黃?；?，熊海燕，范秀珍，肖紅梅，周千一，陽 巍

(邵陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽 422000)

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1 920份住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑病歷用藥調(diào)查與合理性分析

黃?；?，熊海燕，范秀珍，肖紅梅，周千一，陽 巍

(邵陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽 422000)

目的：探討邵陽市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)使用情況及其合理性，為促進該類藥物的合理應(yīng)用提供參考。方法：制訂注射用PPI臨床應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取2016年4—5月該院使用注射用PPI的住院患者病歷1 920份，按照評價標(biāo)準(zhǔn)，對注射用PPI的適應(yīng)證、用藥品種、給藥途徑、用法與用量、療程等方面進行評價及分析。結(jié)果：1 920份使用注射用PPI的病歷中，不合理用藥715份，不合理用藥率為37.2%；存在的主要問題為無指征預(yù)防性用藥、給藥途徑不適宜及療程過長等。結(jié)論：該院住院患者注射用PPI的使用存在不合理現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)整改，促進注射用PPI的合理應(yīng)用。

注射用質(zhì)子泵抑制劑； 應(yīng)激性潰瘍； 合理用藥； 分析

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)主要通過抑制H+-K+-ATP酶來阻斷胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)，是目前作用最強、作用時間較長的胃酸分泌抑制劑。PPI在臨床上的應(yīng)用廣泛，使用量逐年遞增，存在過度使用的情況，由此帶來的不良反應(yīng)及風(fēng)險也備受關(guān)注。據(jù)文獻報道，國內(nèi)外使用PPI的患者中，約25%～80%為不合理用藥，這不僅增加了患者的藥品費用，還增加了用藥風(fēng)險[1-3]?，F(xiàn)對邵陽市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)住院患者注射用PPI的使用情況進行調(diào)查與分析，并評估其合理性，以期為下一步運用質(zhì)量管理工具提高注射用PPI使用的合理性提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

設(shè)計調(diào)查表，采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取該院2016年4—5月使用過注射用PPI的住院患者病歷共1 920份，根據(jù)病歷資料逐項填寫調(diào)查表。

1.2 方法

對注射用PPI使用的合理性進行評價與分析。參考相關(guān)書籍及大量文獻[4-10]，制訂該院注射用PPI使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。(1)治療用適應(yīng)證為口服療法不適用的十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征等的替代療法；消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血等急性上消化道出血的治療；應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷的治療；重癥急性胰腺炎的治療；診斷明確的酸相關(guān)性疾病急性發(fā)作期的治療。(2)預(yù)防用指征主要為用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)，當(dāng)存在以下情況時，可給予PPI預(yù)防。具有以下1項高危因素者可預(yù)防性使用PPI：①嚴重顱腦、頸脊髓外傷；②嚴重?zé)齻?；③嚴重?chuàng)傷、多發(fā)傷；④各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；⑤膿毒血癥；⑥多臟器功能障綜合征或(和)多臟器功能衰竭；⑦心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；⑧休克或持續(xù)低血壓；⑨心腦血管意外；⑩呼吸衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；凝血機制障礙；1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；器官移植術(shù)、部分肝切除術(shù)；急性腎衰竭、急性肝衰竭；嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。若同時具有以下任意2項危險因素時也可預(yù)防性使用PPI：①重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)住院時間>7 d；②糞便隱血持續(xù)時間>3 d；③男性或年齡>65歲；④聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥；⑤需要使用2種或2種以上抗血小板聚集藥或聯(lián)合抗凝治療；⑥大劑量使用糖皮質(zhì)激素；⑦長期禁食及胃腸外營養(yǎng)；⑧重度黃疸；⑨使用順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、表阿霉素等高致吐性化療方案的腫瘤患者，可以在化療期間連用≤5 d的PPI，使用其他方案時，注意參照指南個體化給藥。符合以上用藥指征者，原則上應(yīng)首選口服PPI，不能口服者才考慮注射用PPI；在急性發(fā)作期可選擇注射給藥，癥狀緩解后應(yīng)及時序貫至口服。目前，尚無明確的預(yù)防SU的停藥指征，建議患者臨床出血風(fēng)險降低、可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房時改為口服用藥或逐漸停藥。但對于嚴重創(chuàng)傷等高危人群的預(yù)防性用藥，應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈給予PPI，使胃內(nèi)pH迅速升至≥4；對于部分完全可以進食或非嚴重高危患者，建議口服PPI；對于存在高酸分泌情況(如頭顱手術(shù)、嚴重?zé)齻?的患者，建議至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥[5]。

2 結(jié)果

2.1 注射用PPI總體使用情況

該院注射用PPI共4個品規(guī)，本次調(diào)查的1 920份病歷中，使用注射用泮托拉唑(規(guī)格：40 mg/支)病歷962份(占50.1%)；使用注射用泮托拉唑(規(guī)格：80 mg/支)病歷100份(占5.2%)；使用注射用奧美拉唑(國產(chǎn)，規(guī)格：40 mg/支)病歷830份(占43.2%)；使用注射用奧美拉唑(進口，規(guī)格：40 mg/支)病歷28份(占1.5%)。使用注射用PPI的患者年齡1個月～102歲，平均(59.3±13.4)歲；用藥療程1～40 d，平均(5.1±2.5) d。

2.2 注射用PPI不合理應(yīng)用類型分布

1 920份注射用PPI病歷中，用藥目的為預(yù)防的共1 058份(占55.1%)；用于治療的共862份(占44.9%)。不合理使用注射用PPI的病歷共715份，不合理用藥率為37.2%，主要表現(xiàn)為無指征預(yù)防性用藥、給藥途徑不適宜、注射用療程過長，見表1。

表1 注射用PPI不合理應(yīng)用類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational application of PPI for injection

3 討論

該院為一所開放床位1 000余張的三級綜合性醫(yī)院，年收治住院患者數(shù)4萬余例。醫(yī)院信息系統(tǒng)2016年第1季度的數(shù)據(jù)中，22.7%的住院患者使用了注射用PPI，其中使用率排序居前10位的科室依次為急診重癥監(jiān)護室、消化內(nèi)科、普外科、神經(jīng)外科、急診科、血液科、骨科、心內(nèi)科、泌尿燒傷外科、耳鼻喉科，部分科室注射用PPI使用率高于其他醫(yī)院[3，11]。結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果，分析可能與該院收治患者特點有關(guān)，具體分析如下。

3.1 無指征用藥

目前，PPI已被廣泛用于酸相關(guān)性疾病的治療及SU的預(yù)防，但臨床對其使用指征的把握尚存在不合理之處。本調(diào)查結(jié)果顯示，無指征預(yù)防性用藥現(xiàn)象突出，共227份病歷，占不合理用藥病歷數(shù)的31.7%，主要集中在外科預(yù)防SU。如神經(jīng)外科、骨科、泌尿燒傷外科、耳鼻喉科等，因為存在較多創(chuàng)傷大手術(shù)及顱腦外傷患者，醫(yī)師習(xí)慣性給予注射用PPI，而未綜合考慮是否有適應(yīng)證。根據(jù)該院評價標(biāo)準(zhǔn)及湖南省臨床用藥質(zhì)控中心的指導(dǎo)原則[5]，并非所有的手術(shù)患者都需要常規(guī)應(yīng)用注射用PPI預(yù)防SU，預(yù)防應(yīng)限于存在高危因素的患者。該院部分外科小手術(shù)患者，不屬于SU的高危人群，無需預(yù)防性使用PPI，如不存在高危因素的骨折內(nèi)固定術(shù)、椎體成形術(shù)、鼻竇開放術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、前列腺電切術(shù)、碎石取石術(shù)、疝氣手術(shù)、闌尾切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等。此外，部分內(nèi)科也存在無指征預(yù)防性用藥的情況，如急診科眩暈、膽囊結(jié)石及泌尿系結(jié)石等導(dǎo)致的惡心、嘔吐，應(yīng)以止嘔及治療原發(fā)病為主，使用PPI為無指征預(yù)防性用藥；血液科診斷為惡性腫瘤的患者使用化療藥前即開始使用注射用PPI，或使用具有極低催吐風(fēng)險的化療藥的患者常規(guī)預(yù)防性使用注射用PPI，均屬于無指征預(yù)防性用藥。

本次調(diào)查中，無指征治療性用藥主要體現(xiàn)在內(nèi)科尚未有明確診斷或診斷為非酸相關(guān)性疾病的情況下使用注射用PPI，如急診科體格檢查無任何陽性體征描述，僅憑患者腹痛及腹瀉癥狀就使用注射用PPI；消化內(nèi)科部分診斷為急性腸炎、結(jié)腸炎的患者不主張使用注射用PPI。

3.2 給藥途徑不適宜

PPI的給藥途徑主要有靜脈給藥與口服給藥2種，在本次調(diào)查中，部分患者可首選口服給藥。一些抗血小板藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物可誘發(fā)或加重胃黏膜損傷，甚至導(dǎo)致消化道出血，對于聯(lián)合應(yīng)用以上藥物或存在高危因素的人群，可給予PPI預(yù)防胃黏膜損傷，但建議首選口服PPI。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分心內(nèi)科患者，一旦使用抗血小板聚集藥，或聯(lián)合應(yīng)用2種及2種以上抗血小板聚集藥或聯(lián)合抗凝治療，均使用注射用PPI，屬于給藥途徑不適宜，對于進食情況可又無其他高危因素的患者應(yīng)首選口服給藥。

3.3 療程過長

研究結(jié)果顯示，長時間應(yīng)用PPI會帶來諸多風(fēng)險，因為PPI在提高胃內(nèi)pH的同時也為細菌在胃內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，進而可能增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險[12-13]。老年患者長期使用PPI可能會導(dǎo)致鈣離子吸收障礙，引起骨質(zhì)疏松性骨折，還可導(dǎo)致維生素B12缺乏、低鎂血癥等。本次調(diào)查中，ICU和部分內(nèi)科病區(qū)注射用PPI的療程最長達40 d，部分患者由ICU轉(zhuǎn)至普通病房，病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食，仍繼續(xù)使用注射用PPI；部分血液腫瘤科化療患者從入院至出院一直使用注射用PPI，明顯不合理。

3.4 單次劑量過大

Meta分析結(jié)果顯示：大劑量PPI治療消化性潰瘍的療效并不優(yōu)于小劑量PPI，決定PPI臨床療效的是抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強度[14]。因此，提高PPI治療效果的策略應(yīng)該是延長單次給藥的抑酸持續(xù)時間，而不是片面追求高劑量。研究結(jié)果顯示，分次給藥能增加PPI和質(zhì)子泵結(jié)合的機會，顯著提高抑酸效果[15]。按照該院評價標(biāo)準(zhǔn)，僅上消化道出血患者注射用泮托拉唑單次劑量可用至80 mg，部分特殊的高危因素患者預(yù)防SU及消化性潰瘍急性癥狀嚴重者，使用注射用泮托拉唑40 mg、每12 h給藥1次的效果優(yōu)于80 mg、1日1次。本次調(diào)查中，單次劑量過大主要在消化內(nèi)科和普外科常見，如部分消化性潰瘍患者入院即使用注射用泮托拉唑80 mg、1日1次直至出院，部分普外科手術(shù)患者預(yù)防SU使用注射用泮托拉唑80 mg。不同的適應(yīng)證，對胃內(nèi)pH有著不同的要求，臨床醫(yī)師應(yīng)按照相關(guān)指南及規(guī)范要求[16]，把握PPI的劑量及療程，同時警惕長期大劑量使用PPI可能帶來的臨床風(fēng)險。有文獻報道，長期使用PPI會增加骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險，且與藥物劑量和療程呈正相關(guān)[17]。

3.5 品種與溶劑選擇不適宜

目前，我國已經(jīng)上市的PPI有6種，以奧美拉唑、泮托拉唑及蘭索拉唑為代表的第1代PPI因其經(jīng)濟、花費少的優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于其藥動學(xué)及藥效學(xué)方面的局限性，如起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久、夜間酸突破、依賴肝藥酶CYP代謝、藥物的相互作用及療效的個體差異等，其 臨床應(yīng)用存在局限性。以雷貝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑為代表的第2代PPI在不同程度上克服了同類產(chǎn)品的某些缺陷，具有抑酸效果好、起效快、半衰期相對較長、24 h持續(xù)抑酸、晝夜均可維持較高的抑酸水平、個體差異小、藥物代謝對CYP2C19酶的依賴性小以及與其他藥物之間的相互影響小等優(yōu)點，同時，能增強對反流性食管炎及其他酸相關(guān)性疾病的療效[5]。體外研究結(jié)果顯示，雷貝拉唑殺滅幽門螺桿菌的作用最強，而埃索美拉唑是目前抑制胃酸分泌作用最強的PPI[18]。研究結(jié)果顯示，埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎的臨床療效優(yōu)于奧美拉唑及雷貝拉唑[19]。劉騰等[20]對新型PPI艾普拉唑進行綜合評價，結(jié)果顯示，對CYP2C19酶的抑制作用由大到小依次為蘭索拉唑>奧美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑>艾普拉唑；艾普拉唑的半衰期長達3.97 h，與其他5種PPI比較，具有藥效更持久、半衰期最長的特點。臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同疾病和各種注射用PPI的特點合理選擇藥品。

本次調(diào)查中，品種選擇不適宜主要體現(xiàn)在注射用PPI與氯吡格雷的藥物相互作用。氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)肝藥酶活化后方可發(fā)揮抗血小板作用。許多心血管疾病治療指南和共識均提出，PPI可通過競爭肝藥酶CYP2C19的代謝而抑制氯吡格雷的活化，從而使其抗血小板作用減弱。研究結(jié)果顯示，PPI與氯吡格雷合用將增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，奧美拉唑(進口)的說明書也提示不建議兩者聯(lián)合應(yīng)用。因此，建議可選擇對肝藥酶影響較小的泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑或H2受體阻斷劑替代。PPI具有相同硫酸酰基苯并咪唑結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性受pH、溫度、光線、金屬離子等多因素影響。按照該院評價標(biāo)準(zhǔn)，注射用PPI應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液溶解，并且現(xiàn)配現(xiàn)用。該院個別科室選用葡萄糖氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液作為溶劑不合理。

3.6 問題與對策

綜上所述，該院住院患者使用注射用PPI的合理性亟待提高。注射用PPI的使用以預(yù)防性用藥為主，無指征預(yù)防性用藥、給藥途徑不適宜及療程過長是主要不合理用藥現(xiàn)象。藥學(xué)部及臨床專家可將本次調(diào)查結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)科及相關(guān)行政部門，引起臨床的重視；同時，運用品管圈及根因分析法等質(zhì)量管理工具，針對各科室的不合理用藥現(xiàn)象積極查找原因，尋找切實有效的持續(xù)整改措施。如結(jié)合消化性疾病治療指南、總結(jié)各類PPI的特點，利用藥學(xué)部內(nèi)訓(xùn)師團隊的力量，定期進行培訓(xùn)；制訂PPI合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及制度，制作預(yù)防SU的宣傳手冊，下發(fā)給醫(yī)務(wù)人員以供參考；安排臨床藥師參與查房，加強患者病情評估，提供用藥建議；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，對不合理醫(yī)囑進行事前及事中干預(yù)；實時進行專項點評并在醫(yī)師工作站及時公示，把責(zé)任落實到個人；各科室藥事管理專員加強自查，齊心協(xié)力，促進注射用PPI的合理應(yīng)用。

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Analysis on Application and Rationality of Proton Pump Inhibitors for Injection of 1 920 Medical Records of Inpatients

HUANG Haihua, XIONG Haiyan, FAN Xiuzhen, XIAO Hongmei, ZHOU Qianyi, YANG Wei

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Shaoyang, Hunan Shaoyang 422000, China)

OBJECTIVE: To probe into the application and its rationality of proton pump inhibitor(PPI)for injection in 1 920 medical records of inpatients in the First People’s Hospital of Shaoyang (hereinafter referred to as “this hospital”), so as to provide references for rational drug application. METHODS: To formulate an evaluation criterion of clinical rational application of PPI for injection, 1920 medical orders of inpatients in this hospital from Apr. 2016 to May. 2016 were extracted from hospital information system, the indications, species, administration route, usage and dosage and treatment course of PPI were evaluated and analyzed according to the evaluation criterion. RESULTS: Of 1 920 medical orders, there were 715 with irrational drug application, accounted for 37.2%; mainly included non-indication preventive drug application, inappropriate administration route, overlong treatment course, etc. CONCLUSIONS: There are irrational applications of PPI for injection in this hospital, quality control should be applied on rectifying and reforming, so as to promote rational application of PPI for injection.

PPI for injection; Stress ulcer; Rational drug application; Analysis

R975

A

1672-2124(2017)07-0957-04

2016-12-30)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)及藥理學(xué)。E-mail：huanghaihua222@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.033