廖玄 盧青 蔡凱鵬

·短篇論著·

高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血漿多分子水平的影響及治療效果分析

廖玄 盧青 蔡凱鵬

慢性腎功能衰竭俗稱“尿毒癥”，指多種腎病發(fā)作造成腎功能持續(xù)性、緩慢且不可逆性退化，直至出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的臨床反應(yīng)。血液透析是治療尿毒癥的有效方法，但常規(guī)血液透析無法較好地清除大、中小毒素，其為尿毒癥并發(fā)癥的主要原因且常會(huì)引發(fā)營養(yǎng)不良、胸腹腔積液、腎性骨病及頑固性瘙癢癥等諸多并發(fā)癥，故尋找一種高效的血液透析方法已成為腎內(nèi)科研究的重點(diǎn)方向［1－2］。高通量血液透析（high flux hemodialysis，HF－HD）清除大、中分子物質(zhì)效果較好，但研究資料較少［3］。故此，本研究將我院血透中心進(jìn)行維持性血液透析治療患者隨機(jī)分為2組：采用HF－HD透析治療（HF－HD組）和常規(guī)血液透析治療（常規(guī)組），對(duì)比單次透析治療前后2組患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化差異以探討HF－HD對(duì)慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者透析治療的效果及對(duì)相關(guān)物質(zhì)的清除作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

選擇2013年1月至2015年1月深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析治療的40例慢性腎衰竭尿毒癥期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為HF－HD組（采用HF－HD透析治療）和常規(guī)組（常規(guī)血液透析），每組20例。HF－HD組20例中，男13例，女7例；年齡36～65歲，平均年齡（50．1±9．3）歲；透析時(shí)間12～36個(gè)月，平均透析時(shí)間（19．74±6．48）個(gè)月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例、良性小動(dòng)脈腎硬化癥4例、慢性腎盂腎炎3例、糖尿病腎臟疾病4例。常規(guī)組20例中，男11例，女9例；年齡32～69歲，平均年齡（49．3±12．0）歲；透析時(shí)間12～36個(gè)月，平均透析時(shí)間（18．56±7．21）個(gè)月；原發(fā)為慢性腎小球腎炎11例、良性小動(dòng)脈腎硬化癥2例、慢性腎盂腎炎4例、糖尿病腎臟疾病3例。2組患者的年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)疾病構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及患者的知情同意。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者確診為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期；②在本院接受透析治療≥12個(gè)月；③簽署知情同意書；④符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。

2．排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腫瘤、全身感染、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙的患者。

三、方法

應(yīng)用我院日本東麗公司生產(chǎn)的超濾透析機(jī)，以碳酸氫鹽為透析液，每周2次透析治療，每次4．5 h。所有患者超濾水分指標(biāo)為1 500～2 500 ml，均使用普通肝素全身抗凝。常規(guī)組應(yīng)用我院費(fèi)森尤斯卡比（中國）公司生產(chǎn)的F6聚砜膜透析器，透析液流量500 ml／min，超濾系數(shù)6．0，透析膜表面積1．5 m2，血流量200～250 ml／min。HF－HD組應(yīng)用我院費(fèi)森尤斯卡比（中國）公司生產(chǎn)的F60聚砜膜透析器，透析液流量800 ml／min，超濾系數(shù)40 ml·mmHg－1· h－1·（m2）－1，透析膜表面積1．5 m2，血流量250～300 ml／min［4］。

四、觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1．生化指標(biāo) 比較2組患者透析治療3個(gè)月后，單次透析治療前后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（uric acid，UA）、β2微球蛋白（β2－Microspheres，β2－MG）水平；比較2組患者單次透析治療前后的血鉀、血磷水平差異；比較2組患者單次透析治療后的尿素透析充分性指標(biāo)：尿素清除指數(shù)（Kt／V）、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率（standard protein catabolic rate，nPCR）、時(shí)間平均尿素濃度（time average urea concentration，TACurea）。

2．檢測(cè)方法 所有患者分別于透析前、透析后10 min內(nèi)靜脈取血5 ml，分離血清后置－20℃冰箱中保存待查。利用放射免疫法測(cè)定血清中BUN、SCr、UA及β2－MG等指標(biāo)水平，相關(guān)試劑盒均購自南京建成生物研究有限公司，批間靈敏度CV%小于8%，批內(nèi)靈敏度為0．4 ng／L。

表1 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0．05

SCr（μmol／L）組別 例數(shù) BUN（mmol／L）UA（mmol／L） β2－MG（mg／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD組 20 24．68±3．57 9．20±1．54a871．64±94．01 329．55±49．68a682．05±39．84 330．71±28．54a18．51±2．20 9．41±1．36a常規(guī)組 20 24．75±3．60 9．54±1．72a856．92±87．53 334．16±55．20a678．57±41．18 336．62±31．15a18．67±2．31 11．58±1．82at值 0．062 0．295 0．274 0．196 0．418 0．729 0．402 5．369 P值 0．937 0．874 0．891 0．904 0．744 0．461 0．752 ＜0．001

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS9．1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差a異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

透析治療前，HF－HD組和常規(guī)組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05），透析治療后HF－HD組患者的β2－MG水平明顯低于常規(guī)組（P＜0．05）。（表1）

二、2組患者單次透析治療前后的血電解質(zhì)水平比較

透析治療前、后，HF－HD組和常規(guī)組患者的血鉀、血磷差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的血鉀、血磷水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05）。（表2）

表2 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（mmol／L，±s）

表2 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（mmol／L，±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0．05

血鉀 血磷透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD組 20 6．38±0．41 3．28±0．32a2．26±0．28 1．75±0．22組別 例數(shù)a常規(guī)組 20 6．51±0．46 3．42±0．29a2．33±0．35 1．80±0．24at值 0．572 0．617 0．928 0．776 P值 0．689 0．594 0．372 0．428

三、2組患者尿素透析充分性比較

透析治療后，HF－HD組患者的Kt／V值、nPCR、TACurea與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。（表3）

表3 2組患者尿素透析充分性比較（±s）

表3 2組患者尿素透析充分性比較（±s）

組別 例數(shù) Kt／V值 nPCR（g·kg－1·d－1）TACurea（mmol／L）96常規(guī)組 20 1．27±0．20 3．11±0．38 16．05±2．04 t值 0．332 0．519 0．996 P值 0．861 0．735 0．HF－HD組 20 1．25±0．18 3．17±0．35 16．68±1．274

討 論

尿毒癥是常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)有腎衰竭引發(fā)尿毒癥毒素潴留于患者體內(nèi)導(dǎo)致的水電解質(zhì)代謝紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)及酸堿平衡失調(diào)等［5］。其中潴留于體內(nèi)的尿毒癥毒素是影響該疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素，主要有無法排泄的多種代謝廢物、不能降解的內(nèi)分泌激素等［6］。尿毒癥毒素還可根據(jù)其分子量大小分為大分子、中分子、小分子毒性物質(zhì)，臨床上主要應(yīng)用血液濾過、腹膜透析機(jī)血液透析等方法排除尿毒癥毒素，其中血液透析是最常用方法［7］。

血液透析是依據(jù)半透膜原理通過擴(kuò)散、對(duì)流等方式排除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素，達(dá)到糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)代謝紊亂及凈化血液的治療目的［8］。然而常規(guī)的血液透析僅對(duì)小分子毒素排除率較高，對(duì)大、中分子毒素的清除效果一般，無法起到滿意的治療效果，且Vilar等［910］研究顯示，潴留于體內(nèi)的大、中分子是引發(fā)后期并發(fā)癥的重要因素。因此尋求清除毒素效果較好的方法勢(shì)在必行。

本研究采用HF－HD的超濾系數(shù)一般在30以上，該技術(shù)應(yīng)用人工合成的高通量血液濾器進(jìn)行血液凈化，可充分發(fā)揮人工合成膜通透性和溶質(zhì)擴(kuò)散性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，因而在清除大、中分子毒性物質(zhì)方面具有良好的效果［11］。本研究旨在探討HF－HD對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥期患者透析治療效果及對(duì)BUN、SCr、UA及β2－MG的清除作用，以便為臨床治療提供更多的數(shù)據(jù)支持。

本研究顯示，透析治療前HF－HD組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05），透析治療后HF－HD組患者的β2－MG水平明顯低于常規(guī)組（P＜0．05）；透析治療前、后，HF－HD組患者血鉀、血磷水平與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，HFHD組患者的Kt／V值、nPCR、TACurea與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。本研究結(jié)果說明HF－HD較常規(guī)血液透析在清除β2－MG效果方面更好筆者認(rèn)為，BUN、SCr、UA等均為小分子毒素，常規(guī)血液透析和HF－HD清除效果均令人滿意，常規(guī)血液透析超濾系數(shù)一般為6，因而可有效清除小分子毒素［12］。而β2－MG屬于大分子物質(zhì)毒素，由單個(gè)多肽鏈組成，腎小球?yàn)V過率下降及腎功能障礙均會(huì)導(dǎo)致β2－MG排除率下降，機(jī)體濃度水平升高。有文獻(xiàn)顯示尿毒癥患者體內(nèi)β2－MG水平為正常人的30倍之多，過多的β2－MG可引發(fā)淀粉樣纖維變性，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥［13］。HF－HD利用反超濾機(jī)制，通過提高透析膜的透水性和孔徑增加透析時(shí)大、中分子毒素的清除率，具有較高的水力學(xué)通透性和擴(kuò)散性，因而透析中可將大分子量物質(zhì)從血液移至透析液中，有效降低體內(nèi)β2－MG水平，從而有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者質(zhì)量，且HF－HD無需其他特殊設(shè)備，操作方便、安全有效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高［1415］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過HF－HD治療后β2－MG濃度由18．51 mg／L降為9．41 mg／L，下降率可達(dá)49．16%，而常規(guī)血液透析治療后β2－MG濃度由18．67 mg／L降為11．58 mg／L，下降率可達(dá)37．98%，充分證實(shí)HF－HD在大分子毒素的清除上具有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，HF－HD對(duì)慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者透析治療較常規(guī)透析的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)大分子毒素的清除效果更好。

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2016－06－30

2017－05－28）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．013

518111 深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院內(nèi)科（廖玄）；448001 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（盧青）；515031 廣東醫(yī)學(xué)院汕頭市中醫(yī)院腎內(nèi)科（蔡凱鵬）

盧青，E－mail：15071966885＠163．com