徑(3.1±1.4)cm，距離上次手術(shù)時(shí)間(34.3±30.1)個(gè)月，術(shù)后早期5例、晚期9例。肝功能Child-Pugh改良分級(jí)A級(jí)13例，B級(jí)1例。無(wú)瘤生存時(shí)間(31.4±10.2)個(gè)月。射頻組17例，采用RFA治療，其中男15例，女2例，年齡(53.6±10.6)歲。初發(fā)腫瘤BCLC分期0期3例、A期12例、B期2例。復(fù)發(fā)腫瘤單發(fā)12例、多發(fā)5例，數(shù)量(1.2±0.3)枚，平均直徑(2.6±1.1)cm，距離上次手術(shù)時(shí)間(32.6±30.5)個(gè)月，術(shù)后早期9例、晚期8例。肝功能Child-Pugh改良分級(jí)A級(jí)16例，B級(jí)1例。無(wú)瘤生存時(shí)間(25.8±17.2)個(gè)月。

2.方法：二次手術(shù)切除患者，腫瘤局部切除13例，解剖學(xué)肝切除1例。手術(shù)切除距腫瘤邊緣1～2 cm，對(duì)于解剖學(xué)肝切除者完整切除肝葉。再次手術(shù)盡可能保留殘肝，切除腫瘤，對(duì)于內(nèi)部多發(fā)性復(fù)發(fā)小癌病灶，B超定位，對(duì)直徑≥2 cm的病灶進(jìn)行局部切除。射頻組采用經(jīng)皮超聲定位引導(dǎo)穿刺，采用射頻消融治療，射頻范圍覆蓋整個(gè)腫瘤，超出邊緣1 cm。觀察兩組患者治療3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)發(fā)率和生存率、住院時(shí)間、局部腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間、后續(xù)治療以及并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)于手術(shù)組與消融組復(fù)發(fā)患者，根據(jù)具體情況選用再次手術(shù)率、RFA、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、放療等治療。

結(jié) 果

1.遠(yuǎn)期預(yù)后：手術(shù)組3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、2年復(fù)發(fā)率低于消融組，手術(shù)組2年存活率高于消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。手術(shù)組無(wú)瘤生存期為(43.4±25.4)個(gè)月，消融組為(36.1±10.2)個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組局部進(jìn)展4例，局部腫瘤進(jìn)展中位時(shí)間11個(gè)月(5～20個(gè)月)；消融治療組進(jìn)展6例，局部進(jìn)展中位間隔時(shí)間7個(gè)月(2～29個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.近期預(yù)后：手術(shù)組發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，消融組為16.59%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組住院時(shí)間(18.3±5.2)天，消融組(15.4±3.4)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)組與消融組復(fù)發(fā)、存活情況比較(例，%)

注：與手術(shù)組比較，aP<0.05

3.后續(xù)治療：手術(shù)組與射頻消融組再次手術(shù)率、FRA、TACE率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)皮RFA、放療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 手術(shù)組與消融組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表3 手術(shù)組、消融組后續(xù)治療情況比較(例，%)

注：與手術(shù)組比較，aP<0.05

討 論

手術(shù)切除被認(rèn)為是治療肝癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但復(fù)發(fā)率高達(dá)70.0%，且多為肝內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤治療方式的選擇一般依據(jù)腫瘤負(fù)荷，選擇合適的治療策略，對(duì)于復(fù)發(fā)廣泛、侵犯肝內(nèi)大血管、進(jìn)入終末期、生存期短，手術(shù)治療無(wú)法獲益。對(duì)于局限性腫瘤采取完整切除、射頻消融治療，可改善患者預(yù)后。對(duì)于直徑相對(duì)較小、病灶少的復(fù)發(fā)，可選擇射頻消融或手術(shù)；對(duì)于范圍較大、完全消融率低的患者，需采用手術(shù)治療[2]。二次手術(shù)被認(rèn)為是復(fù)發(fā)治療的最佳方法。本研究表明，肝癌復(fù)發(fā)二次手術(shù)，遠(yuǎn)期存活率明顯增加，手術(shù)組無(wú)瘤生存期高于消融組。有研究認(rèn)為，肝癌復(fù)發(fā)再手術(shù)可延長(zhǎng)生存時(shí)間。再手術(shù)和消融治療的復(fù)發(fā)率、存活時(shí)間有差異，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)、納入患者手術(shù)時(shí)間、病理類型等因素有關(guān)。有報(bào)道顯示，復(fù)發(fā)者再手術(shù)治療，預(yù)后與初次手術(shù)無(wú)顯著差異，肝癌再手術(shù)有效、安全[3]。近年來(lái)，肝癌切除、術(shù)后輔助治療技術(shù)水平明顯提高，早期肝癌檢出率上升，肝癌患者生存期延長(zhǎng)[4]。手術(shù)治療也有缺陷，手術(shù)組住院時(shí)間高于消融組。理論上，手術(shù)創(chuàng)傷更大，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。有學(xué)者認(rèn)為首次術(shù)后早期復(fù)發(fā)(6個(gè)月內(nèi))，可能為肝內(nèi)殘留癌組織擴(kuò)散，再次手術(shù)療效不佳，且患者耐受差[5]。肝癌復(fù)發(fā)再手術(shù)術(shù)式選擇，可據(jù)結(jié)節(jié)大小、周圍組織粘連情況、浸潤(rùn)情況、根治難易性、轉(zhuǎn)移情況，選擇局部剜除術(shù)、局部切除/不規(guī)則切除、剜除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)血清總膽紅素、ICG-R15確定切除量[6]。近年來(lái)，3D立體導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)飛速發(fā)展，為精準(zhǔn)肝切除創(chuàng)造了條件[7]。再手術(shù)切除應(yīng)以切除癌組織為基礎(chǔ)，保留正常組織，以維持肝臟代償功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

[1] 張學(xué)琴，陸健，王霄英，等.多排螺旋CT與MRI對(duì)乙肝肝硬化背景小肝癌檢出的比較研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32(6):831-832.

[2] 中國(guó)抗痛協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011 年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16(10):929-946.

[3] 張玉鵬，李昭宇.手術(shù)切除原發(fā)性肝細(xì)胞癌的預(yù)后因素分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35(5):515-518.

[4] Shi J,Sun Q,Wang Y,et al.Comparison of microwave ablation and surgical resection for treatment of hepatocellular carcinomas conforming to Milan criteria[J].J Gastroen Hepatol,2014,29(7):1500-1507.

[5] 許贇,王能,沈強(qiáng),等.肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)切除的療效研究(附175 例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(6):51-55.

[6] 王昊陸，王輝，陳濤，等.POSSUM和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝膽手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14(4)：443-448.

[7] Chen KH，Chen SD，Chen YD，et al.Robotic left hepatectomy with revision of hepaticojejunostomy[J].Asian J Surg，2014，37(2)：106-109.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.009

432900 湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院肝膽外科

2017-03-06)