鄭麗英胡春陽韓 晟,2

?；切苋パ跄懰嶂委熌懯Y的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

鄭麗英1胡春陽1韓 晟1,2

目的比較磺熊去氧膽酸（TUDCA）與熊去氧膽酸（UDCA）口服溶石和預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的經(jīng)濟(jì)性，為膽石癥的臨床治療決策提供支持。方法基于現(xiàn)有臨床資料以及公開發(fā)表的數(shù)據(jù)，采用成本效果分析，從直接成本角度進(jìn)行TUDCA口服溶石的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；采用基于決策樹模型的成本效用分析，從直接成本和間接成本角度進(jìn)行預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果在現(xiàn)有研究治療周期內(nèi)，TUDCA口服溶石成本與總有效率均高于UDCA，經(jīng)濟(jì)性由支付意愿決定；TUDCA預(yù)防保膽取石術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，成本比UDCA低且效果優(yōu)于UDCA，具有絕對(duì)經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)。結(jié)論TUDCA相比UDCA治療膽石癥具有良好的經(jīng)濟(jì)性，值得在臨床推廣使用。

?；切苋パ跄懰?；熊去氧膽酸；溶石；預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；成本-效果分析；決策樹模型；成本-效用分析

膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽道）的任意部位發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石癥根據(jù)結(jié)石在膽道內(nèi)位置和結(jié)石成分，可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石、膽固醇為主的結(jié)石和膽色素結(jié)石，其中膽囊膽固醇結(jié)石在膽石癥中占大多數(shù)，是膽道疾病的主要類型[1]。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的首要條件。

對(duì)于膽囊結(jié)石患者，應(yīng)根據(jù)有無癥狀、膽囊功能是否正常、膽囊管是否通暢、結(jié)石位置、成分、大小等因素進(jìn)行個(gè)體化治療。治療目標(biāo)為溶解結(jié)石、控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石治療需進(jìn)行飲食調(diào)整以及采用包括?；切苋パ跄懰幔═UDCA）與熊去氧膽酸（UDCA）等利膽藥物溶石或?qū)ΠY治療；對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行解痙止痛及抗感染治療；外科治療包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)等。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)行業(yè)公布的《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)指南》，術(shù)后需密切觀察患者生命體征變化，給予抗生素防治感染，術(shù)后兩周開始服用TUDCA半年，術(shù)后半年復(fù)查B型超聲，了解膽囊情況及有無結(jié)石復(fù)發(fā)。

TUDCA可以抑制肝臟合成膽固醇，避免膽固醇分子從膽汁酸中聚集結(jié)晶析出，抑制腸道對(duì)膽固醇的重吸收，從而降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯的量和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于膽汁中膽固醇逐漸溶解；其可以抑制膽紅素與Ca2+結(jié)合形成難溶性鈣鹽，同時(shí)與?；撬峤Y(jié)合的膽汁酸的鈣鹽水溶性高于非結(jié)合型和甘氨酸結(jié)合型膽汁酸鈣鹽，對(duì)膽色素鈣鹽占較高比例的膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石形成也有預(yù)防作用[2]。

與UDCA相比，TUDCA具有吸收效率更高、腸肝循環(huán)利用率更高、更易形成微膠粒和囊泡、不易形成沉淀、親水性強(qiáng)、疏水性代謝產(chǎn)物少等特點(diǎn)，在藥理學(xué)和藥代學(xué)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，見表1-2。

表1 TUCDA和UDCA藥理學(xué)特點(diǎn)

表2 TUDCA和UDCA藥代學(xué)特點(diǎn)

1992年全國第二次膽石癥流行病學(xué)調(diào)查表明，膽石癥是我國普通外科常見病、多發(fā)病，約占同時(shí)期住院患者的11.5%[3]。膽囊結(jié)石已成為我國膽石病的重要臨床類型，占膽石疾病的80%，比80年代上升了27.1%，原發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)病率下降至6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石亦下降至4.1%，膽囊結(jié)石同時(shí)伴有膽管結(jié)石的患者大約為10%～20%[4]。為了合理利用有限的醫(yī)療資源，本研究以UDCA為對(duì)照藥物，評(píng)估TUDCA治療膽石癥的經(jīng)濟(jì)性，從而為膽石癥的臨床治療探索有效且經(jīng)濟(jì)的治療方案提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 TUDCA治療非手術(shù)膽石癥患者的成本-效果分析基于已發(fā)表的研究結(jié)果，采用成本-效果分析方法，計(jì)算TUDCA和UDCA口服溶石的成本-效果比（CER）和增量成本效果比（ICER），比較其經(jīng)濟(jì)性。研究的治療成本包括藥品費(fèi)用、口服溶石治療失敗后的手術(shù)費(fèi)用，效果為溶石總有效率。

1.2 TUDCA治療術(shù)后膽石癥患者的成本-效用分析

1.2.1 分析方法 基于已發(fā)表的研究結(jié)果，采用基于決策樹模型的成本-效用分析方法，計(jì)算TUDCA和UDCA預(yù)防內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)的ICER，比較其經(jīng)濟(jì)性。

模型分析角度為全社會(huì)角度，測量的成本包括：直接成本（包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本）、間接成本、隱性成本。主要考慮患者就醫(yī)過程發(fā)生的各種直接醫(yī)療費(fèi)用，包括藥費(fèi)、住院費(fèi)、材料費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)等，而不考慮直接非醫(yī)療成本和間接成本。直接非醫(yī)療成本由患者本人或家屬提供的因此次治療所產(chǎn)生的伙食費(fèi)、交通費(fèi)等其他費(fèi)用。間接成本通過人力工資法計(jì)算患者及陪同家屬的誤工費(fèi)用。隱形成本不納入研究范圍。

健康產(chǎn)出變量選取了中國本土進(jìn)行的生命質(zhì)量研究數(shù)據(jù)作為參數(shù)來源[4]。

基線分析將全國3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）作為支付意愿（WTP）。國家統(tǒng)計(jì)局2015年統(tǒng)計(jì)公報(bào)的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國人口總數(shù)為137 462萬人，GDP為676 708億元，由此計(jì)算人均GDP為49 229元，3倍人均GDP為147 686元。由此可計(jì)算每質(zhì)量調(diào)整生命天（QALD）的WTP為49229/365=135元/QALD。

1.2.2 分析模型 決策樹模型結(jié)果如圖1。模擬的患者疾病轉(zhuǎn)歸路徑如下：膽石癥患者在保膽取石術(shù)后，面臨兩種預(yù)防性治療方式選擇，即TUDCA和UDCA。在為期2年的隨訪過程中，大部分患者均將處于疾病控制良好狀態(tài)，而部分患者會(huì)由于藥物控制不佳而復(fù)發(fā)膽結(jié)石。復(fù)發(fā)患者可在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（OC）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）兩種外科手術(shù)方式中選擇一種對(duì)膽結(jié)石進(jìn)行治療，選擇LC的患者會(huì)有一定手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，從而轉(zhuǎn)為OC手術(shù)方式。

圖1 決策樹模型結(jié)構(gòu)

1.2.3 模型輸入數(shù)據(jù) 模型中包括模型轉(zhuǎn)歸概率、健康產(chǎn)出變量、成本變量數(shù)據(jù)。本研究中的數(shù)據(jù)主要來源于已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，具體見表3-5。

表3 模型轉(zhuǎn)歸概率

表4 狀態(tài)健康效用值

表5 成本變量

2 結(jié)果

2.1 TUDCA治療非手術(shù)膽石癥患者的成本-效果分析根據(jù)TUDCA和UDCA的全國中標(biāo)價(jià)，計(jì)算TUDCA和UDCA口服溶石的藥品成本分別為43.20元/d和27.00元/d，LC手術(shù)費(fèi)用24 425.33元/次[4]。研究主要引用文獻(xiàn)[5]的研究成果，發(fā)現(xiàn)口服溶石治療8個(gè)月后，TUDCA和UDCA的溶石有效率分別為76.00%/天和51.02%。溶石無效患者的再手術(shù)率為5.71%[6]。TUDCA的人均期望成本=43.20元/d×254.42 d＋（1－76.00%）×5.71%×24 425.53元=11 325.92元，UDCA的人均期望成本=27.00元/d×250.59 d＋（1－51.02%）×5.71%×24 425.53元=7449.84元。

由此，可計(jì)算CER及ICER。由表6分析結(jié)果可見，在研究治療周期內(nèi)，TUDCA組費(fèi)用高，但療效比UDCA更好，由于沒有ICER WTP的閾值，無法判斷其經(jīng)濟(jì)性。

表6 TUDCA與UDCA成本-效果分析結(jié)果

2.2 TUDCA治療術(shù)后膽石癥患者的成本-效用分析

2.2.1 基線分析結(jié)果 基線分析結(jié)果顯示，在為期2年的疾病進(jìn)展后，TUDCA方案和UDCA方案的患者人均成本、人均獲得健康產(chǎn)出分別為4741.60元和6483.65元、554.69 QALDs和554.47 QALDs。相比UDCA方案，TUDCA方案的△C和增量產(chǎn)出（△U）分別為-1742.05元和0.22 QALYs，ICER為-7975.26元/QLAD。

基線成本-效用分析結(jié)果顯示，TUDCA相比UDCA，增加了非常微小的健康產(chǎn)出，但同時(shí)節(jié)約了大量醫(yī)療成本，是一個(gè)具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的治療方案，見表7及圖2。

表7 基線成本-效果分析結(jié)果

2.2.2 敏感性分析 敏感性分析主要分為決定型敏感性分析和概率型敏感性分析，前者一般用于參數(shù)較為單一的情況，而后者適用于參數(shù)多且參數(shù)的分布較為明確的情況。本研究采用了決定型敏感性分析中最常用的單因素和雙因素敏感性分析。

2.2.2.1 單因素敏感性分析 本研究針對(duì)主要變量的敏感性分析結(jié)果如圖3。敏感性分析結(jié)果的計(jì)算方法采用Net benefits，即NB=△U×（WTP－ICER）。若NB在正值范圍內(nèi)，說明該方案在支付意愿范圍內(nèi)，具有成本效果。從如下結(jié)果可以看出，在模型關(guān)鍵變量的預(yù)期變動(dòng)范圍內(nèi)，TUDCA的NB始終位于正值范圍內(nèi)，支持了基線分析結(jié)果的穩(wěn)健性。其中，對(duì)模型結(jié)果影響最大的變量包括：Weight_Prevetion和P_TUDCA_ relapse。

2.2.2.2 雙因素敏感性分析 在單因素敏感性分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)影響模型模擬結(jié)果最大兩個(gè)變量（Weight_Prevetion和P_TUDCA_ relapse）進(jìn)行了雙因素敏感性分析，結(jié)果見圖4。通過同時(shí)變動(dòng)參數(shù)在預(yù)期取值范圍內(nèi)賦值，計(jì)算TUDCA的NB值，對(duì)應(yīng)方案會(huì)在其具有成本-效果的區(qū)域顯示其對(duì)應(yīng)的顏色。結(jié)果顯示在變動(dòng)范圍內(nèi)，TUDCA均具有成本-效果。該結(jié)果進(jìn)一步支持了基線結(jié)果的穩(wěn)健性。

圖2 成本-效果分析結(jié)果

圖3 單因素敏感性分析

圖4 雙因素敏感性分析

3 討論

3.1 TUDCA治療非手術(shù)膽石癥患者①此部分研究存在一定局限，研究為了將復(fù)雜的實(shí)際臨床環(huán)境抽象為較為簡單臨床路徑，提出了一些假設(shè)；②對(duì)于關(guān)鍵參數(shù)無效患者手術(shù)率，受限于數(shù)據(jù)的可獲得性，選用了2.5年的手術(shù)率來假設(shè)口服溶石8個(gè)月的無效患者手術(shù)率，在一定程度會(huì)高估了手術(shù)費(fèi)用；③由于缺少結(jié)石鈣化后的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)后續(xù)治療的衛(wèi)生資源消耗難以進(jìn)行計(jì)算，所以造成了UDCA成本的計(jì)算結(jié)果降低，TUDCA的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)會(huì)被低估；④基于臨床經(jīng)驗(yàn)，相同的結(jié)石情況，TUDCA溶石治療的療程會(huì)短于UDCA，而本研究中藥品均服用了8個(gè)月，故TUDCA的費(fèi)用可能被高估，即經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)被低估。

3.2 TUDCA治療術(shù)后膽石癥患者本部分研究納入文獻(xiàn)中UDCA的用藥方法有差異。田伏洲等[1]和駱助林等[8]的研究中UDCA日劑量為500 mg，服藥5 d后停藥25 d，而陳建飛[7]的報(bào)告中，用藥為每天500 mg，連用180 d。本研究采用了以上兩者研究報(bào)道中UDCA的用藥劑量計(jì)算其藥品費(fèi)用，使UDCA的治療成本偏低。若采用陳建飛[7]研究報(bào)告中的UDCA藥品用量，則UDCA的治療成本會(huì)提高，TUDCA的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)更加明顯。

本部分研究也存在一些局限。首先是模型分析的局限，為了將復(fù)雜的實(shí)際臨床環(huán)境抽象為較為簡單的幾種核心狀態(tài)，設(shè)定了一些模型假設(shè)。如假設(shè)為期2年的隨訪期可在絕大程度上反映膽石癥患者的疾病轉(zhuǎn)歸。這是因?yàn)椋g(shù)后18～24個(gè)月是復(fù)發(fā)的高峰期，隨后復(fù)發(fā)率無明顯增加[7]。再如假設(shè)患者在復(fù)發(fā)膽結(jié)石后均選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，而不考慮其他內(nèi)科治療方式。做此假設(shè)的原因在于臨床數(shù)據(jù)受限和簡化模型。還有，2年隨訪期內(nèi)患者最多只發(fā)生一次需要手術(shù)治療的膽石癥復(fù)發(fā)。目的在于簡化模型，且符合一般臨床實(shí)踐情況。模型假設(shè)在一定程度上會(huì)降低模型的內(nèi)部效度。

本研究用成本-效果分析方法分析了TUDCA和UDCA口服溶石治療非手術(shù)的膽石癥患者的經(jīng)濟(jì)性，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究治療周期內(nèi)，TUDCA成本高于UDCA，溶石有效率也高于UDCA，由于沒有ICER閾值不能判斷兩種藥品短期治療溶石的經(jīng)濟(jì)性。若考慮TUDCA可以縮短治療療程，且不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石鈣化，與UDCA相比可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，減少遠(yuǎn)期治療成本，推斷TUDCA的長期治療成本可能不高于UDCA，則其遠(yuǎn)期治療的經(jīng)濟(jì)性可能會(huì)優(yōu)于UDCA。

本研究還通過成本-效益分析方法分析了TUDCA和UDCA預(yù)防內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的經(jīng)濟(jì)性，發(fā)現(xiàn)TUDCA可提高健康產(chǎn)出QALD，并因?yàn)榻档蛷?fù)發(fā)住院率而節(jié)約治療成本，與UDCA相比具有絕對(duì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，TUDCA相比UDCA治療膽石癥具有良好的經(jīng)濟(jì)性。

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Pharmacoeconomics evaluation of TUDCA in cholelithiasis

Zheng Liying Hu Chunyang Han Sheng

ObjectiveTo compare the efficiency between TUDCA and UDCA in gallstones dissolution and prevention the recurrence of the gallstones.MethodEvaluating the efficiency by cost-effective and cost-utility analysis based on the tree-age model,using the current clinical data and published data.ResultThe cost and efficiency of TUDCA in the gallstones dissolution was higher compared with UDCA;while in the prevention the recurrence of the gallstones,TUDCA has lower cost and better efficiency.ConclusionCompared with UDCA,TUDCA was relatively more cost-effective.

TUDCA;UDCA;Gallstones dissolution;Prevention the recurrence of the gallstones;Cost-effective analysis;Tree-age model;Cost-utility analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.002

1北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 100191

2北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 100191