1 660例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

關(guān) 昊，鐘仲鴻，古月文

(河源市中醫(yī)院藥劑科，廣東 河源 517000)

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1 660例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

關(guān) 昊*，鐘仲鴻，古月文

(河源市中醫(yī)院藥劑科，廣東 河源 517000)

目的：了解河源市中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和規(guī)范管理提供參考。方法：選取2016年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)出院病例1 660例，對(duì)其圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析。結(jié)果：1 660例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，1 011例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為60.90%。1 011例預(yù)防性用藥患者中，不合理用藥796例(占78.73%)；預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為五水頭孢唑林、頭孢孟多、頭孢替安；術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥率為98.21%(993例)；預(yù)防性用藥療程≤24 h者231例(占22.85%)，>48 h者460例(占45.49%)。結(jié)論：我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，主要包括抗菌藥物品種選擇不合理、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

骨科； Ⅰ類切口； 圍術(shù)期； 抗菌藥物； 預(yù)防性應(yīng)用

骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物是降低手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)發(fā)生率的重要手段之一[1]。然而，隨著抗菌藥物的廣泛使用，不合理用藥現(xiàn)象日益突出，細(xì)菌耐藥性等一系列問(wèn)題值得人們關(guān)注和反思?，F(xiàn)對(duì)河源市中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2016年我院骨一區(qū)(下肢骨科)、骨二區(qū)(脊柱關(guān)節(jié)科)、骨三區(qū)(上肢骨科)3大病區(qū)出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者病例，排除治療性使用抗菌藥物患者，共1 660例，其中男性1 006例，女性654例；年齡2～95歲，中位年齡46.1歲；手術(shù)時(shí)間10～445 min。

1.2 方法

采用回顧性的調(diào)查、分析方法，逐份填寫Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)表格，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、使用抗菌藥物名稱、給藥時(shí)間、用法與用量、用藥療程、是否聯(lián)合用藥等。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[2](國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))等相關(guān)文件，結(jié)合臨床應(yīng)用依據(jù)，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of rationality of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period

2 結(jié)果

2.1 各類別骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

1 660例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，預(yù)防性使用抗菌藥物1 011例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為60.90%。各類別骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況見(jiàn)表2。

2.2 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇

1 011例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及9大類18個(gè)品種，其中使用五水頭孢唑林、頭孢孟多、頭孢替安的病例數(shù)排序分別居前3位，見(jiàn)表3。

2.3 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間及用藥療程

1 011例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期 患者中，術(shù)前0.5～1.0 h給藥993例(占98.21%)，術(shù)后給藥18例(占1.79%)；用藥療程<24 h 231例(占22.85%)，用藥療程為24～48 h 320例(占31.65%)，用藥時(shí)間>48 h 460例(占45.49%)。

表3 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇Tab 3 Choices of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision of orthopedic during perioperative period

2.4 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的不合理用藥類型分布

1 011例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期患者中，不合理用藥796例(占78.73%)，主要表現(xiàn)為用藥療程不合理(術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng))，見(jiàn)表4。

表4 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision of orthopedic during perioperative period

注：因存在同一患者不合理用藥類型>1種的情況，故總例次數(shù)>1 124

Note：due to the existence of the same patient irrational drug type >1 case, so the total number of cases >1 124

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率

2016年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率為60.90%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的63.94%[3]、65.0%[4]、67.1%[5]，但仍遠(yuǎn)高于衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的指標(biāo)(≤30%)，這與骨科手術(shù)特點(diǎn)及手術(shù)類型密切相關(guān)。骨科Ⅰ類切口手術(shù)多有異物植入，且患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，脛腓骨及足部等骨組織血液供給較差，脊柱等手術(shù)一旦發(fā)生切口感染后果較為嚴(yán)重，故可在術(shù)前使用抗菌藥物預(yù)防感染[6]。本次抽取的1 660例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，有植入物的手術(shù)967例(占58.25%)，全部預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物；非植入手術(shù)693例，其中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者44例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為6.34%；23例患者為無(wú)指征用藥(不存在感染的高危因素)。無(wú)指征用藥會(huì)較嚴(yán)重地浪費(fèi)藥品資源，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還容易誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生[7]。最重要的是，任何抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用也不能代替術(shù)中嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。因此，我院臨床醫(yī)師在今后的工作中需要嚴(yán)格把握Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥指征。

3.2 品種選擇

骨科Ⅰ類切口手術(shù)感染的常見(jiàn)病原菌主要為葡萄球菌屬，藥物的選擇應(yīng)遵循有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則，頭孢菌素類抗菌藥物能夠滿足上述條件[8]。《指導(dǎo)原則》推薦選擇第1、2代頭孢菌素。我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物以第1、2代頭孢菌素為主，其病例數(shù)共占79.70%，但嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》選用頭孢唑林、頭孢呋辛、克林霉素的病例數(shù)僅占7.61%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者使用了第3代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類抗菌藥物甚至含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑預(yù)防切口感染，且有6例聯(lián)合應(yīng)用了氟喹諾酮類抗菌藥物，這是不合理的。第3代頭孢菌素和氧頭孢烯類抗菌藥物對(duì)葡萄球菌的作用不如第1、2代頭孢菌素，不作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥的首選；頭霉素類抗菌藥物具有抗厭氧菌的作用，主要用于混合感染的耐藥病原體或合并厭氧菌的感染，也不應(yīng)該被視為圍術(shù)期預(yù)防性用藥[5，9]。由于細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高，圍術(shù)期嚴(yán)格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防性用藥，這在《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))[10]中已有明確規(guī)定。此外，還應(yīng)注意克林酰胺類抗菌藥物與阿片類藥物、肌肉松弛藥的相互作用[11]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在選藥不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》，正確選用抗菌藥物，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

3.3 用法與用量

應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的用法與用量給藥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8例超劑量給藥皆為頭孢尼西3.0 g、1日2～3次，該藥說(shuō)明書規(guī)定劑量為1.0～2.0 g/d，且該藥具有較長(zhǎng)t1/2(靜脈滴注時(shí)t1/2為2.6～4.6 h)，1日給藥1次即可。超劑量給藥不僅會(huì)造成藥品資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，還將大大增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和肝、腎毒性。

3.4 預(yù)防性給藥時(shí)間及用藥療程

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)如需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h或麻醉開始時(shí)給藥，這樣可使藥物在手術(shù)切口暴露時(shí)在局部組織中的濃度達(dá)到要求；此外，手術(shù)時(shí)，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，切口外周組織的小血管會(huì)暫時(shí)關(guān)閉，如果術(shù)中或術(shù)后給藥，藥物有效血藥濃度會(huì)受到影響，從而增加感染概率[12]。同時(shí)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間>3 h或出血量>1 500 ml時(shí)，藥物濃度降低，故需要術(shù)中追加1劑。預(yù)防性用藥療程應(yīng)≤24 h，個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至48 h。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥率(合理給藥率)為98.22%，不合理給藥率為1.78%。用藥療程過(guò)長(zhǎng)是本調(diào)查中不合理用藥的突出表現(xiàn)，療程控制在24 h內(nèi)者僅占22.85%，仍有45.49%的患者用藥療程>48 h，最長(zhǎng)的1例預(yù)防性給藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)11 d；84例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，但無(wú)1例術(shù)中追加抗菌藥物。研究結(jié)果顯示，骨科異物植入的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥2 d者術(shù)后SSI發(fā)生率(1.65%)與預(yù)防性用藥3～7 d者(1.72%)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[13]。因此，若切口在術(shù)后48 h無(wú)明顯感染征象，就可以停用抗菌藥物[14]?？桃庋娱L(zhǎng)預(yù)防性用藥時(shí)間不僅不能降低SSI的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致雙重感染，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

綜上所述，我院骨科作為市級(jí)重點(diǎn)專科，其Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在一些不合理之處。因此，規(guī)范我院骨科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用，對(duì)提高我院整體醫(yī)療技術(shù)水平和綜合實(shí)力具有重要意義。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管，結(jié)合實(shí)際情況，制訂相應(yīng)措施，規(guī)范和完善抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

[1]萬(wàn)麗玲，許可為.骨科手術(shù)中抗菌藥物的合理使用分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，13(6)：88-89．

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Investigation and Analysis on Preventive Application of Antibiotics on 1 660 Cases of Type Ⅰ Incision of Orthopedics During Perioperative Period

GUAN Hao, ZHONG Zhonghong, GU Yuewen

(Dept.of Pharmacy，Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Heyuan 517000, China)

OBJECTIVE: To investigate the preventive application of antibiotics on type Ⅰ incision of orthopedics during perioperative period in Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide references for further reinforcement of rational application and standard management of antibiotics. METHODS: 1 660 cases of type Ⅰ incision of orthopedics discharged from our hospital in 2016 were selected, the preventive application of antibiotics during perioperative period was retrospectively investigated and analyzed. RESULTS: Of 1 660 patients of type Ⅰ incision of orthopedics, 1 011 cases

preventive application of antibiotics, accounted for 60.90%. Of 1 011 cases of preventive application, 796 patients received irrational drug application, accounted for 78.73%; antibiotics for preventive application mainly included cefazolin sodium pentahydrate for injection, cefamandole and cefotiam; 98.21% (993 cases) of preventive application were 0.5-1.0 h before operation; courses of treatment of 231 cases (accounted for 22.85%) were ≤24 h, 460 cases (45.49%) were >48 h. CONCLUSIONS: There is irrational preventive application of antibiotics existing in type Ⅰ incision of orthopedics during perioperative period in our hospital, mainly included inappropriate choice of antibiotics, overlong courses of treatment and so on, which needs further supervision, so as to promote rational application of antibiotics.

Orthopedics; Type Ⅰ incision; Perioperative period; Antibiotics; Preventive application

R978.1

A

1672-2124(2017)07-0972-03

2017-03-17)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：565988927@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.037