不同胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌的近期療效比較

牛磊

·論著·

不同胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌的近期療效比較

牛磊

目的 比較早期非小細胞肺癌(NSCLC)患者應用胸腔鏡輔助小切口手術(VAMT)、三操作孔電視胸腔鏡手術(MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(SP-VATS)治療的近期療效。方法 早期NSCLC患者157例，根據(jù)手術方式不同分為三組：VAMT組66例，實施VAMT手術治療;MP-VATS組45例，實施MP-VATS治療;SP-VATS組46例，實施SP-VATS治療。比較三組患者術中及術后情況、手術前后第1秒用力呼氣量(FEV1)、肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)。結果 VAMT組、MP-VATS組和SP-VATS組的手術時間分別為(161.21±40.02)分鐘、(158.43±36.78)分鐘和(154.89±32.34)分鐘;淋巴結清掃數(shù)分別為(12.34±4.55)枚、(12.47±3.81)枚和(11.78±3.32)枚，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);SP-VATS組切口長度、術中出血量、術后引流量、術后引流時間及術后下床活動時間均顯著低于MP-VATS組和VAMT組[分別為(4.11±0.65)cm、(6.42±0.65)cm和(12.14±2.23)cm;(170.31±45.68)ml、(166.23±43.21)ml和(228.96±63.21)ml;(623.42±231.56)ml、(681.23±278.54)ml和(924.54±324.51)ml;(5.27±1.32)天、(7.43±2.27)天和(7.66±2.89)天;(3.36±0.78)天、(4.62±1.26)天和 (4.78±1.43)天，P均<0.05]。SP-VATS組的術后引流時間及術后下床活動時間顯著短于MP-VATS組(P<0.05)；SP-VATS組術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，顯著低于VAMT組的15.15%(P<0.05);SP-VATS組、MP-VATS組和VAMT組術后6個月復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(分別為6.67%、4.44%和3.03%，P>0.05);三組術后FEV1、FVC、MVV均較術前明顯降低(P<0.05)，但SP-VATS組組顯著高于VAMT組(P<0.05)，SP-VATS組與MP-VATS組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 SP-VATS、MP-VATS與VAMT治療早期NSCLC的近期療效相當，但SP-VATS術后恢復更快且肺功能損傷更小。

非小細胞肺癌; 單操作孔電視胸腔鏡手術； 胸腔鏡輔助小切口手術； 三操作孔電視胸腔鏡手術

非小細胞肺癌(NSCLC)是最為常見的肺癌類型之一，早期多采用以手術為主的綜合療法治療[1]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及腔鏡技術器械的革新，電視胸腔鏡手術(VATS)以其微創(chuàng)、術中出血少、術后并發(fā)癥少及康復快等諸多優(yōu)勢而逐漸成為NSCLC早期治療的常用術式。VATS的切口選擇角度，既往多采用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(VAMT)，隨著VATS手術技術的完善，臨床不斷致力于更加微創(chuàng)、安全、有效的術式，手術切口由VAMT的8～15 cm縮小至2～4個3～4 cm切口進行肺葉切除及淋巴結清掃，即多操作孔電視胸腔鏡切除術(MP-VATS)。近年來，更加微創(chuàng)的單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(SP-VATS)逐漸應用于肺癌的治療，但手術技術較復雜，其安全性及有效性仍存在爭議[2]。我們采用回顧性隊列研究法比較分析157例早期NSCLC患者分別采用SP-VATS、MP-VATS與VAMT治療的近期療效，并比較分析3種術式對患者肺功能的影響。

對象與方法

一、對象

2012年12月～2016年12月我院收治的早期NSCLC患者157例。納入標準：(1)經胸腹部CT、支氣管鏡檢查或CT引導下穿刺活檢診斷為NSCLC；(2)術前分期為Ⅰ～Ⅱ期；(2)腫瘤最大直徑<5 cm；(3)術前經全身骨掃描、頭顱MRI檢查等確認無轉移病灶；(4)術前未接受任何放療、化療；(5)術前肺功能檢查或肺動脈血氣分析確定能耐受手術；(6)術前凝血功能、免疫功能、血生化及血尿便常規(guī)檢查等均無異常；

表1 三組患者一般資料比較

(7)近期無心臟疾病史、感染史、服用影響免疫功能藥物或激素類藥物史；(8)自愿接受手術治療且簽署知情同意書，能夠配合臨床評估及隨訪，且研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

排除標準：(1)嚴重心、腦、腎等其他重要臟器功能障礙；(2)合并胸膜廣泛粘連、腫瘤侵犯≥2個肺葉或侵及肺門根部者、遠端轉移者、僅行局部肺切除術者以及需行全肺切除術者。

根據(jù)手術方式的不同分為VAMT組(66例)、MP-VATS組(45例)和SP-VATS組(46例)。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

1.手術方法：三組患者均在雙腔氣管插管靜脈復合麻醉下手術，由具有肺葉切除手術經驗的醫(yī)師按照相關規(guī)范操作。(1)VAMT組：經腋中-后線第7～8肋間切開1.5 cm作為鏡孔，并經第4或5肋間切開10～14 cm胸壁小切口，將胸壁肌肉鈍性分離，必要時可應用肋骨牽開器進行開胸，操作在直視或監(jiān)視器監(jiān)視下完成，操作程序及方法與常規(guī)開胸肺葉切除術基本一致。(2)MP-VATS組：經腋中線第7～8肋間行1.5 cm長鏡孔，置入胸腔鏡探查病灶及周圍解剖；經腋中線第4或5肋間行3～5 cm切口作為操作孔，經腋后線7、8肋間行1.5 cm切口作為副操作孔。常規(guī)分離粘連并依次處理血管、肺裂及支氣管，確定淋巴結與周圍神經及肺血管的解剖關系，按照美國外科醫(yī)生學會腫瘤學組Z0030試驗標準進行淋巴結清掃，左側肺癌清掃范圍為迷走神經、膈神經、主動脈弓頂部范圍內5、6、7～11組淋巴結，右側肺癌清掃范圍為右鎖骨下動脈、右上葉支氣管、上腔靜脈以及氣管2R、3A、3P、4R、7～11組淋巴結。(3)SP-VATS組：經腋中-后線第7～8肋間切開1.5 cm作為鏡孔，置入胸腔鏡探查病灶及周圍解剖；經腋中線第4或5肋間行3～5 cm切口作為操作孔進行肺葉切除，具體操作及淋巴結清掃范圍同MP-VATS組。三組關閉胸腔切口前，將胸腔鏡轉移至操作孔，在胸腔鏡監(jiān)視下留置1根引流管，皮內縫合或無針縫合器縫合操作孔。

表2 三組術中情況比較

注：與VAMT組比較，aP<0.05

表3 三組術后情況比較

注：與VAMT組比較，aP<0.05；與MP-VATS組比較，bP<0.05

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與VAMT組比較，aP<0.05

2.觀察指標： 觀察和記錄兩組術中指標(切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù))、術后指標(術后引流量、術后引流時間、術后首次下床活動時間和術后病理類型)，統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術前1天及術后1個月，在安靜休息15分鐘后坐位測定肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)。連續(xù)測定3次取平均值。

3.術后隨訪：術后隨訪6個月，統(tǒng)計3組術后復發(fā)情況。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

1.三組術中情況比較：三組均獲得手術成功。MP-VATS 組和SP-VATS組的術中出血量及切口長度顯著低于VAMT組(P<0.05)，SP-VATS組的切口長度顯著低于MP-VATS組(P<0.05)；三組手術時間及淋巴結清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.三組術后情況比較：三組術后病理類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MP-VATS組和SP-VATS組的術后引流量顯著低于VAMT組(P<0.05)，MP-VATS組和SP-VATS組的術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SP-VATS組的術后引流時間及術后下床活動時間較MP-VATS組及VAMT組明顯縮短(P<0.05)，而MP-VATS組與VAMT組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3.兩組術后并發(fā)癥比較：SP-VATS組術后并發(fā)癥顯著低于VAMT組(P<0.05)，但VAMT組與MP-VATS組比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

4.三組手術前后肺功能指標比較：三組術前FEV1、VC及MVV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月三組均有不同程度的降低，但SP-VATS組顯著高于VAMT組(P<0.05)，而SP-VATS組和MP-VATS組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

5.三組復發(fā)轉移情況：術后6個月兩組均無死亡病例，VAMT組復發(fā)2例(3.03%)，MP-VATS組2例(4.44%)，SP-VATS組3例(6.67%)。三組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 三組手術前后肺功能指標比較

注：與本組術前，aP<0.05；術后與VATS組比較，bP<0.05

討 論

肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃是臨床治療可切除NSCLC的標準術式，隨著微創(chuàng)理念在外科臨床中的不斷深入，肺葉切除技術獲得了跨越式發(fā)展，其中以VATS為代表的微創(chuàng)術式已廣泛應用于胸外科。有研究顯示，VATS治療早期NSCLC的近遠期療效并不亞于傳統(tǒng)開胸手術，甚至表現(xiàn)出了逐步替代傳統(tǒng)開胸術的趨勢[3]。VATS的手術入路方式較多，通常可分為VAMT、MP-VATS、SP-VATS 3種，雖然已有研究證實3種術式是微創(chuàng)解剖性肺葉切除術，但三者的安全性及有效性目前尚缺乏系統(tǒng)對照研究。

國內外部分學者嘗試放棄背側輔助操作孔而僅采取VAMT實際上是VATS與傳統(tǒng)開胸手術的結合，并非完全意義上的腔鏡手術，切口長度約為8～15 cm，術野暴露較好、操作簡便，但其副操作孔進胸將損傷背闊肌、大圓肌以及前鋸肌等重要肌群，且術中需要撐開肋骨，創(chuàng)傷較大、術中出血較多且術后疼痛明顯[4]。此后有學者提出了在不撐開肋骨以及完全VATS下結合淋巴結清掃治療肺癌，通過2～4個3～4 cm切口完成肺葉切除及淋巴結清掃，即MP-VATS。但MP-VATS的副操作孔所處的后肋間隙相較于前肋間隙更為狹窄，術中操作在空間及角度方面一定限制，術中往往為獲得滿意的操作空間和角度而過度轉動穿刺鞘，造成肋間神經及血管受損[5]?；谏鲜鲈?，國內外部分學者嘗試放棄背側輔助操作孔而僅單一主操作孔的SP-VATS治療，有研究顯示，SP-VATS肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃治療早期NSCLC安全可行。相比于VAMT及MP-VATS而言，SP-VATS具有以下優(yōu)勢：(1)不行輔助操作孔，不撐開肋骨，減少對胸壁背側肌及神經的損傷，減輕術后感覺異常、疼痛感及上肢功能障礙，促進術后康復;(2)經腋前-中線第4或5肋間行操作孔，其肌群較少、肌質較薄且肋間隙較寬，便于手術操作，能夠減少手術損傷及術中出血，且血管解剖及淋巴結清掃范圍與MP-VATS，可確保手術效果[6];(3)操作方向單一更有利于協(xié)調器械，避免器械交叉而影響手術操作;(4)一旦操作困難可通過延長切口或中轉開胸術治療，不延誤治療時機;(5)胸腔內操作與MP-VATS無特殊變化，故手術費用與MP-VATS接近[7]。本研究中，SP-VATS的切口長度明顯縮小，而3組的手術時間比較差異并無統(tǒng)計學意義。證實SP-VATS的創(chuàng)傷相對更小，而手術風險與VAMT及MP-VATS并無明顯差異，雖然SP-VATS更為精細、復雜，但可完全在胸腔鏡監(jiān)視下操作，手術操作精準，且避免了腋后線操作，故總體手術時間并無明顯變化。本研究中SP-VATS組的術后引流量、引流時間、術后下床活動時間均顯著低于VAMT組和MP-VATS組，且術中出血量顯著低于VAMT組(P<0.05)，與李賁等[8]報道相似?？赡苁荢P-VATS的手術創(chuàng)傷更小，術中無需牽拉肋骨且胸廓損傷較小，全胸腔鏡下操作更為精細，止血更為徹底，故可降低術中出血量及術后引流量，縮短引流時間[9]。淋巴結清掃是否徹底直接決定著患者的臨床預后，既往對于SP-VATS的淋巴結清掃徹底性存在較大的爭議。本研究中，SP-VATS組的淋巴結清掃數(shù)與VAMT組和MP-VATS組比較差異并無統(tǒng)計學意義，且SP-VATS組與MP-VATS組和VAMT組術后6個月復發(fā)轉移率基本相當。周偉鶴等[10]研究亦顯示，SP-VATS手術對Ⅰ期NSCLC的近期療效與VAMT相當，但術后疼痛更輕、康復更快、生活質量更高。

NSCLC患者多存在機體免疫功能降低或年齡較大，VATS術后具有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生風險，繼而導致其恢復時間延長。本研究中，SP-VATS術后1個月時肺功能指標高于另外兩組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VAMT組，主要體現(xiàn)在心肺并發(fā)癥方面。提示SP-VATS較VAMT能夠更好地保護肺功能，究其原因可能是SP-VATS手術切口更小，術中只需牽開操作孔局部皮膚及肌層，可避免破壞胸廓完整性，最大限度地降低胸腔壁及肋骨間神經損傷，從而保護肺功能，這對于體弱者及老年患者意義重大[11]。楊欣等[12]認為，由于VATS手術需要進行氣管插管麻醉，自身具有一定的呼吸道損傷風險，實施SP-VATS能夠更好地保護肺功能，從而降低肺不張、肺部血氧不足等發(fā)生風險。本研究中SP-VATS組與MP-VATS組術后肺功能指標及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于兩種術式腔內操作基本一致，故肺損傷程度差異不大。

綜上所述，SP-VATS治療早期NSCLC的早期療效與VAMT、MP-VATS相當，但SP-VATS的創(chuàng)傷更小、術中出血更少、術后康復更快且肺功能受影響更輕，術后生活質量更高。

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(本文編輯：楊澤平)

Comparison of short-term perioperative outcomes of different thoracoscopic surgery in treatment of early stage non-small cell lung cancer

NIULei.

(DepartmentofNo.1Surgery,CivilAviationGeneralHospital,Beijing100022，China)

Objective To compare the short-term perioperative outcomes of video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)，multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS)and single utility port-VATS(SP-VATS)in treatment of early stage non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods A total of 157 cases of early stage NSCLC patients were collected and divided into three groups：66 cases

VAMT treatment as group VAMT;45 cases received MP-VATS treatment as group MP-VATS;46 cases received SP-VATS treatment as group SP-VATS.The intraoperative and postoperative conditions，lung function indexes including forced expiratory volume in one second(FEV1)，forced vital capacity(FVC)and maximal voluntary ventilation(MVV)among the groups were compared.Results There were no significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection among the SP-VATS group，MP-VATS group and group VAMT[(154.89±32.34)min vs(158.43±36.78)min vs(161.21±40.02)min，(12.34±4.55)pieces vs(12.47±3.81)pieces vs(11.78±3.32)pieces，P>0.05];the incision length，blood loss，amount and time of postoperative drainage and the postoperative ambulation in groupSP-VATS were significantly lower than group MP-VATS and VAMT[(4.11±0.65)cm vs(6.42±0.65)cm vs(12.14±2.23)cm；(170.31±45.68)ml vs(166.23±43.21)ml vs(228.96±63.21)ml ；(623.42±231.56)ml vs(681.23±278.54)ml vs(924.54±324.51)ml；(5.27±1.32)d vs(7.43±2.27)d vs(7.66±2.89)d；(3.36±0.78)d vs(4.62±1.26)d vs(4.78±1.43)d，allP<0.05].The time of postoperative drainage and postoperative ambulation in group SP-VATS was significantly lower than group MP-VATS(P<0.05);The rate of postoperative complications in group SP-VATS was 2.17%，significantlylower

than 15.15% in group VAMT(P<0.05);The postoperative recurrence rate within 6 months among the group SP-VATS， group MP-VATS and group VAMT were no significant difference(6.67% vs 4.44% vs 3.03%，P>0.05);After surgery，the lung function(FEV1，F(xiàn)VC，MVV)among the three groups were significantly decreased，and the group SP-VATS was significantly higher than VAMT group(P<0.05)，but there was no significant difference with group MP-VATS(P>0.05).Conclusion The SP-VATS for early stage NSCLC has similar short-term efficacy with VAMT and MP-VATS，but SP-VATS has faster recovery and maller postoperative pulmonary dysfunction.

non-small cell lung cancer; single utility port video-assisted thoracoscopic surgery; multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery; video-assisted mini-thoracotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.007

100022 北京，民航總醫(yī)院外一科

2017-03-17)