竇國(guó)宴 范欽和

老年人外傷死亡與肺脂肪栓塞病理學(xué)分級(jí)的關(guān)系

竇國(guó)宴 范欽和

目的 從法醫(yī)病理學(xué)的角度來(lái)探討老年人外傷死亡與肺脂肪栓塞病理學(xué)分級(jí)的關(guān)系,為臨床治療提供依據(jù)。 方法 回顧性分析52例老年人外傷致肺脂肪栓塞后死亡的尸檢病例,對(duì)老年人外傷所致的肺脂肪栓塞鏡下改變進(jìn)行分級(jí),確定脂肪栓塞的程度,并探討其與死亡的關(guān)系。 結(jié)果 52例致傷方式中,長(zhǎng)骨或骨盆骨折以及較嚴(yán)重的軟組織損傷共49例(94%),脊柱骨折1例(2%),下頜骨骨折1例(2%),燙傷1例(2%);肺脂肪栓塞的法醫(yī)病理學(xué)分級(jí)中,0～Ⅰ級(jí)2例,Ⅰ級(jí)8例,Ⅰ～Ⅱ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)8例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)13例。Ⅱ級(jí)以下肺脂肪栓塞在一般情況下不構(gòu)成死因,而肺部脂肪栓塞達(dá)到Ⅲ級(jí)以上容易致死。 結(jié)論 在臨床上遇到老年人外傷骨折病人,若出現(xiàn)肺脂肪栓塞的臨床癥狀,應(yīng)該盡早通過(guò)活檢獲得肺組織,進(jìn)行冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色脂栓,以判斷危急癥程度,采取相應(yīng)的治療措施。

法醫(yī)病理學(xué); 老年人; 外傷; 肺脂肪栓塞

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,FES)是指骨盆和(或)長(zhǎng)管狀骨骨折后24～48 h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、不同程度的意識(shí)障礙和皮膚出血點(diǎn)等癥狀的一組臨床綜合征[1-3],是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4-5]。尤其是肺脂肪栓塞,臨床上以呼吸窘迫表現(xiàn)為主,發(fā)病急,來(lái)勢(shì)兇猛,如不及時(shí)治療病死率高。老年人生理功能退化、日常生活中的活動(dòng)量逐漸減少,常伴心、肺等臟器的基礎(chǔ)性疾病及繼發(fā)功能損害,死于肺內(nèi)脂肪栓塞的情況最為多見(jiàn)。其中,交通事故、機(jī)械性損傷致骨盆、長(zhǎng)骨骨折或軟組織損傷引起的老年人外傷,容易導(dǎo)致肺脂肪栓塞,死亡率較高,而其死因診斷必須依賴于全面的尸體檢驗(yàn)、針對(duì)性的檢查方法和綜合性死因分析。因此,本研究回顧性分析52例經(jīng)病理證實(shí)的老年人外傷致死的尸檢病例,對(duì)肺脂肪栓塞采用鏡下脂滴數(shù)5級(jí)分法以區(qū)分栓塞程度,并分析相對(duì)應(yīng)的死因,為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年至2012年由江蘇省公安廳法醫(yī)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室和南京市公安局法醫(yī)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)老年人外傷致肺脂肪栓塞后死亡的52例尸檢病例,其中男37例,女15例,年齡71～83歲,中位年齡為77歲。致傷方式中,交通事故25例,跌傷24例,高墜1例,槍傷1例,燙傷1例。

1.2 檢驗(yàn)方法 所有病例采用常規(guī)尸表檢驗(yàn)、全面尸體解剖,提取腦、心、肺、肝、腎、脾、胰腺、腎上腺、甲狀腺、胃腸等臟器行組織病理學(xué)檢驗(yàn)。針對(duì)肺脂肪栓塞的特殊檢驗(yàn)方法:各肺葉用手術(shù)刀切一長(zhǎng)2 cm,深2 cm的小口,滴水入口,擠壓周邊肺組織,觀察有無(wú)黃色脂滴溢出;各肺葉、腦、腎邊緣處取長(zhǎng)寬深分別為0.8 cm、0.5 cm、0.8 cm組織塊,經(jīng)OCT固定、冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色后鏡檢。對(duì)肺脂肪栓塞采用鏡下脂滴數(shù)5級(jí)分法以區(qū)分栓塞程度。0級(jí):無(wú)脂栓;Ⅰ級(jí):1～5個(gè)/5×;Ⅱ級(jí):>5個(gè)/5×;Ⅲ級(jí):>5個(gè)/10×;Ⅳ級(jí):>5個(gè)/20×。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析,對(duì)肺栓塞程度與死亡的關(guān)系采用趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 52例尸表檢驗(yàn)及尸體解剖均檢見(jiàn)不同程度損傷,其中長(zhǎng)骨和(或)骨盆骨折20例,脊柱骨折1例,下頜骨骨折1例,單純軟組織損傷18例,燙傷1例,骨折合并軟組織損傷11例。52例中,傷后存活時(shí)間最短的2 h,最長(zhǎng)的16 d,中位時(shí)間為3 d,其中11例死亡發(fā)生于骨折手術(shù)過(guò)程中,或術(shù)后2 h內(nèi)。48例存在皮下及深層脂肪(肌肉)挫傷,1例存在腸系膜、縱隔挫傷,2例存在片狀皮下出血。

2.2 鏡檢脂肪栓塞5級(jí)分法 冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色的肺組織切片,找到橘紅色脂栓相對(duì)集中區(qū),以不同倍數(shù)物鏡下可見(jiàn)脂栓數(shù)量為等級(jí)劃分依據(jù)。見(jiàn)圖1。

a, 0級(jí):無(wú)脂栓;b, Ⅰ級(jí):1～5個(gè)/5×;c, Ⅱ級(jí):>5個(gè)/5×;d, Ⅲ級(jí):>5個(gè)/10×;e, Ⅳ級(jí):>5個(gè)/20×。圖1 冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色的肺組織切片鏡檢脂肪栓塞5級(jí)分法

2.3 死亡原因 52例中單純性肺脂肪栓塞致死22例(42.3%),肺脂肪栓塞合并腦和/或腎脂肪栓塞致死8例(15.4%),肺脂肪栓塞合并其他死因9例(17.3%),肺脂肪栓塞不參與死因13例(25%)。見(jiàn)表1。

2.4 死因相關(guān)性分析 對(duì)52例檢驗(yàn)案例的死因與FES分級(jí)、年齡、性別等進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,死因與FES分級(jí)顯著相關(guān)(r=0.808,P<0.001),即FES分級(jí)越高,越趨向于FES致死,而與年齡(r=-0.168,P=0.235)、性別(r=0.013,P=0.929)等均不存在相關(guān)性。并且FES分級(jí)與年齡、性別亦不存在相關(guān)性。Ⅱ級(jí)以下肺脂肪栓塞在一般情況下不構(gòu)成死因,而肺部脂肪栓塞達(dá)到Ⅲ級(jí)以上容易致死。

表1 52例脂肪栓塞案例的檢驗(yàn)結(jié)果及死因分析

注：其他原因:創(chuàng)傷性休克、冠心病、高血壓性心臟病等;FES輔助致死:肺脂肪栓塞下導(dǎo)致多器官功能衰竭等;FES致死:肺脂肪栓塞導(dǎo)致死亡。*1例出現(xiàn)腎脂肪栓塞;**3例出現(xiàn)腦、腎脂肪栓塞,4例出現(xiàn)腎脂肪栓塞

3 討論

由于很多方面因素影響,有關(guān)FES發(fā)病率的報(bào)道存在著很大差異(1%～29%),但總體來(lái)說(shuō)與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)管狀骨骨折的數(shù)量有關(guān),FES少見(jiàn)于上肢骨折[6]。近些年來(lái)隨著各種事故的增多,FES發(fā)病率明顯增加,20%骨折后FES的病人病程兇險(xiǎn)且可致死。目前在各類骨折中,FES的平均發(fā)生率為7%左右,病死率為8%,如合并創(chuàng)傷性休克、感染等,則病死率高達(dá)50%～62%[7]。典型的FES常發(fā)生于嚴(yán)重骨折、外傷24～48 h后,特別是脂肪含量較高的長(zhǎng)管狀骨骨折,也可發(fā)生于較嚴(yán)重的軟組織損傷、短骨骨折、吸脂術(shù)后、嚴(yán)重感染、減壓病、脂肪代謝紊亂等。

3.1 肺脂肪栓塞診斷方法對(duì)比 目前,病理學(xué)上尋找脂滴的最有效方法是冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色,在尸體解剖時(shí)可以采取特殊檢驗(yàn)方法,來(lái)初步判斷是否存在脂肪栓塞。本研究中,經(jīng)冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色證實(shí)肺存在脂肪栓塞的52例中,通過(guò)肺切口注水實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性的有45例,檢出率為86.54%,此方法觀察的是肺邊緣包膜下脂滴溢出情況,較好地控制了假陽(yáng)性的出現(xiàn),故可以作為尸體解剖過(guò)程中對(duì)脂肪栓塞的初步判斷和篩選方法;另外,在52例的常規(guī)HE切片中,有48例見(jiàn)到肺泡隔毛細(xì)血管內(nèi)串珠樣透亮改變,檢出率為92.3%,其中5例見(jiàn)骨髓栓子。綜上所述,診斷老年人外傷致肺脂肪栓塞可采取以下步驟進(jìn)行:尸檢檢見(jiàn)骨折和(或)大面積軟組織損傷→肺切口注水實(shí)驗(yàn)→常規(guī)HE切片觀察肺泡隔毛細(xì)血管有無(wú)透亮空泡→冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色。

3.2 肺脂肪栓塞冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色鏡下分級(jí) 結(jié)合脂肪栓塞在死因中的作用,根據(jù)冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色的鏡下表現(xiàn),將肺脂肪栓塞劃分為5個(gè)等級(jí):0級(jí):無(wú)脂栓;Ⅰ級(jí):1～5個(gè)/5×;Ⅱ級(jí):>5個(gè)/5×;Ⅲ級(jí):>5個(gè)/10×;Ⅳ級(jí):>5個(gè)/20×。此劃分依據(jù)涵蓋了常見(jiàn)脂肪栓塞的普遍情形,依據(jù)其等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),可以較好地對(duì)脂肪栓塞的程度加以判斷,并依此分析死亡原因。

3.3 肺脂肪栓塞分級(jí)與死因的關(guān)系 在對(duì)脂肪栓塞鏡下分級(jí)的基礎(chǔ)上,本研究嘗試對(duì)FES致死和脂肪栓塞等級(jí)的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅱ級(jí)以下脂肪栓塞的11例中,除1例作為肺動(dòng)脈血栓栓塞的輔助死因外,其余10例僅是在肺組織內(nèi)檢見(jiàn)脂滴,可以認(rèn)為Ⅱ級(jí)以下脂肪栓塞在一般情況下不能導(dǎo)致FES的發(fā)生,不構(gòu)成死因;Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)脂肪栓塞的16例中,6例(38%)構(gòu)成直接死因,其余10例作為合并或者輔助死因,可以認(rèn)為Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)脂肪栓塞可以導(dǎo)致FES,但是程度相對(duì)較輕,可以單獨(dú)構(gòu)成死因,但在其他因素共同參與下更容易導(dǎo)致死亡發(fā)生;Ⅲ級(jí)及以上的25例中,除1例顱腦老年人外傷為絕對(duì)致命傷外,其余24例(96%)均是FES為直接死因,并且在Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Ⅳ級(jí)脂肪栓塞中見(jiàn)8例合并有腦和(或)腎脂肪栓塞,可以認(rèn)為,Ⅲ級(jí)及以上的脂肪栓塞可以作為絕對(duì)致命損傷。

總之,在臨床上遇到老年人外傷骨折病人,若出現(xiàn)肺脂肪栓塞的臨床癥狀,應(yīng)該盡早通過(guò)活檢獲得肺組織,進(jìn)行冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色脂栓,以判斷危急癥程度,采取相應(yīng)的治療措施。

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Relationship between occurrence of traumatic death and pathological classification of pulmonary fat embolism in the elderly people

DOUGuo-yan,FANQin-he.
NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Objective To investigate the relationship between occurrence of traumatic death and pathological classification of pulmonary fat embolism in the elderly people. Methods Fifty-two cases of autopsy were retrospectively analyzed. They were all elderly people diagnosed with pulmonary fat embolism after trauma. Then the degree of fat embolism under the microscope by forensic pathological autopsy was examined, and the relationship with the occurrence of traumatic death was analyzed. Results Of all the 52 injury cases, 49 cases (94%) suffered from the long bone or pelvic fracture and severe soft tissue injuries, 1 case (2%) suffering with spinal fracture, 1 case (2%) suffering from mandibular fracture, and 1 case (2%) suffering formburn. Forensic pathological classification of pulmonary fat embolism showed 2 cases at 0-Ⅰ level, 8 cases at Ⅰ level, 1 case at Ⅰ-Ⅱ level, 8 cases at Ⅱ level, 8 cases at Ⅱ-Ⅲ level, 8 cases at Ⅲ level, 4 cases at Ⅲ-Ⅳ level, and 13 cases at Ⅳ level. Pulmonary fat embolism below Ⅱ level did not determine the cause of death. Whereas Ⅲ level and higher of pulmonary fat embolism usually induced death. Conclusions In clinical practice, when the elderly people are diagnosed with pulmonary fat embolism due to traumatic fractures, we should gain the lung tissue biopsy as soon as possible.

forensic pathology; aged; trauma; pulmonary fat embolism

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)

范欽和，Email: dagumahao@163.com

R 795.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.014

2017-02-20)