程華鋒，段 欣，王 威

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急性冠脈綜合征合并心源性休克術(shù)后伴發(fā)認(rèn)知功能障礙的影響因素

程華鋒，段 欣，王 威

目的 探討急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)合并心源性休克(cardiac shock, CS)患者各項(xiàng)潛在影響因素與伴發(fā)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction, POCD)的相關(guān)性。方法 選擇醫(yī)院2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者為研究對象。登記患者的一般情況、既往史、個(gè)人史等基線資料；統(tǒng)計(jì)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump, IABP)指標(biāo)等。以ACS合并CS患者是否于入院1周內(nèi)伴發(fā)POCD為因變量，上述影響因素為協(xié)變量，通過組間比較及二分類logistic回歸分析患者伴發(fā)POCD的獨(dú)立影響因素。結(jié)果 最終納入48例ACS合并CS患者。其中18例于相應(yīng)時(shí)間窗內(nèi)伴發(fā)POCD，30例未見認(rèn)知功能異常。兩組患者干預(yù)措施具有可比性，除年齡及學(xué)歷構(gòu)成之外，其余基線資料均具有可比性。logistics回歸顯示：年齡、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、學(xué)歷構(gòu)成、胸痛至開通血管時(shí)間、使用IABP、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降、使用右美托咪啶進(jìn)入回歸模型(P<0.05)。其中學(xué)歷構(gòu)成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨(dú)立保護(hù)因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時(shí)間、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、NSE、胸痛至開通血管時(shí)間、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降為PCI后POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心源性休克；急性冠脈綜合征；認(rèn)知功能

心源性休克(cardiogenic shock,CS)，是指心臟泵血功能衰竭，導(dǎo)致心輸出量顯著減少，引起嚴(yán)重急性周圍循環(huán)衰竭的臨床綜合征[1]。ACS合并CS的發(fā)生率為5%～8%[2]，病情危重，病死率極高[3]。近年來，隨著以脈搏輪廓指示連續(xù)心排量為代表的血流動力學(xué)監(jiān)測水平提升及主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的普及應(yīng)用，ACS合并CS的搶救成功率獲得極大提升。受低氧血癥、CO2潴留、外周循環(huán)炎性反應(yīng)介質(zhì)等因素作用，該患者群體常伴隨多臟器受損及代謝紊亂[4]，影響患者的認(rèn)知功能[5]，其中尤以并發(fā)PCI后POCD最為典型。POCD是指患者手術(shù)前未伴有相關(guān)精神疾患及認(rèn)知障礙，受圍術(shù)期各種因素的影響，于手術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)感知、注意、語言、計(jì)算、記憶等方面的退化。典型臨床表現(xiàn)為焦慮、人格改變、記憶受損及感知障礙[6]。依照北美精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-Ⅳ-R)對認(rèn)知障礙的分類，POCD若得不到及時(shí)有效的干預(yù)措施，不僅延緩康復(fù)進(jìn)程，還可迅速進(jìn)展為阿爾茨海默病，進(jìn)一步給患者及其家庭增加負(fù)擔(dān)。

影響ACS合并CS患者伴發(fā)POCD的潛在因素眾多，如能明確POCD的具體影響因素，對具有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的ACS合并CS患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，將是改善預(yù)后最有效、也是最為經(jīng)濟(jì)的治療策略。鑒于此，本研究將我院于2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者為研究對象，探討ACS合并CS患者伴發(fā)POCD的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 納入本院收治的48例ACS合并CS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首診于本院的新發(fā)ACS患者；(2)CS于ACS發(fā)作后起病，且與其他基礎(chǔ)疾病無關(guān)；(3)住院期間與院方不存在診療糾紛，各項(xiàng)信息明確，數(shù)據(jù)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)治無效導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化、直至最終死亡；(2)既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦外傷、腦梗死、腦出血等導(dǎo)致認(rèn)知功能受損；(3)心理疾患需要長期服用干預(yù)精神狀態(tài)的藥物；(4)文盲或者文化程度過低以至于不具備基本的認(rèn)知功能；(5)無法使用普通話進(jìn)行流暢交流，或伴隨語言、視覺障礙以至于無法正常交流，易于造成溝通誤差；(6)入住時(shí)間<24 h；(7)既往酗酒及濫用毒麻藥品；(8)其他可能對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的因素，如合并急慢性傳染病、妊娠、存在中心靜脈置管絕對禁忌證、終末期多器官衰竭。48例中，18例于治療窗口期內(nèi)伴發(fā)POCD，其余30例認(rèn)知功能未見異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) POCD的診斷按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組于2010年制定的《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[7]；ACS的入選標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)于2010年發(fā)布的《心肺復(fù)蘇與心血管病急救指南》[8]；CS的入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會、心血管病學(xué)分會于2010年頒布的《中國急性心力衰竭診療指南》[9]。

1.3 數(shù)據(jù)采集 匯總48例患者的臨床資料，包括血清纖維蛋白原(plasma fibrinogen, FIB)、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, c-TnI)、肌紅蛋白(myoglobin, MYO)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB) 、氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)的檢測。并根據(jù)身高及體重計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)。

冠狀動脈介入治療的時(shí)間窗為胸痛發(fā)作至球囊擴(kuò)張耗時(shí)<12 h，或時(shí)間>12 h但仍有持續(xù)性胸痛，記載術(shù)前Killip分級、是否合并惡性心律失常、電除顫情況、PCI術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)變化。依照血流動力學(xué)情況及患者家屬需求，予以IABP治療和(或)PiCCO監(jiān)測。記錄各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)如心臟指數(shù)(cardiac index, CI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index, EVWI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction, GEF)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index, SVI)，常規(guī)測定3次取其平均值。采用改良后MoCA量表進(jìn)行評價(jià)認(rèn)知功能。

2 結(jié) 果

2.1 組間資料比較 不同認(rèn)知功能患者組間資料比較：年齡、MYO、LAC、S-100、NSE、EVWI、SVI、學(xué)歷、入院時(shí)SaO2、胸痛至開通血管時(shí)間、使用IABP、IABP降低反搏頻率時(shí)血壓驟降、累計(jì)IABP時(shí)間、使用右美托咪啶等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余因素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 不同預(yù)后組別患者各項(xiàng)組間資料的比較 ±s)

2.2 影響伴發(fā)POCD的二分類Logistic回歸分析 將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，代入二分類logistic回歸分析模型，其中累計(jì)IABP時(shí)間變量需轉(zhuǎn)換為啞變量進(jìn)行賦值。以條件法基于條件參數(shù)似然比的結(jié)果，采用ENTER法建立回歸模型。結(jié)果顯示年齡、NSE、學(xué)歷構(gòu)成、胸痛至開通血管時(shí)間、使用IABP、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降、使用右美托咪啶進(jìn)入回歸模型(P<0.05)，其中學(xué)歷構(gòu)成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨(dú)立保護(hù)因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時(shí)間、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 不同預(yù)后組別患者的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

ACS發(fā)病所致左心室泵衰竭是并發(fā)CS的主要原因，導(dǎo)致整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)暫時(shí)或永久性紊亂。神經(jīng)體液、代謝紊亂等因素均參與CS的病理生理進(jìn)展。但當(dāng)前對ACS合并CS患者并發(fā)POCD尚未引起臨床足夠重視，臨床資料稀缺。更為重要的是，ACS合并CS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，使得動物模型模擬其病理變化和臨床特征十分困難，無法通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)深入研究其機(jī)制，因此相關(guān)研究大多停留于理論水平[10]?；赑OCD方面的研究亦存在許多問題：對POCD的診斷尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且評價(jià)認(rèn)知功能的方法各不統(tǒng)屬，急需規(guī)范，諸如簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)、Addenbrooke改良認(rèn)知評估量表(ACE-R)、日常生活能力量表(ADL)[11]，均在臨床中被用于評判POCD，但均存在一定缺陷。以使用范圍較廣的MMSE量表為例，該量表對整體認(rèn)知功能的評價(jià)具有較好的效果，但不能區(qū)分單獨(dú)特定的認(rèn)知區(qū)域受損，如短期記憶、語言認(rèn)知功能、行動能力及空間感知等方面。

本研究采用改良后MoCA量表進(jìn)行評價(jià)認(rèn)知功能，該量表相比傳統(tǒng)的MMSE量表多了聯(lián)系實(shí)驗(yàn)及畫鐘實(shí)驗(yàn)，可以更好評估患者的執(zhí)行功能，并且對文化程度偏倚性進(jìn)行校正，盡可能客觀反映事實(shí)[12，13]。為盡可能避免外界因素干擾，每位患者均于主觀病情基本緩解后、生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能測定，時(shí)間固定于17：00～19：00。嚴(yán)格按照量表的指導(dǎo)規(guī)范，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所需操作。由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行測定并匯總結(jié)果。

經(jīng)數(shù)據(jù)匯集及l(fā)ogistic回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷構(gòu)成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨(dú)立保護(hù)因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時(shí)間、降低反搏頻率時(shí)血壓驟降為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)充分警惕及借鑒，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)量表篩查，從而做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)。

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(2017-04-19收稿 2017-05-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Correlations between acute coronary syndrome combined with cardiac shock and post-operative cognitive dysfunction

CHENG Huafeng,DUAN Xin, and WANG Wei.

Department of Anesthesia, Yingshan People’s Hospital of Hubei Province, Yingshan 438700, China

Objective To explore the correlations between influencing factors of acute coronary syndrome(ACS) due to cardiac shock(CS) and post-operative cognitive dysfunction(POCD).Methods Patients of ACS combined with CS treated in our hospital between July 2014 to January 2016 were enrolled in this study. Basic data on the patients’ general health was recorded. Scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) and intra-aortic balloon pump indicators were collected. Those factors were taken as covariates while whether patients of ACS combined with CS were accompanied by POCD within one week of hospitalization was taken as the dependent variable. Binary logistic regression analysis was performed to identify independent factors.Results Based on inclusion and exclusion criteria, 48 cases of ACS combined with CS were ultimately included, among whom 18 were complicated with POCD in the corresponding period, and 30 had nocognitive dysfunction. Interventions were comparable between the two groups, so was the basic data except for age and levels of education. Binary logistics regression analysis showed that the level of education,use of IABP and dexmedetomidine were independent protective factors while age, NSE, the time taken to recanalize blood vessels after chest pain, and sudden drop of blood pressure in reducing counter pulsation frequency were independent risk factors.Conclusions Clinicians should be alert to these influencing factors, conduct timely screening and implement interventions as soon as possible in order to effectively prevent the occurrence of POCD, improve clinical outcomes of patients with ACS combined with CS.

cardiac shock；acute coronary syndromes；cognitive dysfunction

程華鋒，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

438700，湖北省英山縣人民醫(yī)院

R541.64