程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅 高政

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影響急性腦梗死患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的調(diào)查研究

程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅 高政

目的 了解大連西部地區(qū)急性腦梗死患者住院期間及出院180 d后二級(jí)預(yù)防藥物和行為修正的依從性現(xiàn)狀及依從性下降原因。方法 調(diào)查2014年4月1日～2015年1月31日符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者對(duì)于抗血小板藥聚集藥物、他汀藥物、降壓藥物、降糖藥物、抗凝藥物治療的使用率、戒煙行為修正率并隨訪180 d。結(jié)果 入組患者中使用他汀等藥物及抗凝藥物依從性偏差，分別是50.1%和40.4%；不同藥物二級(jí)預(yù)防依從性下降的原因不同；180 d后隨訪發(fā)現(xiàn)急性腦梗死發(fā)生率為6.4%。結(jié)論 醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物及行為修正的依從性，并了解其下降的原因，采取針對(duì)措施提高患者藥物治療及行為修正的依從性。

腦梗死 依從性 二級(jí)預(yù)防 抗血小板聚集 他汀

腦血管病二級(jí)預(yù)防工作已經(jīng)在臨床上廣泛開(kāi)展，但是腦卒中復(fù)發(fā)仍很常見(jiàn)[1]。四分之一的患者會(huì)在腦卒中后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。中國(guó)于1982～1985年及1999～2000年進(jìn)行的腦卒中發(fā)病率調(diào)查提示缺血性腦卒中發(fā)病率已明顯高于出血性腦卒中[3]。既往有腦血管病病史的患者是最高危的人群，盡早啟動(dòng)有效的二級(jí)預(yù)防策略非常重要，經(jīng)常監(jiān)測(cè)并且堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用[4]，否則會(huì)對(duì)腦卒中預(yù)防的效果有顯著的影響[5]。預(yù)防是減輕腦卒中患者負(fù)擔(dān)的最佳方法，所以必須重視腦梗死的二級(jí)預(yù)防，特別是二級(jí)預(yù)防的依從性。

本研究主要了解大連西部地區(qū)急性腦梗死患者對(duì)于有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物使用率及行為修正率，并對(duì)其進(jìn)行180d隨訪，了解其依從性下降的原因以及腦梗死復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 2014年4月1日～2014年11月30日在大連市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的急性腦梗死患者，共有595例患者連續(xù)入選；2014年4月1日～2015年1月31日在大連西部三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的急性腦梗死患者(其他醫(yī)院住院治療)連續(xù)入選732例。

1.1.2 人組標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死，診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠；無(wú)癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；靜脈系統(tǒng)梗死；腦血管造影或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等醫(yī)療操作術(shù)后引起腦卒中、創(chuàng)傷后腦卒中、癲癇、偏頭痛先兆等；不予配合調(diào)查者；發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等預(yù)計(jì)不能完成隨訪者；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<4分；住院期間死亡。

1.2 方法

1.2.1 本研究為回顧性調(diào)查，并隨訪出院180 d。

1.2.2 參與研究單位 大連市第五人民醫(yī)院、大連市沙河口區(qū)黃河路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大連市甘井子區(qū)紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大連市甘井子區(qū)紅旗東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2.3 設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者 所有參加調(diào)查的人員均為臨床醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師，并在調(diào)查前受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握調(diào)查方式和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 調(diào)查時(shí)間和方式 患者住院治療期間及出院180 d后。對(duì)于不能在出院180d后進(jìn)行門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨診的患者進(jìn)行電話隨訪了解情況。

1.2.5 調(diào)查內(nèi)容 記錄患者住院時(shí)口服二級(jí)預(yù)防用藥情況，有無(wú)吸煙和戒煙情況。出院30 d后調(diào)查二級(jí)預(yù)防用藥依從率情況；180 d后調(diào)查患者是否再次發(fā)生腦梗死，口服二級(jí)預(yù)防用藥是否出現(xiàn)停藥情況，出現(xiàn)停藥原因：a為醫(yī)生未告知堅(jiān)持用藥；b為經(jīng)濟(jì)原因；c為出現(xiàn)或擔(dān)心副作用；d為用藥不方便；e為自覺(jué)沒(méi)必要；f為感覺(jué)無(wú)效果；g為其他。調(diào)查患者停藥的第一原因。調(diào)查吸煙患者在180 d后有無(wú)戒煙；或已戒煙患者復(fù)吸。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 住院情況

2.1.1 基線情況 連續(xù)入組符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共1327例(失訪率10.9%)。年齡43～92歲，平均年齡(67±12.4)歲。男812例，占61.2%；女515例，占38.8%。自費(fèi)患者137例，占10.3%，醫(yī)保及公費(fèi)者1 190例，占89.7%。其中高血壓病患者840例，占63.3%；糖尿病402例，占30.3%；吸煙者516例，占38.9%；房顫196例，占14.8%。

2.1.2 二級(jí)預(yù)防用藥情況 應(yīng)用抗血小板聚集藥1 198例(90.3%)；應(yīng)用他汀藥物850例(64.1%)；高血壓病患者中應(yīng)用降壓藥物790例(94%)；房顫患者中應(yīng)用抗凝藥物104例(53%)；糖尿病患者中應(yīng)用降糖藥390例(97%)。

2.1.3 行為修正情況 住院期間戒煙患者126例(24.4%)。

2.2 出院180 d后隨訪情況

2.2.1 出院180 d后完整隨訪者共有1 182例，新發(fā)生腦梗死事件76例，占6.4%。

2.2.2 基本情況 年齡44～92歲，平均年齡(66±11.3)歲；男734例，占62.1%；女448例，占37.9%；自費(fèi)患者78例，占6.6%；醫(yī)保及公費(fèi)患者1 104例，占93.4%。其中高血壓病患者757例，占64%；糖尿病381例，占32.2%；吸煙者437例，占37%；房顫179例，占15.1%。

2.2.3 二級(jí)預(yù)防用藥依從性比較見(jiàn)表1。

2.2.4 停藥原因調(diào)查見(jiàn)表2。

2.2.5 出院180 d后行為修正情況 戒煙率25.2%。

表1 出院30 d及出院180 d后二級(jí)預(yù)防用藥依從率的比較

注：與出院30 d后二級(jí)預(yù)防用藥依從率比較，*P<0.05

表2 停藥原因調(diào)查[n(%)]

注：a為醫(yī)生未告知堅(jiān)持用藥；b為經(jīng)濟(jì)原因；c為出現(xiàn)或擔(dān)心副作用；d為用藥不方便；e為自覺(jué)沒(méi)必要；f為感覺(jué)無(wú)效果；g為其他停藥原。與同種二級(jí)預(yù)防用藥的其它停藥原因比較，*P<0.05

3 討 論

本研究顯示出院180 d后完整隨訪者共有1 182例，新發(fā)生腦梗死事件76例，占6.4%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于出院90 d后的腦梗死和TIA患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)血管事件5.3%[6],本研究結(jié)果與之相差不大。因?yàn)閺?fù)發(fā)腦梗死的致殘率和病死率均高于首次發(fā)病[7]，所以必須積極控制腦梗死的危險(xiǎn)因素。

抗血小板聚集藥物是急性腦梗死二級(jí)預(yù)防中研究最多、證據(jù)最充分的藥物，國(guó)內(nèi)的最新指南推薦對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)予以抗血小板聚集藥物治療以預(yù)防復(fù)發(fā)[8]。本研究結(jié)果顯示，1 198例(90.3%)患者在住院時(shí)按照醫(yī)生要求口服抗血小板聚集藥物，提示該藥物使用率較高。180 d后完成隨訪的患者中有312例患者停用，依從性為71.0%。其中140例(44.9%)患者由于出現(xiàn)或擔(dān)心副作用停藥，83例(26.6%)患者認(rèn)為沒(méi)有必要繼續(xù)使用而停藥，61例(19.6%)患者感覺(jué)無(wú)效果停藥。對(duì)于抗血小板聚集藥物出現(xiàn)副作用的擔(dān)心是停藥的主要原因，需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋及加強(qiáng)隨訪能夠減少患者的顧慮，患者出現(xiàn)抗血小板聚集藥物副作用應(yīng)及時(shí)就診，通過(guò)醫(yī)生處理和解釋能夠增加依從性。另外，向患者宣教口服抗血小板聚集藥物目的十分必要，讓患者知道是預(yù)防腦梗死而不是治療腦梗死癥狀，也能增加患者依從性。

高血壓病是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，2009年的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了降壓治療可以顯著降低腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多，降低腦梗死再發(fā)效果越顯著。對(duì)降壓藥物依從性是血壓控制達(dá)標(biāo)前提，只有能夠堅(jiān)持服藥才可能對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，395例患者出院時(shí)口服降壓藥物，180 d后327例患者堅(jiān)持口服降壓藥，依從性為82.8%。國(guó)內(nèi)隨訪腦卒中出院后1年時(shí)仍接受降壓藥治療的比例為77.9%[9]，國(guó)外隨訪4個(gè)月和2年的服藥比例分別為95.5%和74.2%[10]。本研究結(jié)果說(shuō)明本地區(qū)新發(fā)腦梗死患者短期內(nèi)對(duì)降壓藥物的依從性較好。54例(45%)患者認(rèn)為沒(méi)必要繼續(xù)口服降壓藥而停藥，32例(26.7%)患者由于降壓藥無(wú)效而停藥，21例(17.5%)患者由于經(jīng)濟(jì)原因停藥。認(rèn)為沒(méi)必要口服降壓藥是停藥的主要原因，需要醫(yī)生向患者宣傳控制血壓的重要性，加強(qiáng)患者健康知識(shí)的普及?？刂坪醚獕翰坏軠p少腦梗死的發(fā)生率，還會(huì)對(duì)心臟、腎臟等器官有保護(hù)作用。本研究者認(rèn)為，在腦梗死急性期對(duì)患者宣教是最好時(shí)機(jī)，不宜錯(cuò)過(guò)。部分患者因?yàn)楦杏X(jué)藥物無(wú)效而停藥，而不是去調(diào)整降壓藥，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)患者宣教和隨訪不夠，加強(qiáng)隨訪能夠改善。另外，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者建議選擇價(jià)格相對(duì)較低的降壓藥物，能夠增加依從性。本研究只對(duì)降壓藥物依從性進(jìn)行隨訪，而沒(méi)有對(duì)血壓是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行整理，本研究在數(shù)據(jù)完整后進(jìn)行發(fā)表。

糖尿病是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)缺血性腦卒中患者血糖管理的重視[8]。血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大中血管病變同樣有重要作用。在比格列酮大血管事件臨床試驗(yàn)研究中比格列酮能使腦卒中病史患者再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低47%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的現(xiàn)狀研究顯示，急性腦梗死患者出院1年后降糖藥物的依從性為70.6%[11]。本研究結(jié)果顯示355例患者出院時(shí)口服降糖藥，180 d后300例患者堅(jiān)持降糖治療，依從性84.5%，比較理想。24例(43.6%)患者由于出現(xiàn)或擔(dān)心副作用停藥，20例(36.4%)患者因?yàn)榉幉环奖阃Ｋ?。如果醫(yī)師能夠?qū)颊呒訌?qiáng)宣教，并且囑咐患者定期隨診，并且監(jiān)測(cè)血糖、肝功能、腎功能和尿液分析等檢查，能夠減少藥物副作用發(fā)生，并且消除患者對(duì)藥物副作用的擔(dān)心，進(jìn)而提高依從性。糖尿病藥物有著特定的服藥時(shí)間甚至服藥方式，需要對(duì)患者講解，住院期間加強(qiáng)督促，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣，并且要求監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖控制情況尤為重要。

宋波等[12]對(duì)急性腦梗死患者出院后3個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)存活者中他汀類藥物的應(yīng)用率僅為38.3%。蔣立新等[13]研究表明僅有約20%的中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者服用他汀類藥物。本研究結(jié)果顯示患者在腦梗死急性期住院時(shí)他汀藥物使用率為64.1%，說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)他汀類藥物的應(yīng)用價(jià)值，有一定程度的認(rèn)識(shí)，但出院180 d后的隨訪發(fā)現(xiàn)他汀類藥物依從性明顯下降為50.1%，近一半患者停止口服該類藥物，需要引起我們重視。由于擔(dān)心他汀類藥物對(duì)肝臟的損害是患者停藥的主要原因，雖然他汀類藥物可能引起肝功損害、橫紋肌溶解以及胃腸道反應(yīng)，多數(shù)情況下和藥物劑量相關(guān)，停藥后會(huì)很快恢復(fù)。臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，讓患者正確了解藥物的效果和副作用。另外，他汀類藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是導(dǎo)致患者停藥的原因，這個(gè)問(wèn)題需要從多方面因素才能夠解決。

房顫患者口服華法林能夠有效預(yù)防腦梗死，可以使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降60%以上，因此如果沒(méi)有禁忌，應(yīng)該讓房顫合并腦梗死患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物，但在我國(guó)房顫伴腦梗死患者華法令治療率僅為16.2%[14]。本研究結(jié)果顯示196例房顫患者中104例患者在住院期間使用抗凝治療，治療率達(dá)53%，說(shuō)明神經(jīng)科醫(yī)師已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到抗凝治療能夠給房顫患者帶來(lái)較大收益，并且能夠說(shuō)服一半以上患者開(kāi)始抗凝，但是出院180 d后的隨訪令人感到失望，只有38例患者堅(jiān)持抗凝治療，56例患者停藥，依從率僅為40.4%，總的看來(lái)21.2%房顫患者在出院180 d時(shí)仍堅(jiān)持抗凝治療。服用華法林后的不方便是依從性下降的主要原因，定期抽血化驗(yàn)，特別是對(duì)于活動(dòng)不便的患者難以堅(jiān)持下去，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員入戶隨訪、抽血是一個(gè)值得研究的方式。新型抗凝藥物雖然不需要反復(fù)抽血，但昂貴的價(jià)格把絕大多數(shù)患者拒之門外。另外，抗凝藥物增加的出血風(fēng)險(xiǎn)也導(dǎo)致部分患者停藥，但有研究顯示對(duì)于腦梗死伴有房顫的患者口服華法林的療效要優(yōu)于阿司匹林，但出血并發(fā)癥卻相當(dāng)[15]，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者宣教工作。

吸煙是腦卒中明確的危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示住院期間24.4%吸煙患者停止吸煙，出院180 d后隨訪發(fā)現(xiàn)3例戒煙，有5例復(fù)吸，戒煙率25.2%。在患者住院期間進(jìn)行戒煙勸導(dǎo)是最有效的時(shí)機(jī)。

目前，腦血管病預(yù)防從整體上的特點(diǎn)表現(xiàn)為大量證據(jù)證明干預(yù)危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防腦卒中，醫(yī)療指南也已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員接受，而腦梗死患者院外藥物使用情況并不理想，在二級(jí)預(yù)防的各種危險(xiǎn)因素的控制中存在著較大的差距。本研究結(jié)果顯示，降壓治療、降糖治療的依從性比較好，他汀類藥物治療以及抗凝治療的依從性較差。影響不同危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防依從性的原因不盡相同，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同原因采取相應(yīng)的處理方法提高依從性，減少腦梗死患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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(2016-09-12收稿)

Investigation of influencing patients’ compliance of the secondary prevention of cerebral infarction

ChengYuepeng,SunShujun,YangGuang,etal.

DepartmentofNeurology,theFifthPeople’Hospital,Dalian116021

Objective To investigate the compliance and its decreasing reasons of the secondary preventive drugs’ use and the behavior modification in patients with acute infarction in the western area during hospitalization and the follow-up for 180 days after discharge.Methods From April 1,2014 to November 30,2014,the use frequency of the secondary preventive drugs (including antiplatelet drug,statin,antihypertensive drug,hypoglycemic agent and anticoagulant drug) and the behavior modification rate of quitting smoking in all patients complied with the inclusion criteria of acute cerebral infarction were investigated,and the cases were followed up for 180 days.Results The compliances of statins and anticoagulant drugs were poor (50.1% and 40.4%,respectively).The decreasing reasons of compliance for the different secondary preventive drugs were different.After the follow-up for 180 days,the incidence of cerebral infarction was found to be 6.4%.Conclusion Doctors should pay close attention to patients' compliance of the secondary preventive drugs and behavior modifications according to the evidence-based medicine,and the decreasing reasons to improve patients' compliance.

Cerebral infarction Compliance Secondary prevention Antiplatelet Statin

116021 大連市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(程越朋 孫書軍 楊光 史益男 李龍 劉芳 王爽 孫鑫 祁梅)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬三院[高政(通信作者)]

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1007-0478(2017)01-0030-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.008