劉洪+越雷

腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為越來越多人罹患的骨科疾病，而且越來越年輕化。大家知道，關(guān)于腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療，而很多人愿意采取保守治療的方式。關(guān)于保守治療，有人說是多臥床，也有人說是多運動。那么，得了腰椎間盤突出癥，到底能不能采用保守治療？怎樣才是最佳的保守治療方法呢？

我們先來了解一下腰椎間盤突出癥的定義。各種原因?qū)е峦怀鲎甸g盤引起腰部疼痛，并出現(xiàn)一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀時我們才稱之為腰椎間盤突出癥。需要強調(diào)的是，腰椎間盤突出癥一定要有腰痛和/或下肢疼痛麻木的癥狀。臨床上我們也會見到不少人的腰椎核磁共振或CT的報告上診斷為腰椎間盤突出或膨出，但實際上沒有任何腰痛或下肢的癥狀，那這種情況只能診斷為影像學(xué)上的腰椎間盤突出而非腰椎間盤突出癥。在文獻報道上，這類人群大概占27%。這種無癥狀的腰椎間盤突出無需治療，僅需要注意腰背肌和腹肌群的鍛煉，還要遠離腰椎間盤突出癥的危險因素，比如久坐等，加強醫(yī)學(xué)觀察。

因此，需要明確的是，腰椎間盤突出癥保守治療主要指的是治療腰腿痛麻木的癥狀。事實上，臨床上90%的腰椎間盤突出癥患者是不需要手術(shù)的，通過恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療就可以達到長期緩解。那么，關(guān)于腰椎間盤突出癥的保守治療，民間的一些說法靠譜嗎？

民間說法1： 學(xué)“烏龜爬”

評價：有一定道理

既然治療的是癥狀，那么，腰椎間盤突出以后腰痛及腿疼麻木的癥狀是如何產(chǎn)生的呢？

如果是脊神經(jīng)根受壓，其產(chǎn)生疼痛的機制包括牽張機制和壓迫機制。我們在圖1-1中可以看出，當(dāng)椎體力學(xué)改變導(dǎo)致椎間盤向后擠壓脊神經(jīng)根時，原本是牢牢固定的Hoffman韌帶上的神經(jīng)根，這時候在上邊突出的椎間盤擠壓的情況下，就好比“揠苗助長”，神經(jīng)根被狠狠地拽住，時間一長就受到了牽拉損傷；而在圖1-2中可以看到，在椎間盤突出部分較大時，即使沒有牽張損傷，椎間盤向后把神經(jīng)根死死卡壓在神經(jīng)管壁上，也會對神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)障礙或神經(jīng)傳導(dǎo)性損傷，從而導(dǎo)致疼痛。

因此，保守治療首先是防止突出的椎間盤這樣放肆地進一步擠壓神經(jīng)根。有一個有趣的數(shù)據(jù)和大家分享一下：體重60kg的正常人腰椎的腰3、腰4，在坐位時腰椎間盤負(fù)荷為1500kPa，站立位是941kPa，平臥位是342kPa，平臥位比坐位腰椎間盤負(fù)荷降低了77%。這也就回答了游泳以及民間說的像烏龜一樣的爬行療法是有一定道理的。因此，腰椎間盤突出癥急性發(fā)作時，需要絕對臥床休息。

民間說法2：一直臥床

評價：可靠，但不意味著完全不動

臥床絕不意味著躺在床上一動不動，臥床期間要在以不疼痛為度的前提下適當(dāng)進行腹肌、腰背肌和下肢肌肉的訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，加強腰椎的穩(wěn)定性和局部血供營養(yǎng)，但是也沒必要長期臥床。研究表明，臥床休息4天后，突出的椎間盤就可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，而在癥狀緩解后，就應(yīng)該佩戴圍腰下地活動。佩戴圍腰可限制腰椎過度活動而導(dǎo)致的椎間盤負(fù)荷的增高，同時佩戴圍腰能夠增強腰背肌、腹肌力量，增強腰椎的穩(wěn)定性。同樣，腰圍雖好，使用也不能貪多，在癥狀明顯緩解后，就應(yīng)該擺脫圍腰，防止產(chǎn)生依賴感和腰椎活動度下降而導(dǎo)致腰椎僵化。

人們熟悉的腰椎牽引療法是怎么起作用的呢？神經(jīng)根受到牽拉作用后，在圖1-1中可以對抗椎間盤突出時Hoffman韌帶的牽拉作用，減輕牽張力的損害；同時在圖1-2中可以牽拉移動神經(jīng)根，受壓的神經(jīng)根部分可以從突出的椎間盤這座大山下逃離出來放松一下，從而避免神經(jīng)根的進一步損傷。此外牽引療法能減輕炎癥反應(yīng)、減輕免疫損傷、緩解肌肉痙攣等。

民間說法3：倒走、穿“負(fù)跟鞋”

評價：應(yīng)循序漸進

在腰椎間盤突出癥的緩解期，為了保持椎體的力學(xué)穩(wěn)定，防止病變椎間盤的進一步突出，運動療法是很有效而且非常必要的。正規(guī)的運動療法可以減少腰部的受壓和損傷，可以增強肌力，增加椎間盤的穩(wěn)定性，提高腰部的協(xié)調(diào)性和耐受性，從而減少腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。一般腰椎間盤突出癥緩解期的運動療法包括仰臥位訓(xùn)練、俯臥位訓(xùn)練、蹲跪位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練，以及我們熟悉的游泳運動，還有減重裝置下的訓(xùn)練，包括民間所說的倒走，穿負(fù)跟鞋等等，都是基于這個原理。運動療法要根據(jù)患者的病情和個人情況個體化選擇治療方案，要循序漸進，運動量不宜過大，但是一旦開始，就要持之以恒。

此外，甲鈷胺（甲基化的維生素B12）主要是通過形成髓鞘而進一步促使突出的椎間盤壓迫受損的神經(jīng)細胞恢復(fù)，在臨床上有一定的療效和安全性。

民間說法4：封閉、烤電、烤紅外線

評價：可靠，屬于物理療法

腰腿疼痛的發(fā)病機制之一是炎癥-疼痛反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)，簡單來說就是髓核突出、神經(jīng)根受壓，觸發(fā)了各類炎癥、免疫反應(yīng)，產(chǎn)生神經(jīng)根性炎癥，進一步產(chǎn)生致痛物質(zhì)而導(dǎo)致疼痛?；谶@一原理的治療方法主要是減輕炎癥反應(yīng)、減少致痛物質(zhì)。主要有藥物治療，經(jīng)皮阻滯療法（俗稱封閉），電療法、光療法等物理療法等。

藥物療法主要是指通過口服非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、肌肉松弛藥物以及具有神經(jīng)消腫作用的甘露醇、β-七葉皂苷鈉等；而經(jīng)皮阻滯療法是效果更強的一組治療方法，基本原理為將激素類抗炎藥、高濃度的局部麻醉藥等直接注射到誘發(fā)疼痛的脊神經(jīng)根附近，從而達到快速、有效緩解疼痛的目的。

烤電、烤紅外等物理治療，也就是我們常說的理療，其原理也主要是借助脈沖電或者人工光源的輻射能，升高局部組織的溫度，加快組織循環(huán)，而進一步促進新陳代謝以及促進炎癥的消散，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

中醫(yī)中藥療法是我國的醫(yī)學(xué)文化瑰寶，在排除禁忌后，患者完全可以接受中醫(yī)辨證治療、針灸治療以及推拿治療，可能對某些臨床癥狀難以痊愈的患者有意想不到的療效。

醫(yī)療發(fā)展越來越趨向于個體化、精準(zhǔn)化，目前有學(xué)者將急性腰痛患者分為低危、中危和高危組，低危組患者可自我保養(yǎng)（包括熱敷等），中危組患者推薦接受正規(guī)治療（包括藥物以及其他非保守療法），而高危組患者應(yīng)接受認(rèn)知行為治療或者更高級的治療（如經(jīng)皮神經(jīng)阻滯等）。

劉洪，北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，中國矯形外科雜志編委。中國中西醫(yī)骨傷協(xié)會脊柱微創(chuàng)委員會常委，中國老年協(xié)會骨質(zhì)疏松委員會委員。擅長腰椎、頸椎和胸椎疾病的診斷及手術(shù)治療，特別是在脊柱退變性疾病，如腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫及頸椎病、頸椎間盤突出以及脊柱側(cè)凸和后凸等各種畸形及微創(chuàng)手術(shù)的治療上有豐富的臨床經(jīng)驗。