林更生

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)和開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用對比

林更生

目的觀察腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(TEP)與開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用。方法80例腹股溝疝患者, 根據(jù)患者的病情將其分為TEP組和開放組, 各40例。TEP組患者采用腹腔鏡TEP治療, 開放組采用開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)所需要時間、住院時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)以及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果TEP組患者術(shù)中出血量少于開放組, 住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間短于開放組, 手術(shù)時間長于開放組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TEP組術(shù)后1、3、5 d的VAS評分分別為(4.53±1.32)、(3.37±1.13)、(2.54±0.94)分, 均低于開放組的(6.34±1.71)、(5.28±1.58)、(4.35±1.76)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪8個月, 兩組患者術(shù)后切口裂開、切口感染感染以及腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；開放組患者復(fù)發(fā)率為10.0%(4/40), 低于TEP組的0, 差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡TEP所用手術(shù)時間雖然比開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)長, 但術(shù)中能夠減少患者的出血量, 減輕患者的痛苦以及降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率, 可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)；腹股溝疝；基層醫(yī)院

腹股溝存在于腹前外側(cè)壁附近, 從髂前上棘到腹直肌為上界, 腹股溝韌帶為下邊界, 腹直肌為內(nèi)界［1］。周圍存在許多血管所以解剖有些復(fù)雜。腹股溝疝為臨床常見病和多發(fā)病,常分為斜疝

和直疝。腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整病發(fā)生于腹股溝區(qū), 能夠引起胃腸道梗阻等不適, 應(yīng)盡早執(zhí)行手術(shù)［2］。腹腔鏡TEP最早是在1956年由法國學(xué)者Fruchard提出的肌恥骨孔的概念發(fā)展起來的, 由于近今年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迅速,使腹腔鏡TEP成為腹股溝疝治療的標準術(shù)式, 其并發(fā)癥發(fā)生率較低、安全性高且能促進傷口的恢復(fù)。為了更好的對比開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)和腹腔鏡TEP的臨床療效, 本院對收治的100例腹股溝疝患者進行了隨機的分組, 研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2016年5月100例符合研究標準的腹股溝疝患者為研究對象。根據(jù)患者的病情將其分為TEP組和開放組, 各40例。TEP組：男35例, 女5例；年齡20～89歲, 平均年齡(58.35±15.38)歲；Ⅰ型腹股溝疝8例, Ⅱ型腹股溝疝12例, Ⅲ型腹股溝疝11例, Ⅳ型腹股溝疝9例。開放組：男36例, 女4例；年齡20～80歲, 平均年齡(50.15±13.56)歲；Ⅰ型腹股溝疝10例, Ⅱ型腹股溝疝7例,Ⅲ型腹股溝疝14例, Ⅳ型腹股溝疝9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 開放組采用開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)治療?；颊哐雠P, 全身和硬膜外麻醉, 將切口切開后將疝囊打開；其次分離粘連和腹直肌的兩側(cè), 使得缺損不超過補片邊緣,在縫合補片使其固定于腹壁。TEP組患者采用腹腔鏡TEP治療。首先讓患者仰臥, 全身麻醉, 再做3個切口在疝口的邊緣處, 為了使疝環(huán)充分暴露所以用超聲刀將大腸膜與腸管分離, 將疝環(huán)大小在非氣腹的情況下測量出來于。然后作標記于補片周圍2 cm處, 標記的固定位置在腹上壁并且在周圍標記縫線。最后將縫線和補片卷起來, 放在腹腔內(nèi)疝環(huán)的下面,做切口在預(yù)固定位置, 用引線器穿越腹膜在切開皮膚的位置使縫線固定在腹壁筋膜的下層。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率；對患者進行8個月的隨訪, 觀察兩組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 TEP組患者術(shù)中出血量少于開放組, 住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間短于開放組, 手術(shù)時間長于開放組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后V A S評分比較 TEP組術(shù)后1、3、5 d VAS評分分別為(4.53±1.32)、(3.37±1.13)、(2.54±0.94)分,均低于開放組的(6.34±1.71)、(5.28±1.58)、(4.35±1.76)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的比較 隨訪8個月, 兩組患者術(shù)后切口裂開、切口感染以及腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開放組患者復(fù)發(fā)率為10.0%(4/40), 低于T E P組的0, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

注：與開放組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(m i n)出血量(m l)住院時間(d)術(shù)后恢復(fù)時間(d) T E P組40146.53±4.85a41.93±9.76a5.97±1.36a6.97±2.68a開放組40108.36±4.3855.18±11.018.18±1.4210.98±4.16 t 36.9415.6967.1095.125 P <0.05<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者術(shù)后V A S評分比較, 分)

表2 兩組患者術(shù)后V A S評分比較, 分)

注：與開放組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d T E P組404.53±1.32a3.37±1.13a2.54±0.94a開放組406.34±1.715.28±1.584.35±1.76 t 5.2996.2195.737 P <0.05<0.05<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

腹股溝疝是外科中常見和多發(fā)疾病, 有研究表明歐美國家腹股溝疝發(fā)病率為1‰～5‰, 我國人群中患病率為0.6%,發(fā)病率為2‰。腹股溝疝的發(fā)病率隨著年齡的增加呈遞增趨勢［3,4］。性別的不同影響著腹股溝疝的發(fā)病率, 因而女性的發(fā)病率低于男性。而家族史、直腸肛管和靜脈曲張都會影響腹股溝疝［5］。

隨著新型材料和微創(chuàng)外科的應(yīng)用, 于開放式無張力疝修補術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用腹腔鏡下疝修補術(shù)取得發(fā)展, 經(jīng)腹膜前補片植入法和 TEP 為腹腔鏡疝修補術(shù)的兩個金標準, 其中腹腔鏡TEP 被認為是最為合理的治療方案, 手術(shù)可不進腹腔, 對臟器影響較小, 防止補片和臟器連接引發(fā)術(shù)后腸粘連。腹腔鏡TEP 除具有開放式無張力修補術(shù)的優(yōu)勢, 同時還有安全性高、易于恢復(fù)、外觀美容等特點, 可處理雙側(cè)疝和隱匿性疝。如果在腹股溝疝手術(shù)后處理不當(dāng), 便容易引起腸管損傷、疼痛、感染等多種并發(fā)癥；為了降低并發(fā)癥發(fā)生率, 便實施積極有效的干預(yù)措施去解決有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在手術(shù)實施的過程中如果有補片粘連應(yīng)當(dāng)立即從腹膜外去分離, 避免去用手抓腸管, 以免因為超聲分離或者牽拉不當(dāng)引發(fā)腸管損傷。手術(shù)結(jié)束后, 應(yīng)當(dāng)盡量避免腹股溝疝感染的發(fā)生。在患者手術(shù)后, 若因不明原因發(fā)熱或者補片區(qū)腹腔膿腫, 出現(xiàn)炎癥體征,便有可能會引起腹股溝疝的高度感染［6,7］。因為去除補片之后會留下筋膜缺損, 其會使患者受到感染并且復(fù)發(fā), 所以當(dāng)確定是補片感染時, 就應(yīng)當(dāng)進行二次手術(shù)?；颊呷绻霈F(xiàn)呼吸或者活動之后其疼痛加重的情況, 隨時間的延長一部分患者會好轉(zhuǎn), 在排除復(fù)發(fā)后可應(yīng)用非甾體抗炎藥治療。如果疼痛在經(jīng)過治療后仍沒有好轉(zhuǎn)的跡象, 可以在疼痛部位分解并且粘連以進行腹腔的探查。據(jù)新聞報道, 隨著年齡的增長,復(fù)發(fā)率逐漸上升, 其治療時間明顯增長, 所以衡量腹股溝疝治療效果的金標準為其是否復(fù)發(fā)［8,9］。

本研究表明, TEP組患者術(shù)中出血量少于開放組, 住院時間、術(shù)后恢復(fù)所需時間短于開放組, 手術(shù)時間長于開放組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TEP組術(shù)后1、3、5 d VAS評分均低于開放組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪8個月, 兩組患者術(shù)后切口裂開、切口感染感染以及腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；開放組患者復(fù)發(fā)率為10.0%(4/40), 低于TEP組的0, 差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果同文獻報道結(jié)果基本一致［10］。

綜上所述, 腹腔鏡TEP所用手術(shù)時間雖然比開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)長, 但術(shù)中能夠減少患者的出血量, 減輕患者的痛苦以及降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率, 可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 周峰, 朱立偉, 王會敏, 等.局部麻醉下開放式腹膜前疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志電子版, 2015, 9(2):53-56.

［2］ 吳向陽, 陳維, 陶平, 等.開放式腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的臨床探討(附151例報告).中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013, 7(2):150-153.

［3］ 李瑞斌, 萬智恒.免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的治療進展.醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(8):1415-1417.

［4］ 李劍鋒, 王衛(wèi)軍, 方錢, 等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與Liehtenstein無張力法治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的前瞻性對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(5):413-416.

［5］ 何崇偉.腹腔鏡下疝修補術(shù)與開放式無張力疝修補術(shù)的療效比較.中國醫(yī)藥科學(xué), 2013, 3(4):175-176.

［6］ 席如光, 張韶光, 劉小明, 等.前入路腹膜前間隙修補治療腹股溝疝臨床體會.中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2014, 8(3):61-62.

［7］ 李奎, 孫亮, 舒若, 等.腹腔鏡下腹膜前修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例.中國微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(6):533-535.

［8］ 陳勝平, 谷春偉.TEP與TAPP治療腹股溝疝的臨床評價.中國現(xiàn)代普通外科進展, 2015, 18(9):736-740.

［9］ 江鳴, 姜友, 汪杰, 等.腹腔鏡全腹膜外與經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的臨床對比研究.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013(12): 1391-1395.

［10］ 沈根海, 吳國良, 王剛, 等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)367例.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(10):1677-1679.

Comparison on application of anterior inguinal hernia repair in primary hospital

LIN Geng-sheng.
Department One of Surgery, Guangdong Province Jieyang City Rongcheng District Central Hospital, Jieyang 522000, China

ObjectiveTo observe the application of laparoscopic total extraperitoneal repair (TEP) and open preperitoneal inguinal hernia repair in primary hospital.MethodsA total of 80 inguinal hernia patients were divided by patient’s condition into TEP group and open group, with 40 cases in each group.TEP group

laparoscopic TEP for treatment, and open group received open preperitoneal inguinal hernia repair for treatment.Comparison were made on intraoperative bleeding volume, operation time, postoperative recovery time, hospital stay time, postoperative visual analogue scale (VAS), complication rate, and recurrence rate in two groups.ResultsTEP group had less intraoperative bleeding volume, shorter hospital stay time and postoperative recovery time, and longer operation time than the open group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).TEP group had VAS score in postoperative 1, 3 and 5 respectively as (4.53±1.32), (3.37±1.13) and (2.54±0.94) points, which were all lower than (6.34±1.71), (5.28±1.58) and (4.35±1.76) points in the open group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).After 8 months of follow-up, both groups had no statistically significantdifference in postoperative incision dehiscence, incision infection and the incidence of groin pain (P＞0.05).The open group had lower recurrence rate as 10.0% (4/40) than 0 in TEP group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionAlthough the operation time of laparoscopic TEP is longer than that of open preperitoneal inguinal hernia repair, it can reduce bleeding volume, pain and recurrence rate of patients.So it can be promoted and applied in primary hospitals.

Laparoscope; Total extraperitoneal repair; Inguinal hernia; Primary hospital

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.006

2017-04-28］

522000 廣東省揭陽市榕城區(qū)中心醫(yī)院外一科