劉亞孔+李瓊+席祖洋

摘 要：傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)模式存在注重科研教學(xué)能力、忽略臨床能力評(píng)價(jià)問題。通過DRGs結(jié)算模式，運(yùn)用信息化手段，對(duì)地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作量、工作質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。但該模式仍存在著不足之處。通過合理設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，將分段評(píng)價(jià)與個(gè)體評(píng)價(jià)相結(jié)合，把業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)結(jié)果與崗位聘任、薪酬、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，順應(yīng)了國家提出的淡化科研評(píng)價(jià)、重視醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力評(píng)價(jià)的政策號(hào)召。

關(guān)鍵詞：地市級(jí)醫(yī)院；DRGs模式；醫(yī)師評(píng)價(jià)；構(gòu)建

中圖分類號(hào)：C812 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）17-0074-02

引言

2015年5月國務(wù)院公布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》及2016年5月國家衛(wèi)計(jì)委等部門公布的《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》都明確提出“改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”。2016年10月國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》中也明確提出“積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式”。DRGs是指，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)納入按病組付費(fèi)的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，結(jié)余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。DRGs付費(fèi)模式的優(yōu)勢在于既能合理控費(fèi)又能保證醫(yī)療質(zhì)量，因此，各地一直在探索將更多的病例納入到該模式進(jìn)行結(jié)算。北京在這方面探索較早，且積累了較成熟的經(jīng)驗(yàn)，值得各地借鑒。北京市衛(wèi)計(jì)委公布的《2015年北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)?？频淖≡横t(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)報(bào)告》就以DRGs為工具，對(duì)轄區(qū)主要的105家二三級(jí)醫(yī)院，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全、專科服務(wù)能力等不同維度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行排名。該報(bào)告對(duì)該模式的優(yōu)勢從實(shí)證角度進(jìn)行了分析。然而在全國其他地市級(jí)醫(yī)院推廣才剛剛開始，可借鑒北京的經(jīng)驗(yàn)。

通過DRGs模式還可以對(duì)醫(yī)師的工作量、工作質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。把DRGs分組平臺(tái)作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，并使用DRGs績效評(píng)價(jià)平臺(tái)的指標(biāo)對(duì)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠真實(shí)反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量[1]。DRGs人才評(píng)價(jià)結(jié)果可以與崗位聘任、薪酬、職稱晉升等掛鉤，所以在國家提出淡化科研評(píng)價(jià)權(quán)重，重視醫(yī)療能力評(píng)價(jià)的背景下，對(duì)地市級(jí)醫(yī)院建立DRGs醫(yī)師評(píng)價(jià)模式的探討尤為必要。

一、地市級(jí)醫(yī)院推廣DRGs模式問題分析

積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革，不僅僅是政府部門的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該利用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢進(jìn)行DRGs付費(fèi)改革探索和構(gòu)建新型人才評(píng)價(jià)模式。宜昌市中心人民醫(yī)院通過引進(jìn)北京版的DRGs分組器，每月提取出院患者病案首頁上的相關(guān)信息，測算形成各醫(yī)師本月DRGs各項(xiàng)指標(biāo)值。這種連續(xù)快捷的測算模式，能公平公正地體現(xiàn)臨床醫(yī)師的工作量、工作質(zhì)量和工作效率。目前，該醫(yī)院已將DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)作為醫(yī)生考核評(píng)價(jià)的依據(jù)。DRGs人才評(píng)價(jià)模式能比較準(zhǔn)確地量化醫(yī)務(wù)人員的付出，但是此模式在運(yùn)行中仍存在一些問題。

（一）存在著醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病編碼掌握不準(zhǔn)確的情況

經(jīng)過分析分組器測算的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，由于信息系統(tǒng)調(diào)試、病案首頁人員信息不準(zhǔn)確等導(dǎo)致醫(yī)師工作量數(shù)據(jù)尚有不準(zhǔn)確的情況。這里面既有疾病種類多且并發(fā)癥復(fù)雜不好歸類的問題，也存在著醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病編碼掌握不準(zhǔn)確的情況。

（二）存在提取的部分?jǐn)?shù)據(jù)失真情況

由于尚沒有開發(fā)出符合本地實(shí)際的DRGs分組器，只能使用北京版分組器，故人員評(píng)價(jià)標(biāo)桿值均以北京市標(biāo)桿為參考，存在提取到的部分?jǐn)?shù)據(jù)失真的可能，特別是住院時(shí)間和費(fèi)用效率指數(shù)等指標(biāo)。

（三）存在未提取到的工作量等評(píng)價(jià)信息失真情況

DRGs各項(xiàng)測算指標(biāo)僅涉及出院時(shí)病案首頁信息，不能通過分段提取患者住院的各個(gè)節(jié)點(diǎn)信息來測算。對(duì)于發(fā)生轉(zhuǎn)科、多科協(xié)作的病例，提取到的數(shù)據(jù)都劃歸到出院的科室和醫(yī)生，對(duì)轉(zhuǎn)科前及多科診治的醫(yī)師顯得不公平。患者住院過程中付出勞動(dòng)力的其他科室和醫(yī)生工作量無法體現(xiàn)，特別是重癥醫(yī)學(xué)科、卒中單元、新生兒等科室的部分工作量無法體現(xiàn)在DRGs中，因此，月末提取到的工作量等評(píng)價(jià)信息存在著失真。

（四）對(duì)人才崗位聘任、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)排序有不公平情況

DRGs指標(biāo)僅能評(píng)估有出院患者的臨床醫(yī)生，對(duì)其他醫(yī)技崗位及因各種原因未管床的醫(yī)生不能提供考核和評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，那么在對(duì)人才進(jìn)行崗位聘任、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)排序時(shí)就存在著不能一致對(duì)待的問題。

二、完善DRGs人才評(píng)價(jià)模式的建議

在地市級(jí)醫(yī)院推廣DRGs模式對(duì)人才進(jìn)行評(píng)價(jià)是時(shí)代發(fā)展趨勢，具有科學(xué)性和操作性強(qiáng)的優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)人才評(píng)價(jià)模式只能對(duì)科研進(jìn)行量化卻無法對(duì)臨床能力量化的難題，營造出了積極向上的人才激勵(lì)氛圍。該模式的政策導(dǎo)向也十分明確，即醫(yī)生要具備過硬的臨床實(shí)踐能力，這也是當(dāng)?shù)匕傩盏母Ｒ?。DRGs人才評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)如何取舍、如何確定權(quán)重是考核評(píng)價(jià)是否公平公正的關(guān)鍵。

（一）合理設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

1.合理設(shè)置總權(quán)重，這是對(duì)醫(yī)生收治病人數(shù)量和難易程度的綜合體現(xiàn)，能更準(zhǔn)確地反映醫(yī)生的總工作量?？倷?quán)重指醫(yī)生收治每一例病人的權(quán)重值和入組病人數(shù)量的乘積。該指標(biāo)可按全院（或各?？疲┡琶筛叩降唾x予不同分值。

2.合理設(shè)置CMI，這是對(duì)醫(yī)生收治病例的平均技術(shù)難度的指標(biāo)。病例組合指數(shù)（CMI值）指醫(yī)生收治所有病例權(quán)重值總和除以入組病例數(shù)。指標(biāo)可取全院中位數(shù)，按中位數(shù)以上及以下分別賦予不同分值。

3.合理設(shè)置時(shí)間效率，以反映醫(yī)生治療同類病例的時(shí)間長短。時(shí)間效率指醫(yī)生收治每個(gè)DRGs組病人例均住院時(shí)間與分組器預(yù)置全樣本例均住院時(shí)間的比值?；鶞?zhǔn)值為1，大于1為負(fù)向，小于1為正向。這個(gè)指標(biāo)可結(jié)合費(fèi)用效率指數(shù)綜合考核。

4.合理設(shè)置費(fèi)用效率指標(biāo)，反映醫(yī)生治療同類病例的費(fèi)用高低。費(fèi)用效率指數(shù)是醫(yī)生收治每個(gè)DRGs組病人例均費(fèi)用與分組器預(yù)置全樣本例均費(fèi)用的比值?？梢越Y(jié)合時(shí)間效率指數(shù)綜合考核，時(shí)間效率指數(shù)低、費(fèi)用效率指數(shù)低為最佳，兩者均高為效率最低。也就是說，醫(yī)師診治的病例人均費(fèi)用低且住院天數(shù)短者，那么在人才評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)該取得較高的分?jǐn)?shù)。

5.合理設(shè)置低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指標(biāo)，以反映醫(yī)生診治患者的質(zhì)量安全水平，測算各醫(yī)生收治的處于低風(fēng)險(xiǎn)患者組別的病例發(fā)生死亡的概率?？砂蠢钨x予負(fù)向分值，也可按死亡率排名賦予不同分值。

（二）將分段評(píng)價(jià)與個(gè)體評(píng)價(jià)相結(jié)合

1.目前的評(píng)價(jià)模式主要對(duì)出院時(shí)填首頁的管床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。以重癥病房的病人為例，可能疾病最嚴(yán)重的時(shí)候在重癥監(jiān)護(hù)室，這期間的工作都是監(jiān)護(hù)室醫(yī)生操作的；病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后，經(jīng)過治療出院，測算CMI值時(shí)都登記給了辦理出院的醫(yī)生。這樣顯然無法體現(xiàn)重癥病房醫(yī)生的工作量。因此，DRG評(píng)價(jià)應(yīng)分段計(jì)分，針對(duì)不同的評(píng)價(jià)主體，使用不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重[2]。

2.在手術(shù)病例中進(jìn)行DRGs評(píng)價(jià)應(yīng)注重主刀醫(yī)生和管床醫(yī)生的業(yè)績分配。以外科手術(shù)為例，如果管床醫(yī)生沒參加手術(shù)，那么患者出院后，CMI等手術(shù)積分就應(yīng)該算到主刀醫(yī)師身上，而不是管床醫(yī)生上。再以心血管內(nèi)科為例，大多數(shù)管床醫(yī)生不做手術(shù)，在計(jì)算CMI值時(shí)對(duì)既要倒班又要參加大量介入手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)給予一定的分值，將分段評(píng)價(jià)與個(gè)體評(píng)價(jià)相結(jié)合。

3.通過DRGs組數(shù)測評(píng)使個(gè)體評(píng)價(jià)更精準(zhǔn)。醫(yī)生收治病例分布的DRGs組的數(shù)量，反映該醫(yī)生的診療技術(shù)范圍。可按組數(shù)排名由高到低賦予不同分值，做好個(gè)體評(píng)價(jià)，同時(shí)在?？萍?xì)分和要求專病專治的情況下應(yīng)該逐步降低DRGs組數(shù)測評(píng)的權(quán)重。

4.開發(fā)符合本地實(shí)際的DRGs分組器。這樣由分組器提取出院患者的相關(guān)信息測算DRGs各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，更加具有實(shí)踐意義。此外，住院時(shí)間和費(fèi)用效率等指標(biāo)應(yīng)隨著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的發(fā)展定期更新。

5.加強(qiáng)培訓(xùn)，確保病案首頁信息質(zhì)量。嚴(yán)格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》的要求對(duì)醫(yī)生做好培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行編碼，確保病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

結(jié)語

傳統(tǒng)的人才評(píng)價(jià)模式存在著考核形式僵硬、績效評(píng)估體系缺位、激勵(lì)機(jī)制不健全、員工積極性不高等問題[3]。通過對(duì)DRGs人才評(píng)價(jià)模式，可以量化醫(yī)生診療疾病的種類、嚴(yán)重程度、工作量、工作質(zhì)量，做到了客觀評(píng)價(jià)其臨床技術(shù)水平。按照新的評(píng)價(jià)模式對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐能力評(píng)價(jià)，將結(jié)果應(yīng)用于崗位設(shè)置、工資晉級(jí)、職稱晉升等方面，可以避免以往人員聘用隨意無法量化的問題，使得優(yōu)秀者通過評(píng)價(jià)選拔脫穎而出。

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