何杏儀，陳麗敏，黃華德，劉健強，歐陽茜芮，梁 智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院藥劑科，廣東 順德 528300)

674 800張中藥飲片處方點評與分析

何杏儀*，陳麗敏#，黃華德，劉健強，歐陽茜芮，梁 智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院藥劑科，廣東 順德 528300)

目的：了解佛山市順德區(qū)中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥飲片處方不合理情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：選擇2013年4月—2016年9月我院674 800張中藥飲片處方，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方及產(chǎn)生各種不合理處方的原因進行分析，對處方專項點評模式、評價標(biāo)準(zhǔn)及對策進行探討。結(jié)果：抽查的674 800張中藥飲片處方中，不合理處方共19 330張，不合理率為2.86%；平均藥味數(shù)10.58味，平均金額為18.75元/劑。不合理處方類型包括不規(guī)范處方(占41.45%)、用藥不適宜處方(占50.72%)及超常處方(占7.83%)。結(jié)論：導(dǎo)致中藥飲片處方不合理的原因較多，應(yīng)進一步制訂和完善符合臨床實際情況的中藥飲片處方點評標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)師、藥師的合作，提高用藥安全性，促進臨床合理用藥。

中藥飲片； 處方點評； 評價標(biāo)準(zhǔn)； 點評模式

2015年10月，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用》的通知，明確要求建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的中藥飲片處方專項點評制度，定期和不定期對中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性、每劑味數(shù)和費用進行評價。佛山市順德區(qū)中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為三級甲等中醫(yī)院，中藥飲片的使用量較大，自2012年起，我院開始進行中藥飲片處方點評工作，在點評過程中發(fā)現(xiàn)不合理用藥的具體標(biāo)準(zhǔn)不明確、點評尺度難把握、不合理處方界定較為困難。為了提高中藥飲片處方點評的科學(xué)性和可操作性，現(xiàn)對我院中藥飲片處方進行點評與分析，對中藥飲片處方專項點評模式進行探討，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選擇我院2013年4月—2016年9月中藥飲片處方(含住院醫(yī)囑)為調(diào)查對象。分別由4位中藥房合理用藥監(jiān)測員，采用不重復(fù)、直接抽選樣本的隨機抽樣方法，每月抽查我院藥房50%以上的處方，共抽查了674 800張中藥飲片處方。依據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《廣東省中藥炮制規(guī)范》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中藥學(xué)》《中藥藥理學(xué)》《中藥化學(xué)》及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等對處方進行點評。根據(jù)處方問題，制訂和完善我院中藥飲片處方點評標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 處方點評基本情況

抽查的674 800張中藥飲片處方中，不合理處方共19 330張，不合理率為2.86%；平均藥味數(shù)10.58味，平均金額為18.75元/劑。

2.2 不合理處方類型分布

不合理處方類型包括不規(guī)范處方(占41.45%)、用藥不適宜處方(占50.72%)及超常處方(占7.83%)。其中，不規(guī)范處方主要為處方前記書寫錯誤、未注明中醫(yī)臨床診斷或不全、未注明用法、用量；用藥不適宜處方主要為中醫(yī)辯證與用藥不符、選用的藥物不適宜、給藥途徑不適宜、用法不適宜或煎煮藥液量不適宜；超長處方主要為無正當(dāng)理由使用開具高價藥、無正當(dāng)理由藥味數(shù)過多，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

注：※主要為處方點評初期診斷不完善；▲處于摸索藥味超常階段，尚未開展專項點評，暫不計入超常處方

Note:※mainly indicates diagnosis of prescription review is incomplete in initial stage;▲indicates the exploration for the paranormal phase without development of special review, which is not included in the general prescription

3 討論

3.1 中藥飲片處方點評的難點

(1)中藥飲片的指導(dǎo)理論、藥物組成及配伍、藥理作用機制、臨床應(yīng)用原則等與化學(xué)藥物完全不同，同時其組方靈活多變，也不同于有固定藥物組成的中成藥，臨床必須依據(jù)中醫(yī)理論辨證或辨病辨證結(jié)合個體化選藥組方[1-2]。(2)不同醫(yī)師、藥師對中醫(yī)理論、中藥藥性的理解和掌握程度不同，臨床用藥時不可避免存在一些不合理現(xiàn)象。(3)參與中藥處方點評的藥師未參加規(guī)范化的中藥臨床藥學(xué)培訓(xùn)，點評標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一。導(dǎo)致中藥飲片處方點評難度較大[3-4]。這就要求藥師需不斷豐富自身知識(中醫(yī)理論知識和臨床用藥經(jīng)驗)，對不合理處方進行有效干預(yù)，促進臨床合理用藥。(4)中藥飲片處方點評標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，不能全面涵蓋相關(guān)內(nèi)容。

3.2 不規(guī)范處方

本調(diào)查中導(dǎo)致不規(guī)范處方的原因較多，如處方前記書寫錯誤、未注明中醫(yī)臨床診斷或不全、未注明用法與用量等。國家中醫(yī)藥管理局2010年10月印發(fā)的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中規(guī)定，中藥處方應(yīng)當(dāng)包含中醫(yī)診斷(包括病名和證型)。中醫(yī)診斷是中藥飲片處方點評最重要的基本要素，離開中醫(yī)診斷，方無所出。中醫(yī)診斷中證型不可缺少，若無中醫(yī)病名和證型，或有病名無證型均應(yīng)判定為無中醫(yī)診斷，只有證型無病名為中醫(yī)診斷書寫不全[5]。因此，建議在原“開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全”基礎(chǔ)上增加“開具中藥處方未寫中醫(yī)診斷或中醫(yī)診斷書寫不全”。 其余各項不規(guī)范處方可參考《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定進行評定[6-7]。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 適應(yīng)證不適宜：中醫(yī)強調(diào)辯證論治，每一方藥有其功能主治，證型與用藥相符謂之合理，未合理辯證用藥的謂之適應(yīng)證不適宜處方。如某女性患者，62歲，診斷為咳嗽，處方開具款冬花10 g、黨參10 g、炙麻黃6 g、炒白術(shù)10 g、苦杏仁10 g、炙黃芪30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、山藥10 g、桔硬10 g、茯苓10 g、厚樸10 g、炙枇杷10 g，7劑。但缺少中醫(yī)診斷證型，就上述方藥而言，主治脾虛痰濕，但因無證型，無法對用藥是否適宜進行判斷，故為不規(guī)范處方，醫(yī)師應(yīng)補充證型。

3.3.2 遴選的藥品不適宜：由于臨床所說的藥品多指經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市的藥物，一般不包含中藥飲片，而遴選的藥品不適宜主要指選用的中藥飲片與中醫(yī)診斷相符，但醫(yī)師在選藥時忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者病史而選用了不適合患者個體情況的藥物；處方中某些飲片的炮制品選擇不適宜[8-9]。如某女性患者，診斷為咳血，證型為痰熱蘊肺，處方開具芫花5 g、桑白皮20 g、黃芪20 g、生山梔10 g、南北沙參各15 g、黃芩10 g、法半夏10 g、生甘草6 g等，12劑，處方中有“十八反”配伍禁忌存在，“芫花”“甘草”屬“十八反”禁忌藥，建議醫(yī)師更正或確認。

3.3.3 給藥途徑未清晰標(biāo)注：中藥飲片目前有傳統(tǒng)飲片、配方顆粒2種，不存在劑型選擇的問題，但存在內(nèi)服、外洗、外敷等給藥途徑或泡酒、打粉等特殊用法的選擇，特殊用法可列入“用法不適宜”項下。本調(diào)查中，給藥途徑不適宜處方較多，共2 003張(占10.36%)，多由醫(yī)師標(biāo)注不清導(dǎo)致。如“外用、溫服”未清楚交待；又如煅瓦楞子需以“先煎”為標(biāo)注，但醫(yī)師卻按“另泡兌”腳注，此藥質(zhì)地堅硬，短時間內(nèi)無法將有效成分煎出，水泡有效成分更難溶出。此種情況為醫(yī)師疏忽引起，與其他報道一致[10-11]。

3.3.4 藥物劑量不合理：主要指每味藥的劑量應(yīng)用不合理，如超劑量用藥。如處方點評發(fā)現(xiàn)制草烏和制川烏各用12 g/劑，但《中華人民共和國藥典》(2015年版)規(guī)定，2種飲片均為1.5～3 g/劑，雖兩者經(jīng)炮制毒性均可顯著降低，但藥量過大或濫用，仍可引發(fā)毒副作用。故超劑量應(yīng)用時，需慎重。

3.3.5 用法不適宜或煎煮藥液量不適宜：(1)用法或煎煮藥液量不適宜。主要指煎煮方式、特殊用法、煎煮藥液量及溶劑以及免煎顆粒沖服或外洗選擇的用水量等不適宜。如灌腸用藥寫為“自煎、外洗”，水煎至2 000 ml，藥物經(jīng)過多水分稀釋后，濃度明顯降低，無法發(fā)揮理想的治療作用。(2)用藥療程不合理的。中醫(yī)藥強調(diào)“辨證用藥”和“中病即止”，同一疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，在不同時期證候可能發(fā)生變化，用藥也隨之變化，而臨床存在同一個方劑開具十幾劑甚至幾十劑的現(xiàn)象。因此，療程不合理主要指盲目長期用藥。如外感方劑麻黃湯，以14 d為1個療程，療程過長。麻黃不可長期過量服用，否則發(fā)汗太過會帶來嚴重后果[12-13]。

3.3.6 有配伍禁忌或者不良相互作用：中藥飲片組方或與中成藥、西藥聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)病情、證候遵循藥效互補及增效減毒的原則，避免以下情況出現(xiàn)。(1)有配伍禁忌或不良相互作用的。主要是指處方違反中藥“十八反”“十九畏”的理論，與藥性或藥效相反的藥物合用，或與西藥之間的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生不良化學(xué)反應(yīng)。如川烏與浙貝母同用、川烏與天花粉同用等，均存在配伍禁忌，同用易有毒性反應(yīng)產(chǎn)生。(2)重復(fù)給藥。主要指同基原飲片不同炮制品多次處方的情況；藥性峻烈的藥物或含相同或相似毒性成分的有毒中藥飲片同時使用；或者飲片處方與中成藥處方藥味重復(fù)或功能主治基本相同。如黃芪或紅芪，兩者在主治和藥效方面，基本相同，若同處方2味藥同用，可有超劑量的情況發(fā)生，使用藥風(fēng)險增加[14-15]。

3.4 超常處方

本調(diào)查中可見，超長處方主要為無正當(dāng)理由開具高價藥、無正當(dāng)理由使用藥味數(shù)過多。根據(jù)《關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》要求，應(yīng)對每劑味數(shù)和費用進行評價。我國古籍中記載處方藥味多在10味以下，《傷寒論》中112個方劑，平均每方4.81味；《金匾要略》中201個方劑，平均每方4.60味[6]，藥精而專，臨床工作中雖然也不乏大處方收效較好的情況，但藥物濫用情況也較為多見。如部分醫(yī)師常規(guī)使用貴細中藥飲片的情況或常規(guī)外感處方藥味數(shù)過多的情況。因此，藥師可根據(jù)我院處方情況，摸索處方合理的藥味數(shù)，避免藥物濫用情況，同時應(yīng)加強對超過限定藥味數(shù)處方的點評分析。

3.5 中藥飲片處方專項點評模式的探討與建議

3.5.1 建立健全處方點評制度：處方點評的最終目的是促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際工作，保證《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》的貫徹實施。中藥飲片處方專項點評對中藥飲片的規(guī)范使用有重要意義，規(guī)范中藥飲片的應(yīng)用首先要制訂適合的中藥飲片處方點評制度，同時由于中藥飲片處方點評工作與西藥及中成藥存在一定差異，且不同藥師對處方點評結(jié)果的理解不一致，因此，建議制訂適合中藥飲片處方點評的統(tǒng)一評判標(biāo)準(zhǔn)，以便進一步規(guī)范中藥飲片處方的點評工作；其次是建立由資深中醫(yī)師、中藥師共同組成的處方點評專家組，從不同角度進行處方點評。

3.5.2 完善電子處方系統(tǒng)：目前，大多數(shù)醫(yī)院已使用電子處方系統(tǒng)，但在中藥處方診斷方面還不夠完善，建議信息系統(tǒng)中處方診斷環(huán)節(jié)必須包含中醫(yī)診斷(含病名和證型)，以便中藥師審方、交代及處方點評；建議電子處方系統(tǒng)對毒性中藥飲片的最大使用量進行彈窗提示，超量使用時建議醫(yī)師再次簽名確認[7]；存在配伍禁忌時進行彈窗提示，建議醫(yī)師再次簽名確認；醫(yī)師開方結(jié)束環(huán)節(jié)增加處方預(yù)覽界面[8]，內(nèi)容與藥房打印的處方一致，在醫(yī)師檢查無誤后，按下確認按鈕，生成有效處方；在醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入處方點評工作站，嵌入處方點評評判標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計表格，實現(xiàn)電子處方點評，提高處方點評的工作效率。

3.5.3 明確醫(yī)師和藥師職責(zé)：由于一線藥房中藥師能第一時間了解臨床用藥動態(tài)，也能及時給予干預(yù)，故我院中藥飲片處方點評工作主要由藥房中藥師負責(zé)，點評結(jié)果及時反饋至臨床醫(yī)師，對存有異議問題交由醫(yī)院處方點評專家組討論(如某些醫(yī)師不論寒熱虛實均常規(guī)使用某種貴細中藥飲片或處方藥味數(shù)長期過多等)，問題嚴重者可由紀檢進行誡勉談話并做相應(yīng)處理。

綜上所述，造成中藥飲片處方不合理的原因較多，應(yīng)進一步制訂和完善符合臨床實際情況的中藥飲片處方點評標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)師、藥師的合作，提高用藥安全性，促進臨床合理用藥。

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Review and Analysis on 674 800 Prescriptions of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

HE Xingyi, CHEN Limin, HUANG Huade, LIU Jianqiang, OUYANG Qianrui, LIANG Zhi

(Dept.of Pharmacy, Foshan Shunde District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Foshan 528300, China)

OBJECTIVE: To investigate the irrational prescriptions of Traditional Chinese Medicine(TCM) decoction pieces in Foshan Shunde District Hospital of Traditional Chinese Medicine(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: 674 800 prescriptions of traditional Chinese medicine collected from Apr. 2013 to Sept. 2016 were analyzed in terms of non-standard prescriptions, inappropriate prescriptions and abnormal prescriptions and the causes; investigation was conducted on prescription review model, evaluation criteria and countermeasures. RESULTS: Of the extracted 674 800 prescriptions, 19 330 prescriptions were irrational, with the irrational rate of 2.86%. The average number was 10.58 kinds of herbs, with an average cost of 18.75 yuan per piece. The irrational types of prescriptions were performed as non-standard prescriptions (41.45%), inappropriate prescriptions (50.72%) and abnormal prescriptions (7.83%). CONCLUSIONS: There are various causes of irrational prescriptions. It is necessary to further formulate and improve the review standard of TCM decoction pieces in clinical practice, strengthen the cooperation of clinicians and pharmacists, so as to improve the medication safety for patients and promote the rational drug use in clinic.KEYWORDS Traditional Chinese medicine decoction pieces; Prescription review; Evaluation criteria; Review pattern

R969.3

A

1672-2124(2017)06-0849-03

2017-01-16)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：13825552366@139.com

#通信作者：主管中藥師。研究方向：中藥臨床藥學(xué)。E-mail：chlm0606@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.06.045