浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

●專家共識(shí)

浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)是由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織來(lái)自全省50多位重癥醫(yī)學(xué)專家編寫(xiě)而成，工作組在編寫(xiě)過(guò)程當(dāng)中參考了國(guó)內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)資料，先后進(jìn)行了多次討論修改而成。內(nèi)容包括急性胰腺炎的流行病學(xué)、病因、病理生理、診斷、分類和嚴(yán)重度分型，膽源性胰腺炎、高脂血癥性急性胰腺炎的病因治療，逆行胰膽造影術(shù)后胰腺炎的預(yù)防，重癥急性胰腺炎的治療以及并發(fā)癥的處理。

重癥急性胰腺炎 病因治療 并發(fā)癥 專家共識(shí)

浙江省重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）診治專家共識(shí)由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織來(lái)自全省的重癥醫(yī)學(xué)專家編寫(xiě)而成。工作組基于國(guó)內(nèi)外關(guān)于SAP的指南、SAP臨床診治循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和重癥醫(yī)學(xué)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容進(jìn)行編寫(xiě)。參考的文獻(xiàn)范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)）中的資料，檢索時(shí)間截至2016年5月。工作組在編寫(xiě)過(guò)程中先后舉行了多次討論會(huì)，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成共識(shí)初稿。初稿提交專家組討論并提出修改意見(jiàn)，修改后形成定稿，并由專家組對(duì)推薦意見(jiàn)的綜合推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分。推薦程度分10個(gè)等級(jí)，0～9分，0分為不推薦，9分為強(qiáng)力推薦，分?jǐn)?shù)由低到高表示推薦強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，最終每條推薦意見(jiàn)的評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

1 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為SAP。SAP病情兇險(xiǎn)，病死率高，出現(xiàn)的局部和全身并發(fā)癥需要多學(xué)科的合作診治才有望成功。重癥醫(yī)學(xué)科是收治此類患者并進(jìn)行多學(xué)科診治的最佳場(chǎng)所，SAP的診治涉及重癥醫(yī)學(xué)的廣泛內(nèi)容，已成為重癥醫(yī)學(xué)科重要的病種之一。重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科在SAP患者的綜合管理、局部并發(fā)癥處理以及多臟器功能衰竭的治療等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究。因此，為總結(jié)SAP的診治經(jīng)驗(yàn)、提高SAP的診治水平、傳播SAP的診治規(guī)范和理論，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家，反復(fù)討論修改，歷時(shí)1年余，形成診治專家共識(shí)。

2 AP的流行病學(xué)、病因、病理生理、診斷、分類和嚴(yán)重度分型

2.1 流行病學(xué) AP全世界發(fā)病率為4.9～73.4/10萬(wàn)，發(fā)病率有增高趨勢(shì)，美國(guó)1988至2003年間醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示AP住院率從40/10萬(wàn)增加至70/10萬(wàn)，中國(guó)20年間發(fā)病率由0.19%上升至 0.71%[1-3]，SAP死亡率明顯增高，為30%～50%[4]。

2.2 病因

2.2.1 常見(jiàn)病因

2.2.1.1 膽道疾病 能夠引起AP的膽道疾病有膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、水腫、痙攣等，這些原因阻塞胰管均會(huì)導(dǎo)致AP的發(fā)生。

2.2.1.2 高脂血癥 高脂血癥性AP發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，我國(guó)10年間由8.1%上升至18.2%[5]，目前已超過(guò)酒精而成為僅次于膽道疾病的第二大病因。

2.2.1.3 酒精 輕度飲酒一般不會(huì)引起AP，只有嚴(yán)重酗酒史（飲酒≥50 g/d，且＞5年）時(shí)方可診斷為酒精性AP。酒精性AP在西方國(guó)家是第二大病因（占AP的25%～35%）。

2.2.1.4 其他病因 如藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝原因（如高鈣血癥）等均可引起AP。此外，逆行胰膽管造影（ERCP）后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。

2.2.2 特發(fā)性急性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP） IAP定義是指最初實(shí)驗(yàn)室（包括脂質(zhì)和鈣水平）和影像學(xué)檢查（如腹部超聲和CT）后不能確定病因的胰腺炎，有些最終可能找出病因，而大部分不能確診。這些IAP可能與解剖和遺傳等因素相關(guān)，如胰腺分裂、Oddi括約肌功能障礙以及遺傳缺陷（如胰蛋白酶原基因突變）等。

2.3 病理生理 AP發(fā)生時(shí)胰蛋白酶催化胰酶系統(tǒng)、激活補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥因子如TNF-α、IL-6以及IL-8等，導(dǎo)致胰腺局部組織炎癥反應(yīng)，引起血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足；發(fā)生SAP時(shí)，出現(xiàn)明顯的胰腺缺血表現(xiàn)，缺血程度與壞死的范圍呈正比，提示微循環(huán)障礙在SAP發(fā)病中起重要作用。另外，AP發(fā)生后因?yàn)槠俨技?jí)聯(lián)反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），導(dǎo)致白細(xì)胞趨化、活性物質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙以及細(xì)菌易位等，導(dǎo)致靶器官/組織功能障礙或衰竭，腸屏障功能障礙及腸道衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肝腎功能衰竭、循環(huán)功能衰竭以及胰性腦病等，一旦發(fā)生多器官功能衰竭，病死率顯著增加。

2.4 AP的診斷 根據(jù)AP亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[6]，診斷AP必須符合以下3條中的2條:（1）AP典型腹痛（急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴(yán)重，常放射到背部）；（2）血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍；（3）典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)（增強(qiáng)CT或腹部超聲/磁共振）。如果腹痛強(qiáng)烈提示存在AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的3倍，需要行影像學(xué)檢查來(lái)確定診斷。如果AP的診斷可以由腹痛和血清胰腺酶增高而建立，則在急診室或入院就診時(shí)常不需要進(jìn)一步作影像學(xué)檢查（如增強(qiáng)CT）。

2.5 AP的分類 AP可以分為兩種類型：間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。

間質(zhì)水腫性胰腺炎：由于炎性水腫，大多數(shù)AP患者胰腺表現(xiàn)為彌漫（偶見(jiàn)局部）性腫大。在增強(qiáng)CT上，胰腺炎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為相對(duì)的均勻強(qiáng)化，胰周脂肪經(jīng)常表現(xiàn)為渾濁或輕度纖維化的炎性改變。胰周也可能存在一些液體。間質(zhì)水腫性胰腺炎的臨床癥狀經(jīng)常在1周內(nèi)消失。

壞死性胰腺炎:大約5%～10%的患者進(jìn)展為胰腺實(shí)質(zhì)、胰周或者兩者的壞死。壞死性胰腺炎經(jīng)常表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時(shí)壞死，很少表現(xiàn)為單純的胰周組織壞死，而表現(xiàn)為單純的胰腺實(shí)質(zhì)壞死非常罕見(jiàn)。

2.6 嚴(yán)重度分型以及相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)

2.6.1 嚴(yán)重度分型 根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[6]，AP嚴(yán)重度分為3種：輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。（1）MAP:指沒(méi)有并發(fā)器官衰竭和不存在局部/全身并發(fā)癥（見(jiàn)下文闡述）。MAP患者一般在早期階段即可出院。MAP患者一般不需要胰腺影像學(xué)檢查，其死亡率很低。（2）MSAP：以存在短暫的器官衰竭（持續(xù)時(shí)間＜48h）或局部/全身并發(fā)癥為特征，但不存在持續(xù)的器官功能衰竭。（3）SAP：以持續(xù)的器官功能衰竭為特征，器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間＞48h。細(xì)胞因子的激活導(dǎo)致SIRS的發(fā)生，當(dāng)SIRS持續(xù)存在，提示并發(fā)持續(xù)器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)大。SAP的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MSAP。在疾病早期就發(fā)生持續(xù)器官功能衰竭，其死亡率高達(dá)36%～50%。

改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于AP的器官功能評(píng)分，以呼吸、心血管和腎臟為3個(gè)靶器官系統(tǒng),當(dāng)改良的Marshall評(píng)分達(dá)到2或以上，即為器官衰竭[1]。改良的Marshall評(píng)分見(jiàn)2012年亞特蘭大AP分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)以及2013中國(guó)急診胰腺炎臨床實(shí)踐指南[6-7]。而當(dāng)AP患者需要使用正性肌力藥物和（或）呼吸支持，或者入住ICU時(shí)，SOFA評(píng)分系統(tǒng)更適合這些患者的器官功能評(píng)估[6]。兩種評(píng)分系統(tǒng)都可用于每天評(píng)估患者的器官功能。

2.6.2 AP的演化 入院時(shí)表現(xiàn)為輕癥胰腺炎的患者，但其在24h內(nèi)/后可能發(fā)生短暫或持續(xù)器官衰竭，病情處于動(dòng)態(tài)變化。如果器官衰竭在48h內(nèi)緩解，提示僅僅為短暫器官衰竭，此類患者視為MSAP。如果進(jìn)展為持續(xù)性器官衰竭，則該分類為SAP。盡管在入院時(shí)沒(méi)有達(dá)到，但是治療上最初需要視其為SAP。因此，當(dāng)胰腺炎還處于進(jìn)展變化的早期階段時(shí)，其嚴(yán)重度需要根據(jù)每天狀況不斷再次評(píng)估，推薦再次評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為入院后24h、48h以及第7天[6]。這樣，胰腺炎的嚴(yán)重度能夠及時(shí)修正，而治療方案也能及時(shí)調(diào)整。

2.6.3 嚴(yán)重程度相關(guān)評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)器官衰竭和局部/全身并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的這些評(píng)分系統(tǒng)有助于AP嚴(yán)重度的判斷，而許多指南也推薦使用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度[7-8]。目前常用的評(píng)分系統(tǒng)有Ranson評(píng)分、Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)（CTSI）、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP評(píng)分）、無(wú)害性胰腺炎評(píng)分（HAPS評(píng)分,2009年）等[7-8]。最近，有研究認(rèn)為預(yù)計(jì)器官衰竭最好的評(píng)分系統(tǒng)為日本AP嚴(yán)重度評(píng)分（JPN Severity Score，JSS）（表1）和BISAP評(píng)分系統(tǒng)。Mounzer等[9]認(rèn)為，相對(duì)于RansonBISAP以及HAPS等評(píng)分系統(tǒng)，JSS是入院48h對(duì)器官衰竭進(jìn)行預(yù)計(jì)評(píng)估的最好評(píng)分系統(tǒng)。

推薦意見(jiàn)1：

1.1 AP診斷和嚴(yán)重程度建議采用亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，其器官功能評(píng)分采用改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)。（8.09±0.95）

表1 日本AP嚴(yán)重度評(píng)分（JSS）系統(tǒng)[13]

1.2 建議入院后24、48h以及第7天再次評(píng)估AP嚴(yán)重程度，注重胰腺炎的動(dòng)態(tài)演化。（7.43±2.27）

從江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置實(shí)證可知，通過(guò)雙層目標(biāo)優(yōu)化模型求得的2016年江蘇省現(xiàn)狀年13個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)與注冊(cè)醫(yī)生數(shù)，與現(xiàn)實(shí)的數(shù)據(jù)有差別。配置模型考慮了13個(gè)地區(qū)的人口、地理、經(jīng)濟(jì)、健康指標(biāo)等多個(gè)公平指標(biāo)，也考慮了投入與產(chǎn)出的效率指標(biāo)，求解結(jié)果與現(xiàn)實(shí)的數(shù)據(jù)比較，也恰恰說(shuō)明江蘇省的醫(yī)療衛(wèi)生資源向蘇南、蘇中等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)集中，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)欠缺。這也說(shuō)明江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源存在配置不平衡現(xiàn)象。兩者之間的數(shù)據(jù)差，給政府的醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控提供了依據(jù)[15]。

3 病因處理

3.1 膽源性胰腺炎的病因處理 對(duì)于急性非膽源性胰腺炎不需要膽道處理。急性膽源性胰腺炎的膽道處理應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行處理。

3.1.1 對(duì)于疑似膽源性胰腺炎的膽道檢查選擇

3.1.1.1 經(jīng)腹超聲或CT檢查 經(jīng)腹超聲或CT檢查對(duì)于在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的[10]。

3.1.1.2 MRCP和EUS 對(duì)于懷疑有膽總管結(jié)石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）和超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）能夠防止對(duì)其行不必要的ERCP檢查，同時(shí)不影響臨床病程。MRCP由于其無(wú)創(chuàng)及客觀的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用范圍可能大于EUS。但MRCP陰性并不能排除膽總管小結(jié)石（＜5mm）的存在[11]。而EUS在小結(jié)石（＜5mm）的排除診斷方面優(yōu)于MRCP。針對(duì)膽源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代診斷性ERCP[12]。MRCP、EUS和ERCP對(duì)于輕型膽源性胰腺炎且無(wú)膽總管梗阻臨床證據(jù)的患者不建議使用。

3.1.2 急性膽源性胰腺炎的膽道處理 膽石癥是目前國(guó)內(nèi)AP的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療[13]。

3.1.2.1 ERCP和括約肌切開(kāi)治療 膽源性胰腺炎早期行ERCP和括約肌切開(kāi)的指征：（1）擬診輕型膽源性胰腺炎不伴膽管炎患者不應(yīng)行ERCP；（2）擬診重型膽源性胰腺炎不伴膽管炎患者不應(yīng)行ERCP；（3）伴膽總管梗阻患者應(yīng)行ERCP；（4）伴膽管炎患者應(yīng)行ERCP[14]。

3.1.2.2 伴急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡快行急診ERCP 對(duì)于伴有膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎患者也建議盡早行ERCP[15]。

3.1.2.3 膽囊切除

（2）對(duì)于膽源性胰腺炎已行括約肌切開(kāi)且無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，建議行膽囊切除術(shù)[16]。

（3）對(duì)于高齡（通常年齡＞80歲）尤其是已行括約肌切開(kāi)者，不建議行膽囊切除[18]。

（4）對(duì)伴有胰周積液的患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲到積液吸收或持續(xù)積液超過(guò)6周后[19-20]。對(duì)于重癥膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲到6周以后。

3.1.2.4 超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊造瘺 對(duì)于ERCP失敗或無(wú)法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經(jīng)超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院胰腺炎診治中心3年70多例的膽囊造瘺表明膽囊造瘺安全性好，膽道減壓效果確切，可以作為括約肌切開(kāi)的替代治療。

推薦意見(jiàn)2：

2.1 對(duì)于懷疑有膽總管結(jié)石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，膽道檢查首選MRCP和EUS。（6.74±1.96）

2.2 凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療解除梗阻。伴急性膽管炎或伴有膽道梗阻的的急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡快行急診ERCP。（8.52±0.59）

2.3 伴有膽囊結(jié)石的膽源性胰腺炎患者建議行膽囊切除。對(duì)伴有胰周積液和重型膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲。（7.30±1.15）

2.4 對(duì)于ERCP失敗或無(wú)法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經(jīng)超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。（7.13±1.22）

3.2 高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemia in acute pancreatitis,HLAP）的病因治療 AP并靜脈乳糜狀血或TG＞11.3mmol/L可診斷為HLAP[21]。HLAP的臨床過(guò)程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平與AP持續(xù)臟器功能不全獨(dú)立相關(guān)，臟器功能不全的發(fā)生率隨著TG水平的升高而呈上升趨勢(shì)[22]。因而在疾病起始階段快速降低血脂水平，打斷TG和炎癥之間的惡性循環(huán)，是診治的關(guān)鍵。

臨床上在TG＞11.3mmol/L時(shí)的HLAP就需要使用降血脂治療，常用的方法如下。

3.2.1 血液凈化 血液凈化是最有效的降血脂方法，包括血漿置換（plasma exchange，PE）、二重濾過(guò)血漿置換治療（double filtration plasmapheresis,DFPP）、冷凍凝結(jié)濾過(guò)、免疫吸附、肝素誘導(dǎo)吸附等。目前在重癥臨床中常用的有3種：PE、DFPP、血脂吸附聯(lián)合血液濾過(guò)。

3.2.1.1 單重PE PE是指通過(guò)血漿分離器將血液分離成血漿和細(xì)胞成分，去除血漿中的致病因子，有選擇的回輸細(xì)胞成分，并補(bǔ)充丟失的血漿。降血脂的PE具體操作：置換量約2.5L/h，血漿置換量2 000～3 000ml，時(shí)間約4h，根據(jù)病情需要連續(xù)置換3～5d。

3.2.1.2 DFPP 指血液通過(guò)膜式血漿分離器，分離出的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等分離出，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)，它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科針對(duì)高TG的二重膜式濾過(guò)血漿置換術(shù)的操作流程為：使用可進(jìn)行DFPP的血液凈化裝置，連接管路和膜式血漿分離器、血漿成分分離器，設(shè)置血流速度為100～120ml/min，血漿分離速度20～25ml/min，血漿廢棄液速度60～75ml/h，補(bǔ)液選擇為0，治療時(shí)間至少4h。治療前后檢測(cè)血脂水平、肝功能等。DFPP清除血脂的效率低于單重PE，但不需要血漿，在血源緊張時(shí)是很好的選擇。

3.2.1.3 血脂吸附聯(lián)合血液濾過(guò) 血脂吸附指使用血液灌流的方法，使血液通過(guò)有吸附脂質(zhì)作用的濾器達(dá)到降低脂質(zhì)的目的。由于吸附材料具有飽和性，應(yīng)多次進(jìn)行直到血脂降到正常水平。血液灌流時(shí)參數(shù)設(shè)置：血流量150～210ml/min，治療時(shí)間2～2.5h。血液濾過(guò)不僅通過(guò)對(duì)流與彌散來(lái)清除中、小分子的炎癥介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)，還能通過(guò)血液過(guò)濾器吸附TG，去除循環(huán)中的乳糜微粒[23]。血液濾過(guò)的具體方法和參數(shù)設(shè)置見(jiàn)本共識(shí)4.8節(jié)。由于TG會(huì)阻塞血濾的聚砜中空纖維超濾膜，使其無(wú)法清除中分子質(zhì)量物質(zhì)，所以對(duì)HLAP進(jìn)行血液濾過(guò)必須頻繁多次更換血液過(guò)濾器。血脂吸附與血液濾過(guò)間歇進(jìn)行的聯(lián)合治療方法可提高清除脂質(zhì)的效率，節(jié)省治療費(fèi)用。

3.2.2 藥物治療

3.2.2.1 胰島素 胰島素既有降低血糖的作用，胰島素又可以活化脂蛋白脂肪酶，可加速乳糜微粒分解[24]。

3.2.2.2 肝素 肝素和胰島素合用，可刺激脂蛋白-脂肪酶的活化而加速乳糜的降解使TG水平降低[5]；肝素除降低血脂外,還有改善微循環(huán)和防止中性粒細(xì)胞激活的作用[25]。

3.2.2.3 其他 為防止胰腺炎的復(fù)發(fā),同時(shí)給予氟伐他丁、非諾貝特等降血脂藥物以進(jìn)一步降低血脂；對(duì)于HLAP患者，還注意不應(yīng)輸注脂肪乳劑。

推薦意見(jiàn)3

3.1 患者的TG水平與預(yù)后密切相關(guān)，在TG＞11.3 mmol/L時(shí)應(yīng)積極使用降脂治療。（7.91±1.31）

3.2 降TG方法在條件允許時(shí)首選血液凈化，常用方法包括單重PE、DFPP、血脂吸附聯(lián)合血液濾過(guò)等，同時(shí)可輔以藥物治療。（7.30±1.49）

3.4 ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防

（1）在沒(méi)有禁忌情況下所有患者在ERCP術(shù)前或術(shù)后即刻常規(guī)直腸給予100mg雙氯芬酸或吲哚美辛[26-28]來(lái)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）。此外，對(duì)于PEP的高危人群，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性放置5-Fr胰管支架。在高?；颊咧腥绻褂梅晴摅w抗炎藥有禁忌、無(wú)法放置預(yù)防性胰管支架或放置失敗，可以舌下含服250μg三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長(zhǎng)抑素。

（2）盡可能減少ERCP插管的次數(shù)[29]。

（3）在膽管插管卻反復(fù)無(wú)意插入胰管的患者中，盡量避免使用胰腺導(dǎo)絲作為備選方案；一旦使用了胰腺導(dǎo)絲，建議用導(dǎo)絲進(jìn)一步行膽管插管并預(yù)防性放置胰管支架。

（4）在膽管擴(kuò)張至乳頭的患者中使用針刀造瘺作為推薦的預(yù)切開(kāi)技術(shù)。傳統(tǒng)的預(yù)切開(kāi)術(shù)與經(jīng)胰管乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相似，如果選擇傳統(tǒng)預(yù)切開(kāi)且胰管容易插入，盡可能放置一小直徑（3-Fr或5-Fr）的胰管支架以指導(dǎo)切開(kāi)，并在ERCP結(jié)束后保留胰管支架至少12～24h。

（5）不建議行常規(guī)ERCP時(shí)用乳頭球囊擴(kuò)張?zhí)娲s肌切開(kāi)，但在某些病例球囊擴(kuò)張可能有一定優(yōu)勢(shì)；一旦作球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間需＞1min[30]。

推薦意見(jiàn)4：

4.1 建議所有患者在ERCP術(shù)前或后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛以預(yù)防PEP，若存在禁忌情況可以舌下含服三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長(zhǎng)抑素。（5.91±1.86）

4.2 ERCP時(shí)盡可能減少插管次數(shù)，在膽管擴(kuò)張至乳頭的患者行針刀預(yù)切開(kāi)術(shù)，不推薦乳頭球囊擴(kuò)張。（6.74± 1.96）

4 SAP的治療

4.1 SAP的一般處理 SAP的診治要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，特別是多學(xué)科治療（multidisciplinary treatment，MDT）。SAP患者病情變化快，需要及時(shí)相應(yīng)的處理，需要的技術(shù)來(lái)自多個(gè)學(xué)科，有ICU、消化科、普外科、介入科、超聲科和康復(fù)理療科等，MDT可以解決何時(shí)、何人、何地和何種技術(shù)來(lái)處理患者出現(xiàn)的問(wèn)題，所以通過(guò)MDT建設(shè)可以顯著降低重癥胰腺炎的死亡率，2013年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥胰腺炎MDT成立后，SAP死亡率從30.6%降到了8.3%，近3年死亡率都在10%以內(nèi)。SAP的一般處理包括：

4.1.1 鼻胃管胃腸減壓 沒(méi)有證據(jù)表明常規(guī)的鼻胃管留置進(jìn)行胃腸減壓有治療作用，但是對(duì)于部分幽門(mén)部受壓，有幽門(mén)梗阻表現(xiàn)、出現(xiàn)胃潴留的患者進(jìn)行胃腸減壓，減輕癥狀，是有必要的[8，21]。

4.1.2 疼痛的處理 有效的疼痛控制是必要的。

（1）處理腹痛應(yīng)該將液體復(fù)蘇是否足夠放在第1位。

（2）阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要靜脈使用阿片類藥物。嗎啡可引起Oddi括約肌壓力升高，但沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)表明會(huì)加重胰腺炎或膽囊炎。哌替啶在胰腺炎鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于嗎啡。芬太尼尤其適用于腎功能不全患者，但要注意呼吸抑制問(wèn)題。

4.1.3 質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 沒(méi)有明確的證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑的使用可以通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其可以用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8，21]。

4.1.4 抑制胰酶分泌 生長(zhǎng)抑素及其類似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善預(yù)后。有麻痹性腸梗阻的患者可以減少腸液分泌。

4.1.5 抑制胰酶活性 蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，并可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。烏司他丁推薦20萬(wàn)U 3次/d，但對(duì)預(yù)后及AP并發(fā)癥發(fā)生率之間關(guān)系尚不明確。

AP需要收治ICU的指征：（1）SAP患者；（2）有以下情況的AP患者容易出現(xiàn)臟器損傷或者進(jìn)展為SAP，同樣可考慮為進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療或轉(zhuǎn)ICU治療：①入院24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分＞8分；②持續(xù)性（＞48h）SIRS；③紅細(xì)胞壓積（＞44%）、BUN（＞20mg/dl）或肌酐（＞1.8mg/dl）升高；④年齡＞60歲；⑤基礎(chǔ)心臟及肺部疾病、肥胖。

應(yīng)在發(fā)病后最初48h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)AP患者。即使來(lái)院時(shí)是輕癥的患者。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：心率、血壓、呼吸、體溫和血氧飽和度（SpO2）；每小時(shí)測(cè)量尿量；最初48～72h應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，如果有高血糖（血糖＞180～200mg/dl）則應(yīng)進(jìn)行處理；中重癥患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓[8，14，21，31]。

推薦意見(jiàn)5：

5.1 SAP患者治療建議多學(xué)科合作。（8.65±0.88）

5.2 腹痛需積極處理，胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑和胰酶抑制劑的使用依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化使用。（7.00±1.21）

5.3 AP患者收治ICU指征包括SAP及有可能發(fā)展為重癥或者進(jìn)展快的患者。（8.04±1.07）

4.2 SAP的腹腔引流和手術(shù)

4.2.1 無(wú)菌性液體積聚 SAP患者急性液體積聚或遲發(fā)性液體積聚，若臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)首先選擇繼續(xù)觀察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有導(dǎo)致感染的可能，當(dāng)病情惡化，臨床或影像學(xué)出現(xiàn)可疑感染征象，可選擇CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺并做標(biāo)本培養(yǎng)[32]。

當(dāng)患者炎癥反應(yīng)持續(xù)不緩解[33]，腹腔高壓（intraabdominal hypertension，IAH）持續(xù)進(jìn)展[34]或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[35]，以及積液可疑感染等征象，應(yīng)首先行經(jīng)皮穿刺引流（percutaneos catheter drainage，PCD）。PCD在超聲或CT引導(dǎo)下均可實(shí)施，但是CT引導(dǎo)相對(duì)安全性更高。

4.2.2 感染性液體積聚和感染性壞死 當(dāng)SAP患者確認(rèn)感染性液體積聚或感染性壞死，應(yīng)根據(jù)臨床狀況逐步實(shí)施PCD，可視化內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)引流（video assisted retroperitoneal debridement，VARD），直至最終手術(shù)清創(chuàng)引流的升階梯治療方案[36]。任一階梯的治療方案都可能需要放置多處引流[32]。

SAP患者發(fā)生感染性液體積聚或感染性壞死，甚至胰腺/胰周膿腫，PCD是可供選擇的第一階梯治療方案[37]，可使48%～56%的患者避免外科手術(shù)[38-39]。穿刺入路優(yōu)先選擇左側(cè)脾腎間隙[40]，并發(fā)癥更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情穩(wěn)定，10～14d后復(fù)查CT顯示原感染灶縮小＞75%，臨床癥狀改善，則可能不需要進(jìn)一步處理。若感染灶縮?。?5%或病情仍持續(xù)惡化，則在后續(xù)的治療中，可采用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，增加引流管的孔徑直至28～30-Fr[41]，并置入沖洗引流管進(jìn)行灌洗。

部分患者實(shí)施PCD后臨床狀態(tài)仍不能完全改善甚至繼續(xù)加重，則可選擇內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)引流。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展迅速，部分感染性液體積聚或感染性壞死若位置鄰近胃或十二指腸，可優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)胃或十二指腸壁以Seldinger technique造瘺，并逐級(jí)擴(kuò)張，置入豬尾巴塑料或金屬支架，并以網(wǎng)籃或息肉圈套行膿腫/壞死組織清除引流[42]。

若PCD或內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)引流后仍不能改善病情，建議盡可能延遲到起病4周后，壞死組織分界明顯后行壞死組織清除引流術(shù)。在條件成熟的單位，應(yīng)首先選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，如后腹膜腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)[43]，并放置多處持續(xù)沖洗引流管。

總之，SAP局部并發(fā)癥的治療需要多學(xué)科的協(xié)作，始終貫徹MDT的理念將有助于降低死亡率[44]。

推薦意見(jiàn)6：當(dāng)SAP患者確認(rèn)出現(xiàn)感染性腹腔積液或感染性胰腺壞死，建議根據(jù)臨床狀況逐步實(shí)施經(jīng)皮穿刺引流、可視化內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)引流，直至最終手術(shù)清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。（7.48±1.95）

4.3 IAH和ACS的處理 IAH是指持續(xù)或反復(fù)的腹腔內(nèi)壓力病理性升高≥12mmHg；ACS指持續(xù)性的腹腔內(nèi)壓力＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓＜60mmHg）并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭[35-45]。這是SAP的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%。AP并發(fā)ACS患者的死亡率文獻(xiàn)有不同的報(bào)道，van Brunschot等在一個(gè)系統(tǒng)回顧中報(bào)道的死亡率高達(dá)47.5%，同時(shí)并發(fā)ACS的SAP患者更易出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭。局部胰腺感染并發(fā)ACS的死亡率在24.0%～66.7%。IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[46-48]。

對(duì)于存在下列情況的SAP患者建議必須測(cè)量腹腔內(nèi)壓力：對(duì)于過(guò)度液體輸入、病情危重、并發(fā)腎和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及CT發(fā)現(xiàn)多個(gè)部位液體積聚的患者，由于ACS增加這類患者的死亡率，進(jìn)行連續(xù)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是需要的。

膀胱壓測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。SAP時(shí)并發(fā)ACS可能導(dǎo)致橫膈上抬而影響肺功能，也可能壓迫腎血管而影響腎功能、減少尿量，甚至可能壓迫下腔靜脈，使其血液回流障礙而影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)常出現(xiàn)MODS。

ACS的有效治療是影響SAP患者預(yù)后的重要因素之一。SAP并發(fā)ACS的主要治療原則是在充分考慮治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下及時(shí)采用各種積極有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、各種手段改善胃腸動(dòng)力（藥物及各種中醫(yī)方法）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力[49]。不建議在SAP早期將ACS作為開(kāi)腹手術(shù)的指征[50-52]。目前主張盡可能采用保守或微創(chuàng)手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創(chuàng)手段應(yīng)用后效果不佳、病情持續(xù)惡化、ACS相關(guān)的器官功能障持續(xù)加重的情況下才考慮開(kāi)腹手術(shù)[53]。

在臨床診療SAP過(guò)程中一般當(dāng)IAP≥12mmHg持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí),保守的治療方法（胃腸減壓、腹腔內(nèi)減壓、改善腹壁順應(yīng)性、合適的液體輸入和循環(huán)管理）就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始實(shí)施。IAP的目標(biāo)值是IAP≤15mmHg。

推薦意見(jiàn)7：

7.1 對(duì)于存在IAH高危因素的SAP患者需要進(jìn)行連續(xù)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。（8.39±0.99）

7.2 SAP并發(fā)ACS時(shí)盡可能采用保守或微創(chuàng)手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創(chuàng)手段應(yīng)用后效果不佳、病情持續(xù)惡化、ACS相關(guān)的器官功能障持續(xù)加重的情況下才考慮開(kāi)腹手術(shù)。（7.52±1.12）

4.4 感染的預(yù)防和抗感染方案的選擇 SAP預(yù)防性抗感染治療存在爭(zhēng)議。有研究表明約1/3的壞死性胰腺炎患者會(huì)繼發(fā)胰腺實(shí)質(zhì)或胰周的感染[54-55]，感染一旦發(fā)生往往伴隨著死亡率的顯著增加。一項(xiàng)納入6項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以減少SAP和壞死性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的比例、降低患者死亡率，日本學(xué)者建議這類患者早期（起病72h內(nèi)）預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能獲益[8]。但長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素可增加白色念珠菌感染、抗生素相關(guān)性腹瀉、艱難梭菌感染的機(jī)會(huì)，并且導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，目前仍不推薦在壞死性以及重癥胰腺炎中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素[14，21，32]。

SAP患者應(yīng)用抗生素的目的不是預(yù)防無(wú)菌性壞死向感染性壞死發(fā)展，而是針對(duì)已有的感染進(jìn)行治療。因此，感染的及時(shí)識(shí)別及抗生素的合理應(yīng)用顯得格外重要。SAP早期患者表現(xiàn)的發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、氣促、白細(xì)胞增多常與急性炎癥反應(yīng)相關(guān)，很少是因?yàn)橐认賶乃啦l(fā)感染導(dǎo)致，故在此期一般不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。除非患者入院后存在明確的胰腺外感染，如膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿道感染及肺炎等。SAP晚期主要以胰腺局部并發(fā)癥為特點(diǎn)，胰腺感染性局部并發(fā)癥常發(fā)生在這期[56]，但是需評(píng)估胰腺外感染，比如肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿道感染等。通常急性壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)持續(xù)的膿毒癥、新發(fā)或持續(xù)的器官功能衰竭、呼吸循環(huán)衰竭加重、白細(xì)胞增多、CRP增高、發(fā)熱，排除其他胰腺外感染所致，臨床可診斷為胰腺壞死性感染[57]。胰腺增強(qiáng)CT檢查有助于胰腺感染性壞死的診斷，如發(fā)現(xiàn)在胰腺或胰周區(qū)域有氣泡可明確。CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration,FNA）進(jìn)行細(xì)菌革蘭染色及培養(yǎng)曾被推薦用于鑒別胰腺局部并發(fā)癥為感染性還是無(wú)菌性，并指導(dǎo)抗生素合理使用[58]，但近年來(lái)隨著保守治療措施和微創(chuàng)引流使用的增加，使得其應(yīng)用逐步減少。對(duì)于存在持續(xù)高炎癥指標(biāo)，器官功能持續(xù)衰竭，臨床懷疑胰腺感染壞死，而胰腺CT又缺乏感染征象的患者可能有一定幫助[36]。

對(duì)于胰腺局部并發(fā)癥，抗生素的應(yīng)用須在明確存在感染后（FNA陽(yáng)性或CT提示有氣泡征）應(yīng)用[32]。臨床多根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的資料結(jié)合患者的特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。常見(jiàn)的致病菌有大腸桿菌、擬桿菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、其他革蘭陽(yáng)性菌如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[59]。目前尚無(wú)足夠證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇，但建議使用能很好穿透到胰腺組織和胰腺積液中并能超過(guò)常見(jiàn)致病菌的最小抑菌濃度（MIC）的藥物，如碳青霉烯類抗生素、甲硝唑、喹諾酮類抗生素[59-60]。但是臨床需警惕這些抗生素過(guò)度使用可能增加多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)。如果臨床有真菌感染的高危因素且存在無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，可予經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物[61]。不推薦SAP患者常規(guī)進(jìn)行抗真菌藥物治療[57]。

推薦意見(jiàn)8：

8.1 不建議在SAP患者中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。（7.39±1.34）

8.2 疑似或伴發(fā)感染的SAP患者建議根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁〉馁Y料結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有條件者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)換為目標(biāo)性治療。（7.61±1.12）

4.5 SAP的營(yíng)養(yǎng)支持

4.5.1 急性期營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎患者急性期初始營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN），EN優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）[62]。MSAP入院24～48h內(nèi)，待初始液體復(fù)蘇完成，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，放置鼻胃管或鼻腸管，給予初始滋養(yǎng)型EN（定義為10～20kcal/h或500kcal/d），根據(jù)病情逐漸達(dá)到目標(biāo)量（熱量25～30kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.2～2.0g·kg-1·d-1）。研究顯示早期EN可以減少腸道細(xì)菌移位，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時(shí)間，提高患者的生存率[63]。對(duì)于合并腹腔高壓患者，早期EN可以降低腹腔內(nèi)壓，對(duì)于腹內(nèi)壓＜15mmHg者可臨床獲益；腹內(nèi)壓超過(guò)15mmHg，早期EN耐受性降低，實(shí)施時(shí)需要進(jìn)行耐受性的監(jiān)測(cè)評(píng)估[64-65]。對(duì)于合并腎功能不全連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）患者，可增加蛋白質(zhì)供給，最高可達(dá)2.5g·kg-1·d-1[66]。只有嘗試EN5～7d失敗后，才使用PN。

EN配方推薦采用標(biāo)準(zhǔn)配方。Petrov等[67]薈萃分析發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)要素配方（包括氨基酸和短肽）與整蛋白型制劑在營(yíng)養(yǎng)耐受性、總感染發(fā)生率、死亡率等方面均未顯示差異。目前沒(méi)有足夠證據(jù)支持SAP患者在使用免疫增強(qiáng)劑（精氨酸、魚(yú)油、谷氨酰胺等）中獲益[68]。SAP患者早期EN可考慮使用腸道益生菌，能減少AP繼發(fā)的感染及多器官功能衰竭，減少住院時(shí)間，但對(duì)于死亡率改善不明顯[69]。

SAP患者EN經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)并不優(yōu)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，兩者在死亡率、氣道誤吸發(fā)生率、腹瀉、疼痛的加重和能量的供給方面無(wú)明顯差異[70]。

EN實(shí)施時(shí)需要評(píng)估耐受性，包括嘔吐、反流風(fēng)險(xiǎn)、腹脹、腹瀉以及疼痛等。如發(fā)生不耐受，需采取措施，具體有采用持續(xù)輸注方式，不隨意中斷，減慢輸注速度，鼻腸管放置水平下移，改標(biāo)準(zhǔn)配方為短肽制劑或無(wú)脂配方等[66]。

當(dāng)AP發(fā)作1周后EN仍無(wú)法實(shí)施或EN不足目標(biāo)量的60%時(shí)，應(yīng)考PN或補(bǔ)充性PN，此時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖和血脂。對(duì)于高脂血癥或肥胖患者，應(yīng)限制脂肪乳劑的補(bǔ)充。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供比較全面的營(yíng)養(yǎng)素，但需注意水電解質(zhì)以及酸堿平衡。

4.5.2 急性感染期營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎發(fā)病4周以后，胰腺及胰周組織局部可發(fā)生壞死合并感染，以及全身感染（包括細(xì)菌以及真菌），繼而發(fā)生消化道瘺等并發(fā)癥。此期是并發(fā)癥的高發(fā)期，為重癥胰腺炎患者的第2個(gè)死亡高峰，此期同樣可以出現(xiàn)急性應(yīng)激期的代謝紊亂狀態(tài)，因此營(yíng)養(yǎng)支持仍是此期一項(xiàng)重要的治療策略。EN不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率和病死率。因此，與急性應(yīng)激期一樣，此期營(yíng)養(yǎng)方式優(yōu)先選擇EN[62]，盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)消化道瘺（如腸瘺）時(shí)，消化液回輸對(duì)改善患者的腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀況以及預(yù)后有一定的改善作用[71]。但消化液回輸在SAP中的臨床研究和應(yīng)用并不多，在浙江省目前尚未開(kāi)展。由于并發(fā)癥的發(fā)生，此期如果EN不可行，建議盡早開(kāi)始PN。如果此期患者并發(fā)感染性休克，需進(jìn)行液體復(fù)蘇，一旦液體復(fù)蘇完成后（24～48h內(nèi)）即開(kāi)始滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，并逐步過(guò)渡到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)。

推薦意見(jiàn)9：

9.1 SAP患者急性期營(yíng)養(yǎng)支持首選EN，建議采用標(biāo)準(zhǔn)配方，喂養(yǎng)可選擇經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻空腸管，實(shí)施過(guò)程需要評(píng)估耐受性。（7.70±1.33）

9.2 SAP發(fā)作1周后EN仍無(wú)法實(shí)施或EN不足目標(biāo)量的60%時(shí)，應(yīng)考慮全PN或補(bǔ)充性PN。（7.43±1.31）4.6 液體管理和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)支持

4.6.1 SAP的血流動(dòng)力學(xué)變化 SAP時(shí)的循環(huán)功能改變以血液分布異常為特點(diǎn)[72]，循環(huán)容量不僅因?yàn)榫植繚B出、腹水、嘔吐等原因而絕對(duì)不足，而且由于血管的異常擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)不足?？梢员憩F(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、少尿、休克等。應(yīng)首先根據(jù)臨床表現(xiàn)密切注意循環(huán)容量的改變，及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，有效地指導(dǎo)早期治療中的容量復(fù)蘇及整個(gè)治療過(guò)程中的精細(xì)容量調(diào)節(jié)。

SAP早期的血流動(dòng)力學(xué)改變并非單純低血容量所致，Beger等[73]發(fā)現(xiàn)，SAP早期心率和心指數(shù)升高，同時(shí)外周血管阻力下降，與感染性休克有相似的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)；與血流動(dòng)力學(xué)障礙伴隨的還有動(dòng)靜脈氧分壓差增加、肺內(nèi)分流增加和顯著低氧血癥。上述變化特點(diǎn)提示，除低血容量導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙外，還有血管活性物質(zhì)和細(xì)胞因子釋放等多種炎性因素參與其中。因此SAP早期就可能存在內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，低血容量和組織灌注不足未被及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒和嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏發(fā)生。如此時(shí)大量快速地靜脈輸液可能并發(fā)間質(zhì)性肺水腫、間質(zhì)性腦水腫和（或）急性ACS。因此需要在保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行延遲液體復(fù)蘇，并采用適合的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

SAP由于其腹腔內(nèi)及后腹膜大量滲出、腹腔內(nèi)器官的間隙水腫、腸麻痹、胰腺壞死或伴感染以及合并腹腔內(nèi)大出血形成腹腔內(nèi)高壓。腹內(nèi)高壓會(huì)引起或加重臟器功能障礙，最常受累的是心、肺和腎臟，并進(jìn)一步引起肝、腸道和腦功能障礙或紊亂。使SAP表現(xiàn)為不同于單純低血容量狀態(tài)或分布性血流動(dòng)力學(xué)異常。

4.6.2 SAP的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 以下臨床常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行。

4.6.2.1 無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring） 應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有損傷的方法，間接取得有關(guān)循環(huán)功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。包括：血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、SpO2及心排血量、血管充盈程度等。臨床常用的檢查技術(shù)包括超聲多普勒技術(shù)、生物電抗技術(shù)、脈搏波描記技術(shù)等[74]。

4.6.2.2 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring） 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟和（或）血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)方法直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。臨床常用的有CVP監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)等[75-77]。

4.6.3 SAP的液體復(fù)蘇 血管內(nèi)容量不足是SAP早期最突出的病理生理變化，不斷增加的證據(jù)提示液體復(fù)蘇不充分可伴有顯著增高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。所以，SAP的初始治療在給予AP的基礎(chǔ)治療上需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量狀態(tài)，以保證充分的液體復(fù)蘇。早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟等臟器灌注。研究表明，相較于后期液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的MODS發(fā)生率和病死率[78]。

治療上主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物，通常液體復(fù)蘇應(yīng)在患者收入院后即應(yīng)開(kāi)始，建議入院24h內(nèi)液體輸注的速度為5～10ml·kg-1·h-1，其中最初的30～45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3/1，林格液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水。液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，避免過(guò)度的液體復(fù)蘇。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量＞0.5～1ml·kg-1·h-1、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率＜120次/min、BUN＜7.14mmol/L（如果BUN＞7.14mmol/L，在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L）、紅細(xì)胞壓積（Hct）在35%～44%。入院后的24～48h內(nèi)應(yīng)每隔8～12h評(píng)估液體需求。后期應(yīng)增加膠體比例，達(dá)到1∶1～2，避免補(bǔ)充過(guò)多晶體液加重組織水腫、肺水腫，加重低氧血癥、腸道水腫，加重腹腔高壓和腸道功能障礙。

病情越重患者液體缺失多，液體需求量大，補(bǔ)液量就越大。液體復(fù)蘇過(guò)程中可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP或PWCP、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、心率、血壓、尿量、Hct及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等的反復(fù)監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸等評(píng)估容量狀況。需要注意的是患者往往存在腹腔高壓，導(dǎo)致CVP和（或）肺動(dòng)脈嵌頓壓測(cè)量數(shù)值偏高[79]，應(yīng)避免這些測(cè)量數(shù)值誤導(dǎo)治療，CVP和肺動(dòng)脈嵌頓壓已不能準(zhǔn)確反映血管內(nèi)容積狀況，如果根據(jù)CVP和肺動(dòng)脈嵌頓壓的升高及心輸出量的下降而快速利尿，會(huì)加重病情。此時(shí)LVEDV指數(shù)是反映血管內(nèi)容積狀態(tài)的最佳指標(biāo)，如不能監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合患者的腹腔壓力、容量、心率、血壓等變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP或肺動(dòng)脈嵌頓壓變化，必要時(shí)補(bǔ)液試驗(yàn)對(duì)臨床判斷也有幫助。

推薦意見(jiàn)10：

10.1 對(duì)SAP患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有效地指導(dǎo)治療。（8.00±1.13）

10.2 早期液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，并避免過(guò)度的液體復(fù)蘇。（7.57±1.41）

4.7 SAP的呼吸管理和呼吸機(jī)支持 限制性通氣功能障礙是大多數(shù)AP患者最突出的呼吸問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺炎患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)75%。AP初始階段的肺部表現(xiàn)主要以限制性通氣功能障礙為主，可無(wú)明顯低氧血癥。隨著病情發(fā)展，可表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷、微血管損傷、Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞壞死，以及炎癥因子浸潤(rùn)和肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致的滲出性病變，此時(shí)可有明顯低氧血癥和（或）肺部的影像學(xué)改變。繼而發(fā)生Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的大量增生，進(jìn)一步加重肺部病變。高腹腔壓力和全身炎癥反應(yīng)是引起早期肺部損傷的主要原因。異常增高的胸腔內(nèi)壓容易導(dǎo)致胸腔積液、肺不張和氣道陷閉等肺部問(wèn)題，引起氣體交換異常[80]；其中胸腔積液被認(rèn)為是判斷AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。部分重癥胰腺炎患者可進(jìn)展為ARDS，或需長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)通氣支持，常并發(fā)各類呼吸機(jī)相關(guān)性事件（ventilator-associated events,VAE），影響患者預(yù)后。

4.7.1 呼吸管理

4.7.1.1 體位[81]由于IAH、腹痛和胃腸動(dòng)力差等原因，AP患者容易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流，誤吸的預(yù)防是此階段呼吸管理的重點(diǎn)。在患者可耐受的條件下，可適當(dāng)抬高患者床頭，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該體位利于膈肌下移，增加功能殘氣量、降低吸氣做功。但對(duì)于中重度IAH的患者需要特別注意體位（＞20°）。對(duì)腹內(nèi)壓的影響，需要加以權(quán)衡。

4.7.1.2 氧療[82]根據(jù)目前的臨床實(shí)踐，AP患者無(wú)需維持過(guò)高的SpO2。過(guò)高的SpO2在對(duì)肺氣體交換功能惡化的監(jiān)測(cè)作用上不如相對(duì)低的SpO2。一般而言，無(wú)CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)的AP患者氧合水平維持SpO2在94%～98%；若存在CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)，SpO2應(yīng)維持在88%～92%；當(dāng)SpO2降低超過(guò)3%時(shí)，需要重新評(píng)估患者呼吸狀況，可能是新發(fā)急性呼吸問(wèn)題的早期表現(xiàn)；急性重癥患者（如合并低血壓、休克等）應(yīng)給予充分的氧合，待穩(wěn)定后再給予規(guī)范氧療；重癥患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

臨床上需要根據(jù)氧合目標(biāo)和患者依從性選擇使用鼻導(dǎo)管、普通面罩或文丘里面罩等氧療工具，盡可能選擇患者依從性好的吸氧方式。一般而言，氧合正常的AP患者可不予吸氧或使用鼻導(dǎo)管低流量給氧；文丘里面罩氧濃度可控且較穩(wěn)定，無(wú)死腔容量，舒適性最佳，可首選；當(dāng)鼻導(dǎo)管給氧＞5L/min時(shí)氧合仍不達(dá)標(biāo)且無(wú)文丘里面罩時(shí)可選擇普通面罩，為防止面罩死腔容量引起的重復(fù)吸入，給氧流量應(yīng)＞5L/min。

4.7.1.3 氣道濕化 AP患者容量的相對(duì)不足，可能使得痰液黏稠；同時(shí)限制性的呼吸問(wèn)題，可進(jìn)一步加重患者的排痰困難。充分的氣道濕化，有利于改善痰液性狀，維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的自凈功能，保證氣體交換和預(yù)防肺部感染的發(fā)生。臨床上可在補(bǔ)充循環(huán)容量的基礎(chǔ)上根據(jù)患者耐受性給予霧化吸入治療；有條件的單位可以使用持續(xù)的加溫濕化，更好地保障氣道自凈能力。

4.7.1.4 痰液引流 在有效氣道濕化的基礎(chǔ)上，根據(jù)影像學(xué)和體檢結(jié)果做好胸部物理治療和體位引流；有條件的單位推薦使用振動(dòng)排痰機(jī)等設(shè)備輔助治療，治療強(qiáng)度可根據(jù)患者肺部情況和依從性酌情調(diào)整。給予適當(dāng)?shù)目人灾笇?dǎo)，加強(qiáng)咳嗽排痰，防治肺部炎癥。

4.7.1.5 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）[83]HFNC已經(jīng)逐漸應(yīng)用于成人患者的呼吸支持治療，且取得了較好的臨床效果。HFNC主要原理有：沖刷上呼吸道死腔容量、加溫濕化和持續(xù)的低水平持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP），患者舒適性較好，尤其提倡在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用。AP患者以限制性通氣功能障礙和ARDS為主要表現(xiàn)的肺部特征，或可從HFNC獲益，有條件可作為氧療的首選方法。

4.7.2 呼吸機(jī)支持

4.7.2.1 無(wú)創(chuàng)通氣[84-86]由于AP患者肺泡表面活性物質(zhì)丟失、肺順應(yīng)性降低和早期大量液體復(fù)蘇的進(jìn)行，可能導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。當(dāng)常規(guī)氧療措施下患者仍存在明顯的呼吸窘迫（RR＞28次/min）、胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)、SpO2/ FiO2低于200；符合ARDS診斷時(shí)，若無(wú)明顯禁忌證（意識(shí)狀態(tài)的改變、循環(huán)不穩(wěn)定、不能配合等），可在密切監(jiān)護(hù)下給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助治療。

若無(wú)明確心源性肺水腫的依據(jù)，不建議采用CPAP模式。盡可能選擇口鼻面罩用于無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV），減少漏氣，提高患者依從性。由于IAH的存在和NIPPV多發(fā)的胃腸脹氣合并癥，使用的輔助壓力不宜過(guò)高；囑患者盡量避免張口呼吸；目標(biāo)潮氣量（Vt）控制在5～8ml/kg，呼吸頻率低于30次/min即可，可根據(jù)患者依從性來(lái)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。一般主張間斷使用NIPPV，有條件可在停用無(wú)創(chuàng)時(shí)使用HFNC。

若初始治療1～2h內(nèi)仍不能改善氧合和癥狀或患者明顯不耐受，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

4.7.2.2 有創(chuàng)通氣 通過(guò)積極的原發(fā)病治療、規(guī)范的呼吸管理和無(wú)創(chuàng)通氣輔助，大多AP患者可免于有創(chuàng)通氣。部分SAP患者由于病情進(jìn)展，需要給予氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)通氣支持。合理的呼吸和機(jī)械通氣管理在降低呼吸相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后方面有較重要的作用。

（1）人工氣道 首選經(jīng)口氣管插管。若病情復(fù)雜，臨床評(píng)價(jià)需要較長(zhǎng)時(shí)間通氣輔助的，可早期行氣管切開(kāi)，提高患者舒適性和人機(jī)同步性、減少鎮(zhèn)靜等相關(guān)藥物的使用，利于氣道管理。

（2）VAP的預(yù)防 參見(jiàn)《2013呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)診斷、預(yù)防和治療指南》。

（3）氧合目標(biāo) 若無(wú)呼吸窘迫、缺氧和休克表現(xiàn)，氧合目標(biāo)與常規(guī)氧療目標(biāo)一致。

（4）氣道濕化 人工氣道的建立阻斷了上呼吸道的溫濕化和過(guò)濾作用，機(jī)械通氣患者的氣道濕化仍是呼吸管理的首要措施。SAP患者當(dāng)符合ARDS診斷后，通常建議限制液體進(jìn)量，可能對(duì)氣道管理帶來(lái)一定的麻煩。

建議采用主動(dòng)加溫濕化器。氣道濕化目標(biāo)：患者近端（Y型管）吸入氣溫度達(dá)到34～41℃、相對(duì)濕度100%，可根據(jù)痰液性狀來(lái)調(diào)整；通常要求吸入氣達(dá)到37℃飽和濕度狀態(tài)。

首選反饋型加溫濕化器；管路含加熱導(dǎo)絲者更佳。若無(wú)條件，至少應(yīng)在Y型管位置配置持續(xù)吸入氣測(cè)溫裝置。臨床上需要注意管路的放置和冷凝水的規(guī)范處理，防止冷凝水的吸入。

（1）通氣策略[87]：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的AP患者常合并不同嚴(yán)重程度的ARDS，通氣原則需要切實(shí)貫徹肺保護(hù)通氣策略；未符合ARDS診斷時(shí)，仍需要注意肺保護(hù)。

（2）通氣模式：急性重度IAH的AP患者首選A/C模式，盡可能降低患者的呼吸做功。輕中度患者若無(wú)相關(guān)禁忌（如循環(huán)不穩(wěn)定等），建議盡早使用自主呼吸模式（PSV、NAVA、PAV等）[88]，預(yù)防控制通氣導(dǎo)致墜積性肺部問(wèn)題、改善重力依賴部位肺組織的通氣血流比，維持呼吸肌特別是膈肌功能的正常。

（3）通氣參數(shù)和力學(xué)測(cè)定

①Vt和平臺(tái)壓（Pplat）：符合ARDS診斷時(shí)，建議Vt≤6ml/kg（理想體重）；若有必要，可將Vt降至4ml/kg。自主呼吸過(guò)強(qiáng)時(shí)可適當(dāng)降低平臺(tái)壓水平或通過(guò)藥物抑制自主呼吸強(qiáng)度。當(dāng)合并存在肺不張時(shí)，可適當(dāng)放寬Vt限制。SAP患者胸壁順應(yīng)性顯著降低，可不必過(guò)度追求平臺(tái)壓≤30cmH2O。

②呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）：以達(dá)到最佳呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性為標(biāo)準(zhǔn)[89]，一般設(shè)置6～12cmH2O；為進(jìn)一步改善AP患者的呼吸功能，可適當(dāng)提高PEEP水平，但需注意高PEEP對(duì)循環(huán)的影響以及可能導(dǎo)致的IAP進(jìn)一步增高[90]，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

③呼吸頻率（RR）：小Vt通氣可能導(dǎo)致CO2潴留，臨床可設(shè)置較高的RR（可達(dá)35次/min）以增加分鐘通氣量；高RR對(duì)呼吸的影響主要是提高平均氣道壓和增加PEEPi，有一定的改善氧合和防止肺泡在呼氣相塌陷的作用。

④驅(qū)動(dòng)壓和跨肺壓測(cè)定：有條件的單位應(yīng)使用跨肺壓來(lái)指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置；避免吸氣末跨肺壓＞20～ 25cmH2O，并維持呼氣末跨肺壓＞0cmH2O。作為可能影響和預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)，應(yīng)做好驅(qū)動(dòng)壓力的監(jiān)測(cè)（Vt/ Crs）。

（4）序貫通氣[91]：在嚴(yán)格評(píng)估的基礎(chǔ)上，為減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥，或可考慮早期拔管、有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣。

（5）早期肺康復(fù)：長(zhǎng)期的原發(fā)病治療、機(jī)械通氣和多臟器功能不全可引起SAP患者的ICU獲得性肌無(wú)力，給脫機(jī)帶來(lái)困難；建議在需要呼吸機(jī)支持的SAP患者早期行康復(fù)介入，改善預(yù)后。

推薦意見(jiàn)11：

11.1 限制性通氣功能障礙是胰腺炎患者的主要呼吸問(wèn)題，誤吸預(yù)防是早期呼吸管理的重點(diǎn)。（6.87±1.10）

11.2 常規(guī)氧療不能改善SAP患者呼吸狀態(tài)時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下短暫嘗試無(wú)創(chuàng)通氣，1～2h不能改善者積極轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（6.35±2.14）

11.3 有創(chuàng)通氣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的氣道管理措施，通氣策略以肺保護(hù)為主。（7.39±1.83）

4.8 急性腎損傷和 CRRT、（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）等臟器支持治療 SAP病情加重常導(dǎo)致腎臟、心臟等多臟器功能衰竭，有可能需要CRRT、ECMO等臟器功能支持。

4.8.1 SAP的CRRT治療

4.8.1.1 CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇 重癥患者的CRRT治療是一種支持治療，不同于傳統(tǒng)腎衰竭的替代治療，需要針對(duì)個(gè)體差異區(qū)別對(duì)待。CRRT適應(yīng)證包括：少尿（尿量＜200ml/12h）；無(wú)尿（尿量＜50ml/12h）；氮質(zhì)血癥（BUN＞30mmol/L）；嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）；高鉀血癥（血K+＞6.5mmol/L）；嚴(yán)重鈉離子紊亂（血Na+＞160mmol/L或＜115mmol/L）；失控的高熱（肛溫＞40℃）；利尿劑抵抗、液體超負(fù)荷致器官功能障礙。CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證。但有下述情況，視為相對(duì)禁忌證：休克或低血壓狀況；嚴(yán)重出血傾向；重度貧血（Hb≤60g/L）狀態(tài)；心功能不全或者嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)；合并惡性腫瘤晚期；合并腦血管意外；精神異常不能合作者。SAP患者中，CRRT主要是通過(guò)清除炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體、血栓素、血小板活化因子、白三烯、激肽等達(dá)到恢復(fù)體內(nèi)SIRS和CARS的平衡、通過(guò)調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)容量負(fù)荷，改善電解質(zhì)、酸堿平衡等來(lái)達(dá)到治療的目標(biāo)。何時(shí)開(kāi)始CRRT，到目前為止尚無(wú)定論。早期胰腺組織的壞死與促炎癥因子密切相關(guān)，MODS與SIRS和CARS的失衡有關(guān)。SAP早期，基于阻斷胰腺壞死和緩解SIRS的原理，大多數(shù)學(xué)者傾向于確診后48～72h內(nèi)進(jìn)行[92-94]。對(duì)于高脂血癥性胰腺炎患者，推薦使用血漿置換用于24～48h后TG血濃度仍＞1 000mg/dl的重癥胰腺炎患者。總之，CRRT治療時(shí)機(jī)選擇應(yīng)該根據(jù)疾病不同階段、不同的治療目標(biāo)，個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。

4.8.1.2 CRRT治療模式和治療劑量的選擇 目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)模式（continuous intravenous-vein hemofiltration mode,CVVH）、連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venous blood dialysis filter,CVVHDF）、高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration,HVHF）、血液吸附、血漿濾過(guò)聯(lián)合吸附技術(shù)以及腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）等等。疾病早期為了能夠最大限度的清除毒素和細(xì)胞炎癥因子，研究認(rèn)為高容量模式可能是有益的。高的血流速（250～300ml/ min）、高的治療劑量（4 000ml/h）、以前稀釋為主，每12～ 24h更換濾器，持續(xù)72h，能夠改善重癥胰腺炎患者心率、體溫、APACHⅡ評(píng)分[95]，減少合并ACS患者住院時(shí)間[96]。然而，高容量血濾在清除毒素和炎癥介質(zhì)的同時(shí)也丟失了許多對(duì)機(jī)體有益的中、大分子，如蛋白質(zhì)、激素、抗生素等。RENAL研究[97]發(fā)現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）患者，高劑量組（40ml·kg-1·h-1）與低劑量組（25ml·kg-1·h-1），28d及90d的死亡率并無(wú)差異。2013年發(fā)表的多中心IVOIRE研究，膿毒癥致AKI合并MODS的患者分別使用35ml·kg-1·h-1和70ml·kg-1·h-1的治療劑量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組28、60、90d的死亡率也未見(jiàn)顯著差異[98]。有研究認(rèn)為，基于高容量的短時(shí)血液濾過(guò)（＜24h）更加能夠改善預(yù)后[99]。因此，SAP患者采用高容量等能夠快速清除炎癥介質(zhì)的模式、25～35ml·kg-1·h-1的治療劑量可能是有益的。

4.8.1.3 CRRT抗凝治療 普通肝素是CRRT最常用的抗凝劑，但枸櫞酸鹽和其它抗凝劑替代方式變得日益重要。雖然研究表明，低分子肝素鈣是重癥胰腺炎患者抗凝最常用的抗凝劑[100]。但是，存在不能常規(guī)監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)。而出血壞死型胰腺炎容易引起后腹膜的大出血，使用普通肝素尚能用魚(yú)精蛋白拮抗。枸櫞酸抗凝是新的局部抗凝方法，能夠顯著延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，特別是存在出血患者優(yōu)先考慮枸櫞酸抗凝[101]，但尚無(wú)專門(mén)針對(duì)SAP患者使用枸櫞酸抗凝的研究。

推薦意見(jiàn)12：

12.1 SAP患者的CRRT治療不同于傳統(tǒng)腎衰竭的替代治療，建議在起病48～72h內(nèi)啟動(dòng)，選用HVHF等能夠快速清除炎癥介質(zhì)的模式。（5.96±1.99）

12.2 已有研究中，低分子肝素是SAP時(shí)CRRT常用抗凝劑。（6.04±2.29）

4.8.2 SAP的ECMO支持治療 研究表明存在ARDS，需呼吸機(jī)支持的SAP患者死亡率超過(guò)50%，進(jìn)展到重度ARDS其死亡率甚至超過(guò)80%[102]。同樣，SAP合并心臟損害可出現(xiàn)嚴(yán)重心功能改變、心律失常、中毒性心肌炎、心肌梗死、休克等，是加重胰腺炎病情的重要原因[103]。

2009年CESAR研究報(bào)道ECMO結(jié)合常規(guī)機(jī)械通氣支持方法治療成人呼吸衰竭的生存率明顯高于單純常規(guī)機(jī)械通氣支持治療組。2012的ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)已將ECMO作為治療重度ARDS標(biāo)準(zhǔn)治療方式。國(guó)際體外生命支持組織（ELSO）公布的ARDS導(dǎo)致的成人呼吸衰竭并接受ECMO治療的患者生存率約為53%。同樣，各種原因?qū)е碌募甭孕牧λソ邿o(wú)法通過(guò)常規(guī)藥物治療維持有效循環(huán)時(shí)，在排除絕對(duì)禁忌證后均可行ECMO循環(huán)支持。盡管ECMO并非是SAP的直接適應(yīng)證，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能衰竭時(shí)仍可以成為其治療選項(xiàng)。1993 Anderson報(bào)道了重癥胰腺炎導(dǎo)致的ARDS患者使用ECMO的成功病例。雖然迄今為止仍缺少隨機(jī)對(duì)照或大樣本研究，但SAP使用ECMO的隊(duì)列研究中，總體生存率可在63%～100%[102，104-105]，甚至高于整體ARDS使用ECMO的生存率，尤其是酒精導(dǎo)致的SAP患者應(yīng)用ECMO治療效果尤佳。而SAP使用VA-ECMO也有50%～100%的生存率。

ECMO治療SAP的目的是提供相對(duì)于常規(guī)治療更有效、更安全的呼吸與循環(huán)支持，從而為診治SAP爭(zhēng)取更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)。因此，它是一種治療方式，在選擇患者時(shí)需綜合考慮患者病情：如疾病潛在可逆性、疾病的嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等多種因素。具體呼吸支持的適應(yīng)證可參考ARDS使用ECMO的指征[106]：肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和高頻振蕩通氣等處理后，在吸純氧條件下，氧合指數(shù)＜100，或P（A-B）O2＞600mmHg；通氣頻率＞35次/mm時(shí)pH值＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2O；年齡＜65歲；機(jī)械通氣時(shí)間＜7d；無(wú)抗凝禁忌的患者。

ECMO循環(huán)支持的時(shí)機(jī)可考慮[107]：（1）嚴(yán)重心力衰竭，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)計(jì)死亡概率在50%以上的患者；（2）大量正性肌力藥物效果不佳，血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持；（3）心臟指數(shù)（CI）＜2L/（m2·min）或MAP＜60mmHg持續(xù)＞3h，乳酸＞5mmol/L并進(jìn)行性增高，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1持續(xù)5h。

出血既是SAP的并發(fā)癥，也是ECMO治療的最常見(jiàn)并發(fā)癥，而且該類患者還需要接受引流或手術(shù)治療，因此出血是臨床醫(yī)師應(yīng)用ECMO治療SAP的最大顧慮[105，108]。隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展，生物相容性提高的循環(huán)管路、更少的肝素治療，低壓離心泵，低阻膜肺以及微創(chuàng)穿刺技術(shù)都已大大降低了ECMO治療SAP時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。Bryner等[105]報(bào)道了8例SAP患者中5例接受ECMO治療并在治療期間順利完成進(jìn)一步手術(shù)治療。有治療中心通過(guò)下列治療方案來(lái)管控以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：（1）維持PLT＞100×109/L，（2）降低抗凝強(qiáng)度，ACT＜170s，（3）大出血時(shí)可暫中斷肝素治療，（4）使用抗纖溶藥物Amicar（持續(xù)24h），（5）盡量選擇外科微創(chuàng)手術(shù)。

推薦意見(jiàn)13：

13.1 ECMO可為SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循環(huán)支持治療。（5.13±2.12）

13.2 建議正確理解把握ECMO的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)專業(yè)人員系統(tǒng)培訓(xùn)并盡可能在有ECMO經(jīng)驗(yàn)的單位開(kāi)展或指導(dǎo)下完成，嚴(yán)控并發(fā)癥。（6.78±2.28）

4.9 SAP的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 SAP疼痛包括：腹痛和重癥相關(guān)的疾病外疼痛（如各種監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)性操作及外科術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)等）。SAP腹痛可能的發(fā)生機(jī)制包括胰腺、胰膽管充血水腫和炎性、壞死產(chǎn)物致胰腺包膜牽拉、伸展，刺激神經(jīng)末梢，胰管梗阻、膨脹，膽囊炎、膽石癥，化學(xué)性腹膜炎等。疼痛本身可導(dǎo)致患者焦慮、煩燥，甚至譫忘、掙扎，可使Oddi括約肌痙攣，刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)，并可進(jìn)一步加劇了機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及SIRS，甚至多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重甚至死亡。

SAP需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以改善患者的舒適性，氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，降低ACS腹壁擴(kuò)張度和腹肌的張力，減輕臨床癥狀[109-110]。

SAP的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄評(píng)估工具：建議對(duì)清醒合作患者疼痛首選數(shù)字表法（NRS）或視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)分，對(duì)機(jī)械通氣患者采用行為疼痛評(píng)分（BPS）或重癥疼痛觀察工具（CPOT）評(píng)分；鎮(zhèn)靜首選RASS評(píng)分或SAS評(píng)分；譫妄評(píng)估選用ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)護(hù)和評(píng)估，尤其及時(shí)識(shí)別臨床腹部體征變化以防受該類藥物作用掩蓋。

SAP鎮(zhèn)痛藥物選擇：（1）國(guó)內(nèi)常采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。對(duì)單純腹痛者，在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（杜冷?。111]，但不推薦重復(fù)使用[112]。（2）一般不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿（654-2）。（3）其他包括非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）、局麻藥物等，鎮(zhèn)痛效果之間沒(méi)有顯著差異[113]。國(guó)外研究用局麻藥物加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛能改善胰腺動(dòng)脈灌注、減少?gòu)囊认偎[發(fā)展到壞死的系列過(guò)程，改善預(yù)后[114]，但在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。

鎮(zhèn)靜常用藥物包括苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定等。右美托咪定為目前國(guó)內(nèi)外指南較為推崇的唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用藥物，也是2012 iPAD指南唯一推薦有效的治療譫妄藥物，但在需要深度鎮(zhèn)靜的患者中往往不能單用。對(duì)于HLAP應(yīng)盡可能避免使用丙泊酚。當(dāng)TG＞11.3mmol/L易發(fā)生AP[115]，當(dāng)丙泊酚用藥時(shí)間＞3d時(shí)，一定要定期監(jiān)測(cè)TG水平。目前倡導(dǎo)以患者為中心的鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜提高患者舒適度及臨床預(yù)后[116]。但需評(píng)估淺鎮(zhèn)靜的潛在不利，謹(jǐn)慎選擇鎮(zhèn)靜深度。

胰性腦?。╬ancreatic encephalopathy，PE）是SAP的并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為譫妄，對(duì)ICU中的SAP患者也應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否存在譫妄，如精神癥狀嚴(yán)重者應(yīng)給予對(duì)癥治療，必要時(shí)使用苯二氮卓類、氯丙嗪及其他抗精神病藥物[117]。

推薦意見(jiàn)14：

14.1 建議給予SAP患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（7.83±1.15）

14.2 一般不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，HLAP應(yīng)盡可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）14.3 SAP常規(guī)行譫妄評(píng)估并作相應(yīng)預(yù)防和處理。（7.17±1.56）

5 SAP并發(fā)癥的處理

5.1 腸瘺的處理

5.1.1 十二指腸瘺和小腸瘺 十二指腸瘺最常見(jiàn)的部位是降段和橫段，而小腸瘺發(fā)生的部位則取決于腸間積液或膿腫的部位，但回腸瘺相對(duì)多見(jiàn)，可能是回腸的血供處于腸系膜上動(dòng)脈的末端和腸壁肌層較為薄弱的緣故。血液灌流下降加之局部積液和膿腫的內(nèi)在高壓將對(duì)成為其囊壁一部分的相應(yīng)腸壁造成局部的壓力性缺血，因而可能發(fā)生瘺。另外手術(shù)損傷、術(shù)中膽道探查不慎[118]和引流管放置的位置不當(dāng)，穿刺引流等醫(yī)源性損傷也是原因之一。

在懷疑發(fā)生十二指腸瘺時(shí)，可通過(guò)經(jīng)引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法來(lái)明確瘺的發(fā)生與瘺的部位[119]。明確十二指腸瘺后，即應(yīng)及時(shí)改善引流。必要時(shí)可通過(guò)手術(shù)來(lái)改善引流，以防出血和腹腔感染的發(fā)生與加重。同時(shí)行胃造口和雙空腸造口。不必急于修補(bǔ)瘺口，在采取上述措施后，再同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素減少腸液分泌[120]，十二指腸瘺以非手術(shù)治療有較大可能自愈[118]。

如引流通暢，并不需額外的手術(shù)引流。為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可在十二指腸瘺的早期行全PN支持。腸道功能恢復(fù)后，可在胃鏡的輔助下將胃管放過(guò)瘺口，使胃管尖端位于空腸上端。通過(guò)此管實(shí)施EN，即可解決患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題，又不會(huì)加重經(jīng)瘺口的腸液外漏。如果小腸瘺發(fā)生的較早，腹腔粘連未形成，在早期引流手術(shù)的同時(shí)可行早期確定性手術(shù)[121]。如患者合并嚴(yán)重腹腔感染，瘺口發(fā)生已有一定時(shí)日，腹腔粘連廣泛，可僅行引流手術(shù)，先促進(jìn)其自行愈合。若無(wú)自行愈合可能，待粘連松解和腹腔感染消除后，再行腸瘺腸切除腸吻合術(shù)。

5.1.2 結(jié)腸瘺 重癥胰腺炎合并的結(jié)腸瘺主要為結(jié)腸脾曲瘺（以胰尾部壞死為主）和橫結(jié)腸或肝曲瘺（胰頭部、體部壞死為主）。發(fā)生結(jié)腸瘺的原因可能與激活的胰酶對(duì)結(jié)腸的消化有關(guān)。對(duì)于重癥胰腺炎早期采取非手術(shù)治療較為普遍。相應(yīng)地，結(jié)腸瘺的發(fā)生比例呈增高的趨勢(shì)。這與腹腔內(nèi)積聚的液體未能及時(shí)引出有一定的關(guān)系。重癥胰腺炎合并結(jié)腸瘺的另一原因可能與結(jié)腸系膜血管因炎癥栓塞壞死有關(guān)。此外胰腺或結(jié)腸周圍水腫壓迫也可導(dǎo)致腸壞死[122]。

重癥胰腺炎患者合并的結(jié)腸瘺較難自行愈合，一般均需采用手術(shù)治療。具體的治療方案有二：一是引流、等待、再手術(shù)的原則；二是二期手術(shù)的原則。對(duì)于已行腹腔引流或已無(wú)嚴(yán)重腹腔感染的結(jié)腸瘺患者多采用第1種方法。即在確保引流通暢的情況下，早期行全PN支持，后期可采用“邊吃邊漏”的方法恢復(fù)進(jìn)食或PN[123]。待患者感染控制，炎癥消退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，一般是3個(gè)月后，可行確定性手術(shù)。切除病變腸管，行腸吻合術(shù)。

對(duì)于腹腔感染嚴(yán)重，引流不暢，瘺口深居于腹腔，尚無(wú)管狀瘺或唇狀瘺形成的傾向（腔內(nèi)瘺），可行二期手術(shù)治療。即將瘺口的近端拖出造口，腸瘺腸管切除或暫時(shí)曠置，腹腔引流。術(shù)后多可迅速控制感染，并能及時(shí)恢復(fù)EN。待以后情況改善后，再行確定性手術(shù)。此法最大的特點(diǎn)就是可及時(shí)去除感染源，控制感染癥狀，節(jié)省經(jīng)費(fèi)[124]。

5.1.3 腸瘺的內(nèi)鏡下介入性治療 腸瘺作為一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，治療過(guò)程中可相繼出現(xiàn)感染、出血、器官功能不全等，導(dǎo)致病程遷延[125]。只有部分患者可通過(guò)引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等保守療法治愈[126]。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使通過(guò)非手術(shù)、損傷小的介入性治療修復(fù)腸瘺成為可能。這些介入性療法包括真空負(fù)壓引流、纖維蛋白膠封堵（膠堵）、支架、竇道栓、縫合和Over The Scope Clip（OTSC）吻合夾等。內(nèi)鏡下真空負(fù)壓引流適用于引流、清除瘺周圍的炎性環(huán)境，為組織愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。支架跨過(guò)瘺，可幫助暫時(shí)恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性。膠堵適合管狀瘺，縫合治療最大徑＜1cm的瘺成功率較高，而吻合夾適用范圍廣，適合大的缺損。腸瘺的內(nèi)鏡下介入性治療避免了再次手術(shù)，但共同的問(wèn)題為存在一定的復(fù)發(fā)率，需較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察以確定最終療效與安全性。

推薦意見(jiàn)15：

15.1 在懷疑SAP并發(fā)腸瘺時(shí)，需要明確瘺的部位，并及時(shí)加強(qiáng)引流，減少腸液分泌。（7.83±0.98）

15.2 十二指腸瘺允許行PN支持時(shí)，可在瘺口遠(yuǎn)端行PE支持。（7.57±1.16）

15.3 結(jié)腸瘺較難自愈，一般均需采用手術(shù)治療。（7.09± 1.08）

15.4 如腸瘺病程遷延不愈，可考慮行內(nèi)鏡下介入治療。（6.52±1.50）

5.2 重癥胰腺炎和腹腔出血 腹腔出血是急性或慢性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一[127]，也可以是慢性胰腺炎的急性表現(xiàn)，發(fā)生率低（1.2%～14.5%），主要原因是胰液廣泛的外滲腐蝕胰腺及胰周血管，導(dǎo)致血管壁的損害、破裂，大量出血進(jìn)入胃腸道，腹膜后腔和腹腔，常伴有休克，全身感染，多器官功能衰竭及凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)止血難度大，病死率高（15%～60%）[128]，一些大血管破裂出血患者會(huì)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。不同病因（膽源性、酒精性、自發(fā)性）的胰腺炎導(dǎo)致的出血病死率相似，出血部位中動(dòng)脈性出血占29.7%，主要發(fā)生于脾動(dòng)脈和不明動(dòng)脈；靜脈性出血占34%，主要發(fā)生于脾靜脈、門(mén)靜脈和胰周靜脈。

5.2.1 發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重的胰腺炎患者血管病變的發(fā)病機(jī)制是多因素的[128-129]：（1）SAP早期發(fā)生的嚴(yán)重胰腺炎癥、壞死。壞死的局限性播散和富含蛋白水解酶、脂溶酶的體液會(huì)加劇壞死過(guò)程，并引起周圍血管結(jié)構(gòu)的損傷和破壞，使之趨于破裂。（2）胰腺膿腫和胰周膿腫的形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的血管損傷及臟器穿孔，多發(fā)生在消化道、腹腔和腹膜后。（3）SAP后期假性囊腫，持續(xù)壓迫、局部缺血和酶的腐蝕，血管被逐漸侵蝕，這些慢性機(jī)制導(dǎo)致局部血管壁變薄，造成假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤或假性囊腫內(nèi)血管破裂均可破入腹腔或鄰近空腔臟器。（4）靜脈血栓形成、區(qū)域性門(mén)靜脈高壓。由于門(mén)靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及其屬支的靜脈血栓形成。45%的胰腺炎患者可發(fā)生靜脈血栓，引起左側(cè)門(mén)靜脈高壓，最終并發(fā)食管胃底靜脈曲張及破裂出血。（5）反復(fù)多次的清創(chuàng)手術(shù)，重癥胰腺炎患者常伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及凝血物質(zhì)消耗，過(guò)于積極的創(chuàng)傷性手術(shù)可能導(dǎo)致血管壁的損傷和暴露，造成胰酶的直接損害，異物（紗布或引流導(dǎo)管）的長(zhǎng)期機(jī)械刺激損傷都會(huì)導(dǎo)致這類患者出血。（6）手術(shù)操作不當(dāng)。

5.2.2 診斷 SAP大出血的診斷：胰腺周圍血管破裂可破入腹腔，引起腹腔大出血，也可破入空腔臟器引起消化道大出血。嚴(yán)重出血被定義為Hb濃度急性減少＞2g/ dl和（或）明顯的血流動(dòng)力學(xué)惡化。臨床常表現(xiàn)為突然加劇的腹痛、腹脹、低血容量性休克等急性癥狀和體征，慢性間斷性出血少見(jiàn)。破入空腔臟器的出血可表現(xiàn)為嘔血、黑便，注意與應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的腸道出血鑒別。已行手術(shù)的患者，引流管里血性流血是最早的征象。彩色多普勒超聲、MRI、CT對(duì)發(fā)現(xiàn)血管血栓形成、胰腺壞死區(qū)域、假性囊腫及假性動(dòng)脈瘤有診斷意義[130]。

5.2.3 治療 SAP合并出血患者病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，檢查困難，病程遷延反復(fù)，臨床治療困難，因此了解AP病程不同階段的特點(diǎn)對(duì)認(rèn)識(shí)SAP并發(fā)大出血的高風(fēng)險(xiǎn)性很有幫助。首先胰腺手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)早，壞死組織與正常組織界限不清，清創(chuàng)性切除時(shí)可能傷及血管，造成術(shù)中及術(shù)后出血；延期手術(shù)，胰腺壞死組織感染機(jī)會(huì)增大，感染性出血的發(fā)生率亦隨之增加。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)、方法的選擇，以及早期的臟器支持防治感染等綜合性防治措施，是降低SAP術(shù)后并發(fā)大出血的關(guān)鍵。術(shù)中清創(chuàng)時(shí)只清除壞死的組織，盡量減少分離性操作，不必刻意追求一次徹底清除病灶，以免造成尚未完全壞死的組織創(chuàng)面發(fā)生術(shù)后出血。選用的引流管質(zhì)地不宜過(guò)硬，盡量避開(kāi)局部血管，避免機(jī)械性損傷或拔管而發(fā)生的出血。

對(duì)于出血部位不明確或患者難以耐受剖腹探查術(shù)的，可行選擇性動(dòng)脈造影以明確出血部位并栓塞止血，起到減少和控制大出血的目的，為手術(shù)提供機(jī)會(huì)[131]。介入治療也是治療SAP并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血的首選方法[130]。動(dòng)脈造影的陽(yáng)性率是影響介入治療效果至關(guān)重要的因素[132-134]，低血壓、少量出血（出血速度＜0.5ml/ min）、間歇性出血或者血管痙攣常導(dǎo)致出血?jiǎng)用}難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)靜脈大出血、間斷的動(dòng)脈出血、組織表面大量滲血時(shí)介入治療效果不佳。

介入治療一旦失敗，手術(shù)是唯一的選擇[128]。對(duì)于不能結(jié)扎的粗大靜脈，宜采用手術(shù)縫合修補(bǔ)的方法止血，另外，縫扎止血法、脾切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、Wipple術(shù)也可用于SAP大出血。對(duì)區(qū)域胰源性門(mén)脈高壓癥、嚴(yán)重胃底靜脈曲張，可以通過(guò)胃鏡下硬化劑治療，也有主張行脾切除同時(shí)加作斷流術(shù)以防止單純切脾易再發(fā)出血。

推薦意見(jiàn)16：

16.1 腹腔大出血是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期的臟器支持、防治感染、合適手術(shù)時(shí)機(jī)及方法是降低SAP術(shù)后并發(fā)大出血的關(guān)鍵。（7.52±1.53）

16.2 SAP腹腔大出血的治療方案包括介入、手術(shù)治療。（7.52±1.38）

5.3 急性胃腸損傷（AGI）的處理 SAP一般均會(huì)出現(xiàn)程度不一的AGI癥狀，如腹脹、消化道出血、腸鳴音減弱、喂養(yǎng)不耐受、腹腔內(nèi)壓力升高以及ACS等。不及時(shí)預(yù)防和處理AGI，則會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，繼發(fā)MODS，影響預(yù)后。

5.3.1 AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險(xiǎn)因素） 此期重在預(yù)防。靜脈給予足夠的液體改善胃腸道微循環(huán)的灌注；盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）；在24～48h盡早給予幽門(mén)后EN。一般不需針對(duì)胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施。嚴(yán)密觀察胃腸道功能。

5.3.2 AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙） 臨床表現(xiàn)為胃輕癱伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、IAHⅠ級(jí)（腹腔內(nèi)壓力IAP 12～15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、喂養(yǎng)不耐受（嘗試EN途徑72h未達(dá)到20kcal/kg BW/d目標(biāo)）。

處理：監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力；恢復(fù)胃腸道功能如應(yīng)用促動(dòng)力藥物；給予幽門(mén)后EN；如果發(fā)生大量胃潴留或反流，放置鼻胃管減壓引流，同時(shí)給予幽門(mén)后EN。

5.3.3 AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭） 此期持續(xù)食物不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至Ⅱ級(jí)（腹腔內(nèi)壓15～20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP＜60mmHg）。

處理：監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；床頭抬高不建議超過(guò)30°；放置鼻胃管減壓引流，必要時(shí)結(jié)腸鏡下留置結(jié)腸減壓管減壓；神經(jīng)肌肉阻滯劑后可使部分患者腹腔壓力下降；需常規(guī)嘗試性給予少量的EN。

5.3.4 AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙） AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

處理：保守治療無(wú)效時(shí)，需積極剖腹減壓術(shù)。

5.3.5 AGI的中醫(yī)藥治療

5.3.5.1 穴位刺激治療 中藥穴位敷貼（生大黃穴位貼敷）、穴位注射（新斯的明足三里穴位注射）、針刺足三里均能明顯加快腸功能恢復(fù)、改善重癥胰腺炎的預(yù)后[135]。5.3.5.2 中藥內(nèi)服治療 根據(jù)“六腑以通為用，以降為順”特點(diǎn)，采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治法。以“大承氣湯”為代表方的通里攻下法，可增加胃動(dòng)素水平，改善患者胃電節(jié)律紊亂，減少逆蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[136]。

5.3.5.3 中藥外敷治療 芒硝500g用兩層紗布包裹后攤平置于腹部、左腰背部，以腹帶包扎固定，12h后更換。芒硝外敷能使患者局部形成高滲，內(nèi)在之水被吸收于體外，促進(jìn)炎性水腫消退，改善局部微循環(huán)。推薦意見(jiàn)17：

17.1 SAP伴AGI建議腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估胃腸功能障礙狀態(tài)，以指導(dǎo)治療。（7.78±1.54）

17.2 建議可采用穴位刺激、中醫(yī)內(nèi)服、中藥外敷等中醫(yī)藥治療AGI。（6.04±1.87）

5.4 下肢深靜脈血栓、肺栓塞的處理 由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，重癥胰腺炎患者是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群，VTE也是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

所有VTE的預(yù)防都需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分層以及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。目前常用的兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：（1）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型——適合應(yīng)用于外科；（2）Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型——適合應(yīng)用于內(nèi)科。但目前尚無(wú)針對(duì)重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）《抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南》[137]給出手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素和內(nèi)科患者出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)作出了明確的界定。對(duì)于SAP這類重癥患者的VTE預(yù)防：（1）因考慮到此類患者往往存在胃腸道功能障礙，抗凝劑的選擇上，口服制劑不適合應(yīng)用，建議使用低分子肝素（LMWH）或小劑量普通肝素（LDUH）進(jìn)行VTE預(yù)防；（2）出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施；出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，使用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防。

當(dāng)SAP患者診斷為下肢深靜脈血栓（deep vein thrombsis,DVT）時(shí)，如何進(jìn)行更科學(xué)、更合理的治療，目前尚無(wú)大型高質(zhì)量的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)2016ACCP《抗栓治療血栓栓塞性疾病指南》[138]確診為DVT后的治療主要包括以下幾種方法：（1）充分抗凝預(yù)防DVT進(jìn)一步發(fā)展：這是DVT的基本治療方法。當(dāng)疑診DVT時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用LDUH或LMWH；（2）溶栓治療：對(duì)急性孤立的下肢近端DVT患者，單用抗凝優(yōu)于導(dǎo)管溶栓治療；（3）對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或肺栓塞患者，不建議使用下腔靜脈濾器（IVCF）。放置IVCF的指征是存在抗凝絕對(duì)禁忌證的DVT或肺栓塞患者及抗凝過(guò)程中發(fā)生DVT或肺栓塞的患者。IVCF長(zhǎng)期放置可使下肢DVT發(fā)生率升高，故可應(yīng)用臨時(shí)IVCF，在危險(xiǎn)因素解除時(shí)及時(shí)移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生；（4）對(duì)于急性下肢DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防血栓后綜合征。

以往急性肺栓塞治療方案的確定往往是根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層來(lái)制定相應(yīng)的治療方案。迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。對(duì)于確診的急性肺栓塞患者來(lái)說(shuō)，在治療前進(jìn)行危險(xiǎn)度分層來(lái)決定治療的策略，逐漸取代更早時(shí)候按照栓塞范圍來(lái)進(jìn)行治療策略的選擇。并逐漸被歐美的臨床醫(yī)師所采用。2014年歐洲急性肺栓塞指南[139]也是傾向于使用危險(xiǎn)度分層來(lái)指導(dǎo)治療。

由表2可見(jiàn)，高?；颊咭欢ㄊ前橛行菘嘶虻脱獕?，所以沒(méi)有必要把心臟超聲和心肌標(biāo)志物作為所有急性肺栓塞患者的常規(guī)檢查，這個(gè)檢查沒(méi)有明確的治療意義。例如：對(duì)于右心室功能不全和心肌標(biāo)志物增高但不伴有低血壓的患者不給予溶栓治療。只要在患者不能確定是否需要接受密切監(jiān)測(cè)或溶栓治療時(shí)，這種患者應(yīng)主張行心臟超聲評(píng)估右心室功能和心肌標(biāo)志物的檢測(cè)。所以不主張使用原來(lái)的急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層及基于急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層的治療策略。

2016ACCP《抗栓治療血栓栓塞性疾病指南》[138]重新提出的急性肺栓塞溶栓適應(yīng)證：（1）建議伴隨低血壓（如收縮壓＜90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，給予全身溶栓治療；（2）對(duì)大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療；（3）開(kāi)始抗凝治療后病情加重的急性肺栓塞患者，如未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險(xiǎn)低建議全身溶栓治療。

表2 急性肺栓塞的危險(xiǎn)度分層及相應(yīng)推薦治療

臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA：（1）建議尿激酶治療急性肺栓塞的用法為：20 000U·kg-l·2 h-1靜脈滴注。（2）溶栓治療首選，建議rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2 h。

溶栓后的抗凝治療：（1）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用；（2）溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第1h內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第2h內(nèi)泵入另外50mg；（3）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍（或＜80s）時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療隨著ECMO技術(shù)的日趨成熟，被廣泛應(yīng)用于生命支持的最后一道防線。高危急性肺栓塞患者，如果常規(guī)治療失敗，或存在溶栓禁忌證，ECMO可以同時(shí)給予心肺功能的支持，為患者的進(jìn)一步診治贏得機(jī)會(huì)[140]。

推薦意見(jiàn)18：

18.1 建議對(duì)SAP患者予肝素或低分子肝素預(yù)防或治療VTE。（7.04±1.30）

18.2 對(duì)于SAP合并肺栓塞患者，建議給予伴隨低血壓且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者全身溶栓治療；開(kāi)始抗凝治療后病情加重的急性肺栓塞患者，如未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險(xiǎn)低也建議全身溶栓治療。（6.26±1.29）

18.3 高危急性肺栓塞患者，如果常規(guī)治療失敗或存在溶栓禁忌證，ECMO可以同時(shí)給予心肺功能的支持。（5.57±2.11）

6 結(jié)語(yǔ)

SAP是重癥醫(yī)學(xué)科最常見(jiàn)和重要的病種之一，對(duì)它的診治體現(xiàn)了一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科的綜合學(xué)科水平。此共識(shí)總結(jié)了最新的國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展，結(jié)合浙江省重癥醫(yī)學(xué)專家的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)SAP的診治給予了全方位的闡述，并提出了簡(jiǎn)明實(shí)用的推薦意見(jiàn)，具有較高的理論和實(shí)踐價(jià)值，必將對(duì)促進(jìn)臨床診治水平的規(guī)范和提高起到重要作用。

專家組名單（按漢語(yǔ)拼音排序）：蔡國(guó)龍（浙江醫(yī)院）、崔?。ㄕ憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、鄧杰（舟山醫(yī)院）、杜立中（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、方強(qiáng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、龔仕金（浙江醫(yī)院）、江榮林（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李立斌（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、林錫芳（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉長(zhǎng)文（杭州市第一人民醫(yī)院）、樓天正（麗水市人民醫(yī)院）、茅堯生（紹興市人民醫(yī)院）、潘景業(yè)（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、施云超（嘉興市第一醫(yī)院）、斯小水（義烏市中心醫(yī)院）、孫仁華（浙江省人民醫(yī)院）、王靈聰（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝波（湖州市中心醫(yī)院）、徐秋萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、徐穎鶴（臺(tái)州恩澤醫(yī)院）、嚴(yán)靜（浙江醫(yī)院）、楊向紅（浙江省人民醫(yī)院）、應(yīng)斌宇（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張庚（浙江省立同德醫(yī)院）、章渭方（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張偉文（衢州市人民醫(yī)院）、朱建華（寧波市第一醫(yī)院）

工作組名單（按漢語(yǔ)拼音排序）：蔡洪流（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、蔡華波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、陳進(jìn)（浙江醫(yī)院）、杜林林（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、高秋琦（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、郭豐（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、何國(guó)軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、洪軍（浙江省人民醫(yī)院）、胡馬洪（浙江省立同德醫(yī)院）、胡煒（杭州市第一人民醫(yī)院）、季明霞（義烏市中心醫(yī)院）、姬曉偉（湖州市中心醫(yī)院）、雷澍（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李莉（浙江醫(yī)院）、李茜（浙江省人民醫(yī)院）、梁艷（蒼南縣人民醫(yī)院）、羅建（衢州市人民醫(yī)院）、駱建軍（解放軍117醫(yī)院）、孫波（慈溪市人民醫(yī)院）、王志宇（寧波市第一醫(yī)院）、吳建濃（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、許強(qiáng)宏（浙江醫(yī)院）、張舸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、張根生（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張勝（臺(tái)州恩澤醫(yī)院）、章云濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

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（本文編輯：馬雯娜）

2017-07-06）