陳蕊歡，唐葉秋，黃竹韻

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

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2 127張全腸外營養(yǎng)支持處方用藥分析

陳蕊歡*，唐葉秋，黃竹韻

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

目的：了解蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)全腸外營養(yǎng)支持(total parenteral nutriention，TPN)的臨床使用情況，為臨床合理應(yīng)用TPN提供參考依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查2014年1月—2016年8月我院接受TPN支持治療的418例住院患者處方2 127張，對其用藥情況進行評價與分析。結(jié)果：418例患者中，男性268例(占64.11%)，女性150例(占35.89%)；年齡20～96歲，≥60歲者305例(占72.97%)；TPN使用療程1～217 d，平均(11.10±15.29)d，療程5～10 d者最多(205例，占49.04%)；以消化道腫瘤、消化道出血、膽結(jié)石等腹部手術(shù)圍術(shù)期為主，其次為某些肺部疾病、多發(fā)傷、中重度胰腺炎等。用藥不合理主要表現(xiàn)為療程不合理、液體量不足、糖脂比不合理、非蛋白能量不足、熱氮比值不合理等。結(jié)論：我院TPN的使用基本合理，也存在部分問題有待改進。臨床醫(yī)師和審方藥師需加強對TPN處方的設(shè)計和審核，為患者提供安全、有效的營養(yǎng)支持。

全腸外營養(yǎng)支持； 用藥分析； 不合理用藥

全腸外營養(yǎng)支持(total parenteral nutriention，TPN)是將機體所需的各營養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液中為患者提供營養(yǎng)成分，將水、糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等營養(yǎng)要素按照一定比例組成混合液，能為超高代謝或不能正常進食及危重的患者提供營養(yǎng)支持，幫助其渡過危重病程，糾正負(fù)氮平衡，促進傷口愈合，提高免疫功能和生存率[1]。TPN處方的設(shè)計不僅需要考慮到患者個體的生理、病理狀況，均衡機體所需的各種營養(yǎng)成分的比例，更需要考慮混合液的物理穩(wěn)定性以及藥物間的相互作用?，F(xiàn)對近年來蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院患者TPN使用情況進行統(tǒng)計分析，為臨床合理應(yīng)用TPN提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查2014年1月—2016年8月我院接受TPN支持治療的418例住院患者處方2 127張，對患者基本情況、TPN用藥配比及使用情況進行匯總與統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 使用TPN患者的一般情況

418例患者中，男性268例(占64.11%)，女性150例(占35.89%)；年齡20～96歲，平均(66.61±13.06)歲，其中≥60歲患者305例(占72.97%)。TPN使用療程1～217 d，平均(11.10±15.29)d；其中使用1～<5 d者93例(占22.25%)，5～10 d者205例(占49.04%)，>10 d者120例(占28.71%)。患者的疾病類型以消化道腫瘤、消化道出血、膽結(jié)石等腹部手術(shù)圍術(shù)期為主，其次為某些肺部疾病(肺氣腫、肺心病、肺部感染)、多發(fā)傷、中重度胰腺炎等，見表1。

表1 使用TPN患者的疾病類型分布

2.2 TNP使用情況

TPN處方中液體量及糖脂比情況見表2；TPN處方中非蛋白熱量及熱氮比情況見表3；TPN處方中電解質(zhì)濃度超量情況見表4；TPN處方中葡萄糖最終濃度及胰島素使用情況見表5。

表2 TPN處方中液體量及糖脂比情況

3 討論

3.1 適應(yīng)證

TPN主要用于嚴(yán)重胃腸道吸收障礙、大量放化療、移植、中重度胰腺炎、重度分解代謝患者；TPN對7～10 d內(nèi)不能從腸道獲得足夠營養(yǎng)的疾病患者有益，如大手術(shù)、腸外瘺、炎性黏連性小腸梗阻等[2]。由表1可見，我院應(yīng)用TPN的患者多為腹部手術(shù)圍術(shù)期(占77.75%)、肺部疾病(占7.18%)、多發(fā)傷(占5.02%)等中高度應(yīng)激狀態(tài)患者，有明確的適應(yīng)證，符合要求。

表3 TPN處方中非蛋白熱量及熱氮比情況Tab 3 Distribution of non-protein energy and ratio of energy to nitrogen in TNP prescriptions

表4 TPN處方中電解質(zhì)濃度超量情況Tab 4 Prescriptions with electrolyte concentration exceeded the limitation in TNP prescriptions

表5 TPN處方中葡萄糖最終濃度及胰島素使用情況Tab 5 Distribution of final concentration of glucose and application of insulin in TNP prescriptions

3.2 療程

臨床研究結(jié)果顯示，TPN的療程不宜<5 d，療程5～7 d可以提高手術(shù)療效，療程7～10 d可以降低術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。但對于術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，估計術(shù)后7 d能夠恢復(fù)飲食的患者，術(shù)后常規(guī)給予TPN并無益處；而一些胃腸道功能正常的患者如果長期進行TPN治療，不僅增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且長期TPN治療會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如氣胸、血管神經(jīng)損傷等[4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，93例(占22.25%)患者使用TPN<5 d，個別患者甚至僅用1 d。這是因為不少患者病情過重突然死亡，或患者及其家屬因病情或經(jīng)濟狀況等原因要求終止治療而自動出院，當(dāng)然，也不排除因醫(yī)師經(jīng)驗不足而盲目或隨意給藥。120例(占28.71%)患者使用TPN>10 d，1例甚至長達217 d。這主要是由于一些患者處于大手術(shù)圍術(shù)期，需要足夠的營養(yǎng)支持，或用于一些不能手術(shù)治療的晚期惡性腫瘤患者的保守治療。另外，TPN治療>15 d的患者宜采用經(jīng)中心靜脈進行輸注，可有效降低感染的發(fā)生概率[5]。

3.3 液體量

正常情況下，人體液體需要量以1 500 ml/20 kg為基本標(biāo)準(zhǔn)，每增加1 kg則增加20 ml液體的量(≥1 500 ml)[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，液體量<1.5 L的處方有1 142張(占53.69%)。其原因為部分患者可能有其他藥物治療而另外補充了足夠的液體量，還有一些老年患者因伴有肝腎功能不全、心肺疾病等需要減少液體量。

3.4 糖脂比

《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》(2008版)規(guī)定：患者進行營養(yǎng)支持治療時，為達到最好的省氮效果，糖的供能比例應(yīng)為50%～70%，脂肪乳的供能比例應(yīng)為30%～50%，因此，腸外營養(yǎng)的能量供給必須由糖和脂肪乳2個部分組成，糖脂比應(yīng)為1～2[7]。糖脂比過高，會使糖代謝紊亂，增加臟器功能損害發(fā)生風(fēng)險，同時，過高的糖脂比還會增加中心靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險[8]；糖脂比過低，機體內(nèi)部糖原分解及糖異生會增強，容易導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖，同時，過多的脂肪可引起免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、血栓形成以及增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的危險性[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，糖脂比為1～2的合理處方占46.92%，糖脂比<1的處方占47.58%，糖脂比>2的處方占4.84%，還有14張?zhí)幏?占0.66%)未使用脂肪乳，出現(xiàn)有糖無脂的現(xiàn)象。由此可見，我院糖脂比不合理的TPN處方較多，審方藥師應(yīng)加強對這方面的審核，并提請臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況調(diào)整處方。

3.5 非蛋白熱量

TPN中的能量主要由葡萄糖和脂肪乳提供。TPN治療時，能量的需求主要取決于患者的病情和基礎(chǔ)代謝，正常人體能量需要量為25～30 kcal/(kg·d)，約1 500～1 800 kcal熱量就能滿足大部分人的需要量[9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，熱量<1 500 kcal的處方較多，有1 918張(占90.17%)，存在非蛋白質(zhì)熱量供給偏低的情況，這與本次調(diào)查的樣本中≥60歲患者占多數(shù)有關(guān)。

3.6 熱氮比

氨基酸只有在非蛋白熱量供給充足的情況下，才能盡可能多的進入組織細(xì)胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝。一般情況下，熱氮比為100～200 kcal/g，推薦比例采用150 kcal/g。但應(yīng)根據(jù)疾病狀況及時對熱氮比作出相應(yīng)調(diào)整，如對感染患者應(yīng)增加氮量，降低非蛋白熱量；而對腎衰竭和氮質(zhì)血癥患者應(yīng)減少氮量，提高非蛋白熱量[9]。此外，TPN中的氨基酸還具有緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，對脂肪乳有一定的保護作用，故TPN中應(yīng)有較高濃度的氨基酸[10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，熱氮比為100～200 kcal/g的合理處方僅640張(30.09%)；1 449張(占68.12%)處方熱氮比偏低，這會造成機體將氨基酸轉(zhuǎn)化為能量，導(dǎo)致氨基酸的浪費；27張?zhí)幏街袩岬绕?，另?1張?zhí)幏轿刺砑影被?，這會造成機體把過多的非蛋白能量轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致肝臟浸潤和高血糖等代謝并發(fā)癥的發(fā)生，同時不利于TPN中脂肪乳的穩(wěn)定[10-11]。

3.7 電解質(zhì)濃度

電解質(zhì)對保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持正常的生命活動起著非常重要的作用，但電解質(zhì)的濃度會影響營養(yǎng)液體系的物理穩(wěn)定性。TPN的脂肪顆粒間因攜帶相同的負(fù)電荷而相互排斥，從而保持了TPN的物理穩(wěn)定性。當(dāng)TPN中的陽離子達到一定濃度時，可以中和脂肪顆粒表面的負(fù)電荷，而使脂肪顆粒凝聚，且陽離子離子價越高，中和能力越強，越容易使脂肪顆粒發(fā)生聚集，導(dǎo)致破乳現(xiàn)象的發(fā)生，而肉眼很難發(fā)現(xiàn)破乳現(xiàn)象，因此，應(yīng)嚴(yán)格限制電解質(zhì)的濃度，以保證TPN的穩(wěn)定性。在TPN處方中，一般1 L液體中最多只能加10%氯化鈉注射液60 ml(6支)(Na+濃度<100 mmol/L)、10%氯化鉀注射液35 ml(3.5支)(K+濃度<50 mmol/L)、25%硫酸鎂注射液3 ml(Mg2+濃度<3.4 mmol/L)、10%葡萄糖酸鈣注射液5 ml(Ca2+濃度<1.7 mmol/L)[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，Na+濃度超量處方4張，K+濃度超量處方8張，Ca2+濃度超量處方1張，Mg2+濃度超量處方211張，說明我院TPN處方中電解質(zhì)的使用基本合理。

3.8 葡萄糖最終濃度

pH對脂肪乳穩(wěn)定性的影響較大，pH為5～6時，TPN的穩(wěn)定性最好[13]。葡萄糖注射液的pH偏酸性，對TPN的pH影響較大。研究結(jié)果顯示，葡萄糖最終濃度在0～23%時有利于TPN的穩(wěn)定[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，99.67%的TPN處方中葡萄糖最終濃度符合要求。

3.9 胰島素的加入

機體在創(chuàng)傷應(yīng)激時,易出現(xiàn)血糖升高，因此，對創(chuàng)傷應(yīng)激患者進行TPN治療時，無論是否合并糖尿病，均需補充外源性胰島素。目前，接受TPN治療患者的血糖調(diào)控方式主要有將胰島素加入TPN中和使用胰島素微量泵持續(xù)靜脈輸注2種，但各國指南中均未明確給出加入TPN中的胰島素與葡萄糖的準(zhǔn)確配比。在計算給予胰島素的量時,應(yīng)考慮患者病情、肥胖或消瘦、活動量、先前的血糖水平、TPN中葡萄糖的量及影響TPN中胰島素活性的因素等。無糖尿病患者的營養(yǎng)液滴注速度應(yīng)控制在5 mg/(kg·min)，糖尿病患者應(yīng)控制在4 mg/(kg·min)[14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，TPN中加入胰島素的處方有1 676張(占78.80%)，建議臨床密切監(jiān)測患者血糖，并根據(jù)實驗室檢查結(jié)果作出相應(yīng)調(diào)整。

3.10 聯(lián)合用藥不合理情況

此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有聯(lián)合用藥不合理的情況，如胰島素與維生素C聯(lián)合應(yīng)用、甘油磷酸鈉與葡萄糖酸鈣聯(lián)合應(yīng)用等。維生素C可降低胰島素的效價，甚至可導(dǎo)致胰島素失活；甘油磷酸鈉與葡萄糖酸鈣能形成磷酸鈣沉淀，這2種聯(lián)合用藥皆為配伍禁忌。審方藥師在遇到此類情況時，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通確認(rèn)，如明確需要聯(lián)合用藥時，配置人員可將胰島素和甘油磷酸鈉加入TPN中，而將維生素C、葡萄糖酸鈣加入另外的適宜液體中進行輸注，以保證所配制TPN液的穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，我院TPN的使用基本合理，但也存在部分問題有待改進，如使用療程不合理、液體量不足、糖脂比不合理、非蛋白能量不足、熱氮比不合理等。從目前的情況分析，導(dǎo)致不合理用藥的原因主要為TPN處方設(shè)計還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，臨床醫(yī)師常僅憑個人用藥經(jīng)驗開具處方；審方藥師的審核還只停留在TPN是否有配伍禁忌、是否超說明書使用階段，而對各營養(yǎng)成分組成的配比及影響TPN穩(wěn)定性因素的審核不夠深入。因此，建議臨床醫(yī)師加強對臨床營養(yǎng)知識的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握TPN的適應(yīng)證，根據(jù)患者生理、病理狀況，制訂適當(dāng)?shù)腡PN使用療程，重視TPN的營養(yǎng)配比、物理穩(wěn)定性及配伍合理性，同時，加強對患者營養(yǎng)、血生化和肝、腎功能的監(jiān)測，并根據(jù)情況及時調(diào)整用藥；另一方面，審方藥師需要不斷更新藥學(xué)專業(yè)知識，學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)常識，同時，應(yīng)深入臨床，了解患者信息，加強與醫(yī)師、護士的溝通、互動，從而實現(xiàn)更全面的TPN處方審核，更好地為臨床提供服務(wù)。

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Analysis on 2 127 Total Parenteral Nutrition Prescriptions

CHEN Ruihuan, TANG Yeqiu, HUANG Zhuyun

(Changshu Hospital Affiliated to Soochow University/Changshu the First People’s Hospital, Jiangshu Changshu 215500, China)

OBJECTIVE: To investigate the clinical application of total parenteral nutrition (TPN) in Changshu Hospital Affiliated to Soochow University/Changshu the First People’s Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of TPN in clinic. METHODS: Retrospective investigation was conducted on 418 inpatients (2 127 prescriptions) accepting TPN treatment from Jan. 2014 to Aug. 2016, drug application status was evaluated and analyzed. RESULTS: Of the 418 patients, males were 268 cases (64.11%), females were 150 cases (35.89%); patients were aged 20-96 years old, and ≥60 years were 305 cases (72.97%). The treatment course of TNP was 1-217 d, with the average of (11.10±15.29) d, patients with treatment course of 5-10 d took the lead (205 cases, 49.04%). Clinical symptoms were mainly performed as perioperative period of abdominal surgery in terms of gastrointestinal tumors, digestive tracthemorrhage and gallstones, followed by some pulmonary diseases, multiple injury and severe pancreatitis, etc. The irrational drug application were mainly performed as irrational treatment course, underliquid, improper ratio of glucose to lipid, insufficient protein energy and improper ratio of energy to nitrogen, etc. CONCLUSIONS: The application of TNP in our hospital was basically rational, yet there are still some irrational problems. The clinicians and prescription-checking pharmacists need to strengthen the design and review of TNP prescriptions, so as to provide safe and effective nutrition support.

Total parenteral nutrition; Prescription analysis; Irrational drug application

R977

A

1672-2124(2017)07-0961-04

2016-12-24)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：517892756@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.034