劉言香，李 霞，趙懿清，高秋芳

(無錫市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214041)

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2012—2016年無錫市第三人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析

劉言香*，李 霞#，趙懿清，高秋芳

(無錫市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214041)

目的：了解無錫市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物使用情況，為指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法：收集2012—2016年我院抗菌藥物使用記錄，采用Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為用藥頻度分析的單位，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)并進(jìn)行分析。結(jié)果：2012—2016年我院AUD總體呈下降趨勢(shì)；AUD排序居前3位的抗菌藥物為第1代頭孢菌素、硝基咪唑類和第3代頭孢菌素；AUD排序居前10位的藥品均屬于β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類和氨基糖苷類抗菌藥物，絕大多數(shù)為注射劑；5年來，我院AUD平均值[69.19 DDDs/(100人·d)]低于國(guó)內(nèi)平均水平[80.1 DDDs/(100人·d)]，但與抗菌藥物臨床應(yīng)用整治方案的目標(biāo)[40 DDDs/(100人·d)]還有很長(zhǎng)的距離。結(jié)論：我院合理應(yīng)用抗菌藥物的措施落實(shí)、有效，但仍存在用藥過度、用藥集中、用藥級(jí)別偏高、藥物濫用等問題，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化管理措施，建立完善、長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)合理用藥，避免AUD過度增長(zhǎng)。

抗菌藥物； 限定日劑量； 使用強(qiáng)度； 用藥分析

不合理使用抗菌藥物不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，而且會(huì)增加相關(guān)藥源性疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生概率，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用、嚴(yán)格控制抗菌藥物的濫用，原衛(wèi)生部于2011年開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，并在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行全面檢查[2]?？咕幬锸褂脧?qiáng)度(antibioticsusedensity，AUD)是測(cè)算出院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度的一項(xiàng)指標(biāo)，能夠更準(zhǔn)確地反應(yīng)抗菌藥物的使用情況。2010年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的我國(guó)AUD均值為80.1 DDDs/(100人·d)，而目標(biāo)值是將AUD逐步控制在40 DDDs/(100人·d)以下[3]?，F(xiàn)對(duì)2012—2016年無錫市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院患者AUD進(jìn)行分析，旨在為臨床合理應(yīng)用和有效管理抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

收集整理我院信息中心2012—2016年住院患者實(shí)際應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)(外用制劑、抗真菌藥和抗結(jié)核藥未列入分析范圍)，患者住院時(shí)間來源于病案室的工作報(bào)表。采用Excel 2003軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法進(jìn)行分析，DDD根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)[4]、《新編藥物學(xué)》(17版)及藥品說明書，并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定[5]。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD；AUD以平均每日每百?gòu)埓参坏腄DDs表示，單位為DDDs/(100人·d)，AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]。

2 結(jié)果

2.1 我院AUD總體情況

2012—2016年我院AUD分別為75.67、71.29、71.55、67.54、59.90 DDDs/(100人·d)，平均69.19 DDDs/(100人·d)，總體呈下降趨勢(shì)，下降幅度較大，2016年較2012年減少了15.77 DDDs/(100人·d)。2012—2016年我院AUD變化趨勢(shì)見圖1。

圖1 2012—2016年我院AUD變化趨勢(shì)Fig 1 Changes trend of AUD in our hospital during 2012-2016

2.2 我院各類抗菌藥物的AUD

2012—2016年我院各類抗菌藥物的AUD見表1。

表1 2012—2016年我院各類抗菌藥物的AUD[DDDs/(100人·d)]

2.3 我院AUD排序居前10位的抗菌藥物

2012—2016年我院AUD排序居前10位的藥品均來自于β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類，其中頭孢菌素類藥物占絕大多數(shù)；AUD排序均居前10位的藥品有奧硝唑氯化鈉、頭孢地秦鈉、頭孢曲松他唑巴坦鈉、(小)五水頭孢唑林鈉；以注射制劑為主，口服藥品分別為2、1、1、2和2種，見表2。

3 討論

自2015年我院實(shí)施新的抗菌藥物合理使用管理辦法以來，AUD下降明顯，說明本辦法切實(shí)有效，但距離國(guó)家整治目標(biāo)仍有距離，應(yīng)繼續(xù)努力，力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家整治目標(biāo)。

3.1 AUD偏高

由圖1、表1可見，2012年我院住院患者AUD為75.67 DDDs/(100人·d)，2016年為59.9 DDDs/(100人·d)，減少了15.77 DDDs/(100人·d)。雖然下降幅度明顯，且顯著低于我國(guó)AUD均值[80.1 DDDs/(100人·d)]，但距離40 DDDs/(100人·d)以下的整治目標(biāo)還有一段距離。提示我院仍存在抗菌藥物過度使用的現(xiàn)象，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)?？咕幬锏寞熜c抗菌藥物體內(nèi)過程有關(guān)，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理制訂給藥方案，不僅可以發(fā)揮更好的療效、清除病原菌，還可以避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[6]。

3.2 頭孢菌素類藥物使用量居高不下

頭孢菌素類藥物品種多，具有抗菌作用強(qiáng)、臨床療效好、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類藥物少、耐青霉素酶等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床使用價(jià)值，受到醫(yī)師的青睞。尤其是第3代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性強(qiáng)，其應(yīng)用最為廣泛。由表2可見，2012—2016年我院AUD排序居前10位的藥品中，頭孢菌素類抗菌藥物占5～7個(gè)，在我院臨床用藥中占絕對(duì)主導(dǎo)地位。隨著頭孢菌素類抗菌藥物(特別是第3代頭孢菌素)在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥率也迅速上升。德國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用第3代頭孢菌素與院內(nèi)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的檢出率之間有著密切的關(guān)系[7]。

3.3 抗菌藥物使用級(jí)別偏高

按照抗菌藥物特性將其分為3級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理：(1)非限制使用級(jí)，為經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用，證明其作用安全有效，細(xì)菌對(duì)其的耐藥性較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；(2)限制使用級(jí)，該類藥物在療效、安全性、細(xì)菌對(duì)其的耐藥性、價(jià)格等方面存在一定的局限性；(3)特殊級(jí)使用級(jí)，為不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物[8]。各臨床科室應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果選用合適級(jí)別的抗菌藥物，應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用的長(zhǎng)效機(jī)制，有效遏制抗菌藥物濫用現(xiàn)象[9]。由表2可見，我院AUD排序居前10位的藥品中，以限制使用級(jí)抗菌藥物為主。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用及管理原則，預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物[10]。我院限制使用級(jí)抗菌藥物所占比重較大，提示抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行力度不夠，有濫用抗菌藥物傾向，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

表2 2012—2016年我院AUD排序居前10位的抗菌藥物[DDDs/(100人·d)]

注：“—”表示該藥品AUD排序未進(jìn)入當(dāng)年前10位

Note：“—” indicates the AUD of drugs did not enter the top 10

3.4 部分抗菌藥物的使用過于集中

(1)氟喹諾酮類抗菌藥物中部分品種的使用過于集中：我國(guó)細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，原衛(wèi)生部于2009年發(fā)文，要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用[11]。氟喹諾酮類抗菌藥物一般用于腸道感染、社區(qū)獲得性肺炎和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療，其他感染性疾病用藥應(yīng)參考藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院乳酸左氧氟沙星的AUD排序由2013年的第10位升至2016年的第5位，用藥強(qiáng)度逐年增大。(2)奧硝唑氯化鈉的使用過于集中：奧硝唑?yàn)榈?代硝基咪唑類抗菌藥物，主要有抗原蟲、抗厭氧菌活性，因其療效可靠、不良反應(yīng)少，在臨床上備受青睞。因奧硝唑氯化鈉注射液使用方便，其成為了硝基咪唑類抗菌藥物中的首選。調(diào)查結(jié)果顯示，2012—2016年我院奧硝唑氯化鈉的AUD排序一直穩(wěn)居前3位，存在使用過于集中的現(xiàn)象。

3.5 部分患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期普遍預(yù)防性使用抗菌藥物是AUD居高不下的重要原因[12]。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要存在用藥指征控制不嚴(yán)格、術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)等現(xiàn)象。研究結(jié)果顯示，延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間不僅不能夠降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)引起耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致二重感染的可能[13]。因此，抗菌藥物不能代替外科治療的基本原則，嚴(yán)格的無菌操作、徹底傷口清創(chuàng)、感染病灶清除及膿液引流，以及增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能仍是抗感染的重要措施。

3.6 合理應(yīng)用抗菌藥物仍需進(jìn)一步規(guī)范

針對(duì)我院抗菌藥物存在用藥過度、用藥集中、藥物濫用、使用級(jí)別偏高等問題，我院采取新的整改措施。2015年，我院藥學(xué)部出臺(tái)抗菌藥物使用新規(guī)定(暫針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù))：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)選擇抗菌譜適宜的藥品、使用至術(shù)后24 h、杜絕抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用(特殊情況需填寫申請(qǐng)單)，若繼續(xù)使用需請(qǐng)醫(yī)囑醫(yī)師說明繼續(xù)用藥理由；嚴(yán)格把關(guān)抗菌藥物治療性用藥療程，待感染控制后及時(shí)停用抗菌藥物。經(jīng)過醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部的共同努力，近2年我院AUD下降明顯，但仍需繼續(xù)努力，早日達(dá)到國(guó)家整治目標(biāo)。

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[10] 衛(wèi)計(jì)委辦公室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

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Analysis on Antibiotics Use Density in Inpatients of the Third People’s Hospital of Wuxi During 2012-2016

LIU Yanxiang, LI Xia, ZHAO Yiqing, GAO Qiufang

(Dept of Pharmacy, the Third People’s Hospital of Wuxi, Jiangsu Wuxi 214041, China)

OBJECTIVE: To investigate the use status of antibiotics in the Third People’s Hospital of Wuxi(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational clinical use of antibiotics. METHODS: Use data of antibiotics in our hospital during 2012-2016 were collected, Excel 2003 software was adopted, defined daily dose(DDD)was used as the unit, antibiotics use density(AUD)of antibiotics was calculated and analyzed. RESULTS: The AUD of our hospital was in an decreasing tendency during 2012-2016. The top three antibiotics ranked by AUD were respectively the 1st generation of cephalosporins, nitroimidazoles and the 3rd generation of cephalosporins. The top ten drugs ranked by AUD were respectivelyβ-lactam, fluoroquinolones and aminoglycosides, mainly for injections. For five years, the average AUD of our hospital was 69.19 DDDs/(100 people·d), lower than the domestic average level[80.1 DDDs/(100 people·d)], yet it was far from target of clinical use of antibiotics[40 DDDs/(100 people·d)]. CONCLUSIONS: The measures for rational use of antibiotics in our hospital are effective, but still exist some problems as excessive medicine, centralized, high level of drugs, abuse and other issues. It is important to further refine management measures and establish improved long-term mechanism to promote rational use of drugs and avoid excessive increase in AUD.

Antibiotics; DDD; AUD; Analysis on drug application

R978.1

A

1672-2124(2017)07-0947-03

2017-03-23)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：1969993881@qq.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：1058768711@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.030