胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

楊立新 梁偉 于嬋娟 呂紅博 權(quán)榮喜

·論著·

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

楊立新 梁偉 于嬋娟 呂紅博 權(quán)榮喜

目的 分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，探討肺保護(hù)性通氣策略對(duì)肺部并發(fā)癥的影響。方法 行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者348例，采用單因素和多因素分析方法探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 348例患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為24.42%。多因素分析顯示，高齡[優(yōu)勢(shì)比(OR)=3.934，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.431～9.478]、吸煙(OR=3.256，95%CI：1.204～8.863)，術(shù)前合并糖尿病(OR=4.835，95%CI：1.454～11.562)，術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病(OR=6.714，95%CI：1.528～13.762)，腫瘤位于胸上段(OR=4.346，95%CI：1.447～10.382)，術(shù)前合并低蛋白血癥(OR=3.977，95%CI：1.344～9.896)是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)中采取肺保護(hù)性通氣策略(OR=0.273，95%CI：0.194～0.875)是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的保護(hù)因素。結(jié)論 通過(guò)分析食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)； 肺保護(hù)性通氣策略； 危險(xiǎn)因素； 保護(hù)性因素

肺部并發(fā)癥(pulmonary complications，PCs)是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)20.0%～40.0%，主要包括肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、肺不張、肺栓塞、乳糜胸和胸腔積液等[1-4]。肺部并發(fā)癥可導(dǎo)致食管癌手術(shù)患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，并增加其住院死亡率[5-7]。自2000年首次報(bào)道胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)以來(lái)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于治療食管癌[8-9]，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，尤其適用于年老或肺功能不良患者[10]。我們對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討肺保護(hù)性通氣策略對(duì)肺部并發(fā)癥的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2016年12月，我院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者348例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管癌初治患者；(2)行全麻下胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者；(3)術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)麻醉方式均采取單腔氣管插管持續(xù)CO2吹入(人工氣胸)法；(5)糖尿病和高血壓等慢性疾病控制良好；(6)患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲或<18歲；(2)術(shù)前接受過(guò)放化療；(3)合并嚴(yán)重心肺功能疾患及免疫疾病；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能損害；(5)合并有其他腫瘤；(6)外科手術(shù)操作不當(dāng)改為開(kāi)胸手術(shù)者；(7)因胸膜粘連嚴(yán)重改為開(kāi)胸手術(shù)者。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：W2015102)。

二、方法

1.分組：回顧性分析術(shù)后10天內(nèi)患者的體溫、咳嗽、咳痰、胸片、血常規(guī)、痰細(xì)菌培養(yǎng)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅扰R床資料，獲取研究對(duì)象術(shù)后肺部感染、肺不張、肺水腫、支氣管痙攣、低氧血癥;吸空氣氧的情況下患者動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2%≤91%)、持續(xù)30秒，同時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2<60 mmHg)，并排除同時(shí)并發(fā)其它肺部并發(fā)癥]、ARDS的發(fā)生情況[11-13]。根據(jù)有無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生，將研究對(duì)象分為病例組(85例)和對(duì)照組(263例)。

表1 病例組和對(duì)照組基本情況和既往病史的單因素分析結(jié)果

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05;BMI：體重指數(shù);COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.觀察指標(biāo)：收集以下變量作為研究因素：(1)基本情況及既往病史，包括年齡、性別、民族、居住地、文化程度、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病史和冠心病病史。(2)臨床病理特點(diǎn)：包括腫瘤部位、病理類型、TNM分期、術(shù)前肺功能第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)、術(shù)前C-反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中通氣策略、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.基本情況：348例患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為24.42%(85/348)，其中肺部感染49例，肺不張47例，低氧血癥64例，氣胸4例，ARDS 5例。病例組和對(duì)照組的基本情況和既往病史見(jiàn)表1。單因素分析顯示，兩組患者性別、民族、居住地、文化程度、BMI、飲酒史、高血壓病史和冠心病病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、吸煙史、糖尿病病史和COPD病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.臨床特點(diǎn)：病例組和對(duì)照組的臨床特點(diǎn)見(jiàn)表2。單因素分析顯示，兩組患者病理類型、TNM分期、術(shù)前CRP、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤部位、術(shù)前肺功能、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中通氣策略和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.多因素分析：將年齡、吸煙史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病病史、腫瘤部位、術(shù)前肺功能、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中通氣策略和手術(shù)時(shí)間納入多因素分析，結(jié)果顯示，高齡、吸煙、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、腫瘤位于胸上段、術(shù)前合并低蛋白血癥是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)中采取保護(hù)性通氣策略是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的保護(hù)因素。

討 論

食管癌手術(shù)會(huì)擠壓、摩擦肺泡，加之通氣和非通氣側(cè)肺萎陷、通氣側(cè)肺內(nèi)分流過(guò)度，引起氣道壓力和肺不張的面積增大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥。食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)病機(jī)制包括肺防御機(jī)制削弱、肺組織順應(yīng)性降低和肺泡萎陷等，并與通氣不良有密切相關(guān)性[14]。傳統(tǒng)通氣策略采取大潮氣量(tidal volume，VT)通氣方式，通過(guò)充分膨脹肺組織來(lái)避免潮氣量過(guò)小引起的低氧血癥、二氧化碳儲(chǔ)留和肺不張等[15]。保護(hù)性通氣策略以小VT通氣為基礎(chǔ)，輔以呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)和肺復(fù)張(recruitment maneuvers，RM)[16]，可降低肺泡過(guò)度膨脹產(chǎn)生的氣道壓和剪切力，減少肺泡表面活性物質(zhì)的喪失，減少肺上皮細(xì)胞因機(jī)械刺激產(chǎn)生的炎性因子的釋放，從而降低肺部乃至全身炎癥反應(yīng)[17-18]。本研究中保護(hù)性通氣策略為VT(6 ml/kg)+ PEEP；5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]+Pplat≤30 cmH2O+RM。常規(guī)通氣策略為VT(9 ml/kg)。兩種策略的吸入氧濃度(FiO2)均為100%，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 cmH2O，并及時(shí)調(diào)整呼吸頻率，以減輕二氧化碳儲(chǔ)留。術(shù)畢停人工氣胸后，保護(hù)性策略采用控制性肺膨脹方法：PC(40 cmH2O)+PEEP(0 cmH2O)+FiO2100%，持續(xù)40 s；傳統(tǒng)策略采用傳統(tǒng)手控膨肺5～10次。多因素分析顯示，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中采取肺保護(hù)性通氣策略是肺部并發(fā)癥的保護(hù)因素，其優(yōu)勢(shì)比為0.273。

表2 病例組和對(duì)照組臨床特點(diǎn)的單因素分析

注：aFEV1/FVC：第一秒用力呼氣量/用力肺活量

表3 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素

注：a慢性阻塞性肺疾病

腫瘤部位不同可導(dǎo)致手術(shù)對(duì)肺造成的損害程度也不相同，胸上段的吻合操作對(duì)肺挫傷程度更嚴(yán)重，更容易損傷支氣管支、迷走神經(jīng)肺支和喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)受損可引起聲門(mén)閉合不良和吞咽功能障礙，患者不能有效咯痰，肺部感染和誤吸發(fā)生率增高，故較高部位的吻合操作可導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增大[19]；低蛋白血癥可導(dǎo)致患者免疫功能降低，肺部感染的發(fā)生率顯著上升[20-21]，此類患者術(shù)后易出現(xiàn)肺分流增加、換氣功能降低和肺間質(zhì)水腫，可導(dǎo)致低氧血癥；糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可降低免疫功能，還可使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的吞噬作用和趨化作用也會(huì)減弱[22]。此外，糖尿病患者的糖化血紅蛋白上升，氧飽和度增加，血紅蛋白不易釋放出氧，易導(dǎo)致低氧血癥；COPD患者氣道的纖毛和上皮細(xì)胞，易并發(fā)術(shù)后肺部感染[23];高齡患者肺組織的順應(yīng)性、彈性回縮力和通氣功能降低，支氣管纖毛輸送系統(tǒng)的功能降低，且常合并COPD，這些均可增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，加之高齡患者體質(zhì)虛弱、免疫功能差，由此而導(dǎo)致的痰液淤滯和抵抗力降低更易并發(fā)肺部感染[24];煙草中的有害物質(zhì)可損害肺和氣管的生理功能，進(jìn)而降低呼吸道的防御能力，且其損害程度與煙齡呈正比[25]。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、吸煙、合并糖尿病、合并COPD、腫瘤位于胸上段、合并低蛋白血癥是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與之前的研究基本一致[2-3，11，19，21-24，26]。

總之，本研究通過(guò)調(diào)整食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的保護(hù)因素，具有臨床推廣的價(jià)值。

[1] Shirinzadeh A，Talebi Y.Pulmonary complications due to esophagectomy[J].J Cardiovasc Thorac Res，2011，3(3)：93-96.

[2] 田學(xué)濤，黃吉利，田文濤.食管癌術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析[J].臨床肺科雜志，2016，21(11)：2080-2083.

[3] 馬良赟，廖澤飛，王耿杰.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(10)：625-628.

[4] D'journo XB，Michelet P，Avaro JP，et al.Respiratory complications after oesophagectomy for cancer[J].Rev Mal Respir，2008，25(6)：683-694.

[5] Atkins BZ，Shah AS，Hutcheson KA.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy[J].Ann Thorac Surg，2004，78(4)：1170-1176.

[6] Law S，Wong KH，Kwok KF，et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J].Ann Surg，2004，240(5)：791-800.

[7] Ferguson MK，Celauro AD，Prachand V.Prediction of major pulmonary complications after esophagectomy[J].Ann Thoracic Surg，2011，91(5)：1494-1500;discussion 1500-1501.

[8] Lazzarino AI，Nagpal K，Bottle A，et al.Open versus minimally invasive esophagectomy：trends of utilization and associated outcomes in England[J].Ann Surg，2010，252(2)：292-298.

[9] Zhang Y，Zhang GJ，Wu QF，et al.Combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy：experience，technique and cautions[J].J Thorac Dis，2013，5(6)：902-905.

[10]Zeng F，He B，Wang Y，et al.Combined thoracoscopic and laparoscopic minimally invasive esophagectomy[J].J Thorac Dis，2014，6(2)：152-155.

[11]劉建民，張新葉.食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染臨床分析與防治策略[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，32(2)：147.

[12]黃春，汪斌，向小勇，等.胸外科高齡患者應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索的臨床效果[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(3)：171-173.

[13]Ferguson ND，F(xiàn)an E，Camporota L，et al.The Berlin definition of ARDS：an expanded rationale，justification，and supplementary material[J].Intensive Care Medicine，2012，38(10)：1573-1582.

[14]Wright CD，Kucharczuk JC，OBrien SM，et al.Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer：a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(3)：587-595.

[15]Bendixen HH，Hedley-Whyte J，Laver MB.Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation.A concept of atelectasis[J].N Engl J Med，1963，269：991-996.

[16]Ferrando C，Mugarra A，Gutierrez A，et al.Setting individualized positive end-expiratory pressure level with a positive end-expiratory pressure decrement trial after a recruitment maneuver improves oxygenation and lung mechanics during one lung ventilation[J].Anesth Analg，2014，118(3)：657-665.

[17]Lipes J，Bojmehrani A，Lellouche F.Low Tidal Volume Ventilation in Patients without Acute Respiratory Distress Syndrome：A paradigm shift in Mechanical Ventilation[J].Crit care Res Pract，2012，2012：416864.

[18]Tusman G，Bohm SH，Warner DO，et al.Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients[J].Curr Opin Anaesthesiol，2012，25(1)：1-10.

[19]劉樹(shù)，汪道峰，方翼，等.食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11)：2604-2606.

[20]Gupta SC，Reuter S，Phromnoi K，et al.Nimbolide sensitizes human colon cancer cells to TRAIL through reactive oxygen species- and ERK-dependent up-regulation of death receptors，p53，and Bax[J].J Biol Chem，2016，291(32)：16925.

[21]馬春平，陸亞?wèn)|，丁浩，等.食管癌患者術(shù)后肺部感染影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53(44)：62-64.

[22]陳曉珍，張懷忠，方韜，等.食管癌術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的Logistic分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14(3)：300-302.

[23]石平，熊小敏，曾茄，等.食管癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(8)：1117-1118.

[24]譚何易，賴應(yīng)龍.食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2016，10(4)：467-472.

[25]楊薇，賀蓓.吸煙患者肺間質(zhì)異常對(duì)肺總量及肺氣腫的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(31)：2231.

[26]張曉勤，雷雨，叢偉.食管癌術(shù)后肺部感染患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].腫瘤預(yù)防與治療，2015，28(4)：187-189，208.

(本文編輯：楊澤平)

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Risk factors analysis for pulmonary complications after thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy

YANGLixin，LIANGWei，YUChanjuan，etal.

(DepartmentofICU，UnionHospital，TumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

Objective To identify risk factors for pulmonary complications after thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy and explore the effect of a lung protective ventilation strategy(LPVS)on pulmonary complications.Methods The clinical data were retrospectively collected for 348 patients undergoing thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy，and independent risk factors for pulmonary complications after thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy were identified with univariate and multivariate analysis.Results The incidence of pulmonary complications was 24.42%.According to the results of multivariate analysis，advanced age；Odds ratio(OR)= 3.934，95% confidence interval(CI)：1.431～9.478]，smoking(OR=3.256，95%CI：1.204～8.863)，perioperatively complicated with diabetes mellitus(OR=4.835，95%CI：1.454～11.562)，perioperatively complicated with chronic obstructive pulmonary disease(OR=6.714，95%CI：1.528～13.762)，upper thoracic esophageal cancer(OR=4.346，95%CI：1.447～10.382)and perioperatively complicated with hypoproteinemia(OR=3.977，95%CI：1.344～9.896)were independent risk factors for pulmonary complications after thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy，and an intraoperative LPVS(OR=0.273，95%CI：0.194～0.875)was a protective factor.Conclusion An intraoperative LPVS was a protective factor for pulmonary complications after thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy.

thoracoscopic combined with laparoscopic esophagectomy; lung protective ventilation strategy; risk factors; protective factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.011

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015211C128)

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(楊立新、梁偉、 權(quán)榮喜)，麻醉科(于嬋娟)，胸外科(呂紅博)

權(quán)榮喜，Email：2214178173@qq.com

2017-02-28)