2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺清醒氣管插管最適插管時(shí)間分析

孟雙雙 張聯(lián)義 齊敦益 劉蘇 許鐵

2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺清醒氣管插管最適插管時(shí)間分析

孟雙雙 張聯(lián)義 齊敦益 劉蘇 許鐵

目的觀察用2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺表面麻醉清醒氣管插管最適插管時(shí)間。方法60例擇期手術(shù)可能困難氣道需清醒插管患者, 按照隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C組, 各20例。三組均采用2%利多卡因5 ml行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉, A組于表面麻醉后3 min行氣管插管, B組5 min, C組8 min。比較三組插管前(T1)、插管時(shí)(T2)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)、插管時(shí)嗆咳反應(yīng)的情況。結(jié)果三組患者插管均一次成功, 未出現(xiàn)環(huán)甲膜穿刺失敗, 局部麻醉藥物中毒及插管相關(guān)并發(fā)癥。T1時(shí),三組患者HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T2時(shí), B、C組HR、MAP均低于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組患者插管時(shí)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為5%,均明顯低于A、B組的35%、30%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉清醒氣管插管適宜時(shí)間至少5 min, 8 min時(shí)插管反應(yīng)更小。

清醒氣管插管；環(huán)甲膜穿刺；表面麻醉；利多卡因

臨床麻醉工作中, 常常遇到困難氣道, 采用保留患者自主呼吸, 在清醒或半清醒狀態(tài)下氣管插管, 是非常重要的處理手段［1］。如果術(shù)前評估患者可能存在面罩通氣困難和(或)插管困難, 應(yīng)該做好困難氣道處理準(zhǔn)備, 尤其是耳鼻喉科鼾癥、睡眠呼吸暫停, 口腔科口腔頜面部畸形, 存在困難氣道的患者, 還有肥胖、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎損傷患者等［2］。在實(shí)施氣管插管前進(jìn)行充分的氣道表面麻醉, 能夠減輕氣道刺激, 爭得患者的配合, 減輕插管期間心血管反應(yīng)、血流動力學(xué)波動, 維持患者心率、血壓平穩(wěn), 避免嚴(yán)重不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［3］。而表面麻醉, 采用環(huán)甲膜穿刺雖然有創(chuàng)傷, 但最為確切, 臨床最常使用2%利多卡因［4］。但在各種文獻(xiàn)中, 利多卡因表面麻醉后多長時(shí)間實(shí)施氣管插管的時(shí)間不一, 因此,多長時(shí)間更適宜, 是本實(shí)驗(yàn)所要解決的問題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2017年2月收治的擇期手術(shù)可能困難氣道需清醒插管患者60例作為研究對象?；颊呷胧液笸ㄟ^氣道評估, 如張口度、頸部活動度、甲頦距離、M a l l a m p a t i分級、病史等資料評估為可能困難氣道, 需行清醒氣管插管?；颊逜 S A分級Ⅰ～Ⅱ級, 其中男32例, 女28例,年齡18～70歲。按照隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C組, 各20例。A組男11例, 女9例；B組男10例, 女10例；C組男11例,女9例。三組患者性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除近期呼吸道感染患者、心肺腦血管疾病患者、肝腎功能異常者、神志不清或溝通障礙者、利多卡因過敏及凝血功能異?；颊摺⒉骞芊且淮沃萌胝?、嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊摺?/p>

1.3 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h?；颊呷胧液笥柰庵莒o脈穿刺, 五導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù), 無創(chuàng)血壓監(jiān)測, 脈氧飽和度監(jiān)測。面罩吸氧, 流量4 L/m i n,咪達(dá)唑侖0.02～0.04 m g/k g靜脈推注。插管準(zhǔn)備就緒后向患者說明穿刺的原因, 爭得配合, 然后開始實(shí)施表面麻醉, 穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒, 左手食指和拇指固定皮膚, 右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜處, 邊進(jìn)邊回抽, 穿刺成功有落空感, 回抽見空氣, 將2%利多卡因5 m l快速注入, 拔出注射器, 用干棉簽壓迫片刻不出血即可。推針后計(jì)時(shí), A組3 m i n后可視后鏡下行氣管插管, B組5 m i n, C組8 m i n。接呼末二氧化碳確認(rèn)插管成功后給予舒芬太尼0.5 μg/k g, 丙泊酚2 m g/k g, 順式阿曲庫銨0.2 m g/k g, 輔助呼吸后行機(jī)控呼吸。所有患者均由麻醉醫(yī)師甲抽取藥物, 麻醉醫(yī)師乙實(shí)施環(huán)甲膜穿刺及可視喉鏡下氣管插管操作, 由麻醉醫(yī)師丙記錄數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組患者T 1、T 2時(shí)的H R、M A P, 記錄患者插管過程中發(fā)生嗆咳反應(yīng)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用S P S S 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者T 1、T 2時(shí)的H R、M A P比較 三組患者插管均一次成功, 未出現(xiàn)環(huán)甲膜穿刺失敗, 局部麻醉藥物中毒及插管相關(guān)并發(fā)癥。T1時(shí), 三組患者HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T2時(shí), B、C組HR、MAP均低于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組患者插管時(shí)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率比較 C組患者插管時(shí)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為5%, 均明顯低于A、B組的35%、30%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者T 1、T 2時(shí)的H R、M A P比較

表1 三組患者T 1、T 2時(shí)的H R、M A P比較

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＞0.05；1 m m H g=0.133 k P a

指標(biāo)時(shí)間A組(n=20)B組(n=20)C組(n=20) H R(次/m i n)T 1 67.6±3.866.8±5.168.2±2.4 T 2 88.3±6.5 82.7±4.3a80.9±3.7abM A P(m m H g)T 1 96.5±4.797.1±3.395.8±5.4 T 2108.4±8.6101.4±6.3a100.8±3.9ab

表2 三組患者插管時(shí)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

氣管插管需要用喉鏡暴露聲門, 咽喉、會厭、聲門及聲門下神經(jīng)分布密集, 插管刺激引起交感-腎上腺系統(tǒng)激活,心血管反應(yīng), 患者出現(xiàn)嗆咳、惡心等劇烈反應(yīng)［5］。常規(guī)全身麻醉采用誘導(dǎo)后插管, 大大減輕了插管反應(yīng), 然而當(dāng)患者存在可能困難氣道條件時(shí), 首先要保證患者氣道安全, 因此采用清醒、半清醒保留自主呼吸插管, 是非常必要的安全措施。

表面麻醉是否充分, 是清醒氣管插管成功的關(guān)鍵, 采用環(huán)甲膜穿刺, 注入局部麻醉藥是常用的方法。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥, 通過阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+通道, 產(chǎn)生局部麻醉作用, 起效迅速、穿透性強(qiáng), 對組織刺激性小, 黏膜表面麻醉吸收的速度較快［6,7］。利多卡因持續(xù)作用時(shí)間一般為 20～40 min。

在臨床實(shí)踐中, 實(shí)施環(huán)甲膜穿刺后多長時(shí)間行氣管插管,往往依據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn), 過早插管, 患者插管反應(yīng)依然較為強(qiáng)烈, 插管時(shí)間過晚, 由于個(gè)體差異, 局部麻醉藥作用可能消退, 等待時(shí)間較長, 增加患者痛苦。本研究結(jié)果顯示, 環(huán)甲膜穿刺后, 8 min組效果更佳, 插管嗆咳反應(yīng)更少。因此,提示臨床實(shí)踐中, 行清醒半清醒保留自主呼吸插管時(shí), 可以提前進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺, 待表面麻醉充分后再行氣管插管, 另外在等待期間可以充分地給氧去氮, 增加氧儲備, 充分氧合。也可以采用多種方式如靜脈泵注右美托咪定, 吸入七氟烷等方式使患者插管期間血流動力學(xué)波動更為平穩(wěn), 進(jìn)一步降低插管反應(yīng), 這些還有待于進(jìn)一步研究［8］。

總之, 用5 ml 2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉, 進(jìn)行保留自主呼吸的氣管插管, 5～8 min的表面麻醉時(shí)間更為充分、確切, 能夠更大程度地減輕患者的血流動力學(xué)波動, 8 min嗆咳不適反應(yīng)更少, 可為相關(guān)麻醉提供參考和借鑒。

［1］ 于布為, 吳新民, 左明章, 等.困難氣道管理指南.臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(1):93-98.

［2］ 鐘寅波.困難氣道的處理.浙江大學(xué), 2011.

［3］ 王棟, 楊文燕, 陳文棟, 等.不同表面麻醉方法用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管的效果觀察.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 35(12):98-100.

［4］ 程玉生, 陸志偉.利多卡因?qū)χ夤茜R檢查的麻醉效果評價(jià).中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(1):54-56.

［5］ 劉芳.兩種麻醉方法在纖維支氣管鏡患者檢查中的效果比較.中國實(shí)用醫(yī)刊, 2013, 40(22):16-17.

［6］ Antoniades N, Worsnop C.Topical lidocaine through the bronchoscope reduces cough rate during bronchoscopy.Respirology, 2009, 14(6):873-876.

［7］ Simmons ST, Schleich AR.Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation.Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2002, 27(2):180-192.

［8］ 常華, 朱珊珊, 衡壘.利多卡因霧化吸入表面麻醉下清醒氣管插管在自主擺放手術(shù)體位中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥, 2015(19): 2916-2918.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.037

2017-04-28］

221000 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(孟雙雙張聯(lián)義 齊敦益 劉蘇)；徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系(許鐵)