李杰 段艷霞 唐楷杰 王志亮 侯妮 徐心

·論著·

小腸腺癌63例診治分析

李杰 段艷霞 唐楷杰 王志亮 侯妮 徐心

目的 總結(jié)小腸腺癌的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 小腸腺癌患者63例，術(shù)前胃鏡、小腸鏡檢查確診39例；影像學(xué)檢查(胃腸造影，CT，磁共振)確診12例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影確診5例；手術(shù)探查確診7例。56例患者均行手術(shù)治療。對(duì)患者的腫瘤分期、手術(shù)方式和生存狀況進(jìn)行分析。結(jié)果 63例小腸腺癌患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道梗阻和出血。十二指腸為高發(fā)部位。早期診斷率低，本組患者中Ⅲ期占60.32%，Ⅳ期占30.16%。63例腺癌患者總1年生存率為60.32%，總2年生存率僅39.69%，十二指腸腺癌較空、回腸腺癌患者預(yù)后差。腫瘤分期、手術(shù)方式及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者術(shù)后生存。結(jié)論 提高早期診斷率，根治性手術(shù)切除是小腸腺癌的臨床診治關(guān)鍵。

小腸腺癌; 診斷; 治療； 預(yù)后

小腸惡性腫瘤是一種罕見的惡性疾病，發(fā)病率小于總消化道腫瘤的5%。小腸腺癌約占總小腸惡性腫瘤的1/3。由于其起病隱匿、缺乏典型臨床表現(xiàn)、無(wú)特異檢查方法，故小腸腺癌早期診斷率低、發(fā)現(xiàn)晚、平均延誤時(shí)間6～10個(gè)月；且惡性程度高、術(shù)后生存率低、預(yù)后差[1-3]。目前有關(guān)小腸腺癌的臨床報(bào)道較少，其診斷及治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案。本研究總結(jié)我院6年間63例小腸腺癌患者的臨床資料，針對(duì)臨床表現(xiàn)和診斷、腫瘤分期、手術(shù)方式及生存狀況進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2009年1月～2015年1月在我院普通外科收治的小腸腺癌患者63例，其中男37例，女26例，發(fā)病年齡27～85歲，中位年齡60.59歲。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

63例小腸腺癌患者首發(fā)癥狀中，腹痛32例，多為反復(fù)發(fā)作性臍周和上腹部疼痛，進(jìn)食后加重，其中1例并發(fā)消化道穿孔；消化道梗阻21例，多伴惡心、嘔吐；消化道出血或貧血10例，多為反復(fù)性黑便、血便，其中2例為消化道大出血急診入院；黃疸11例，均發(fā)生于十二指腸腺癌患者，部分伴高熱、尿黃、大便呈白陶土樣改變；腹部腫塊2例；另有2例患者無(wú)癥狀，為體檢時(shí)行胃鏡檢查或腹部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。通過胃鏡、小腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查確診39例；影像學(xué)檢查(胃腸造影、CT、磁共振等)確診12例；7例為剖腹手術(shù)探查過程中確診；另有5例為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查過程中確診。

三、分期及手術(shù)

根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第7版對(duì)小腸腫瘤TNM分期，63例患者中Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期38例，Ⅳ期19例；43例腺癌位于十二指腸，18例位于空腸，2例位于回腸。63例小腸腺癌患者中56例行手術(shù)，7例因分期較晚、營(yíng)養(yǎng)狀況、系統(tǒng)疾病等各種原因未接受手術(shù)。56例手術(shù)患者中18例行根治性胰十二指腸切除術(shù)、5例行十二指腸部分切除+十二指腸空腸Roux-y吻合、17例行小腸部分切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)、16例僅行剖腹探查胃空腸吻合或腸腸吻合術(shù)。手術(shù)患者均無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡病例。

表1 腫瘤部位、分期及生存狀況(例)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.小腸腺癌患者生存狀況：63例小腸腺癌患者，總1年生存率為60.32%，總2年生存率僅39.69%。其中，Ⅰ、Ⅱ期患者存活均超過2年；38例Ⅲ期患者中十二指腸腺癌1年存活率為72.72%(16/22)，2年存活率為36.36%(8/22)，空、回腸腺癌1年存活率為87.50%(14/16)，2年存活率為68.75%(11/16)；19例Ⅳ期小腸腺癌患者1年存活率為10.53%(2/19)。見表1。

2.小腸腺癌手術(shù)方式及生存狀況：63小腸腺癌患者中，56例行手術(shù)治療，7例因分期較晚、營(yíng)養(yǎng)狀況、系統(tǒng)疾病等原因給以其他姑息性治療。由于腫瘤位置、浸潤(rùn)、梗阻及嚴(yán)重出血等原因，56例患者中，16例未行根治性手術(shù)，其余40例對(duì)腫瘤做到根治性切除。見表2。十二指腸腺癌根治術(shù)患者1年存活率為91.30%(21/23)，2年存活率為56.52%(13/23)，而未根治術(shù)患者1年存活率為15.38%(2/13)；空、回腸根治術(shù)患者1年存活率為82.35%(14/17)，2年存活率為70.59%(12/17)，而未根治術(shù)患者1年存活率為33.33%(1/3)。本組患者根治術(shù)中采樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組統(tǒng)計(jì)見表3。十二指腸腺癌及空回腸腺癌根治術(shù)中采樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)為0的患者1、2年生存率均達(dá)到100%，十二指腸腺癌采樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)為1～3時(shí)，1年存活率為90.00%(9/10)，2年存活率為60.00%(6/10)，而陽(yáng)性指數(shù)≥4時(shí)，1年存活率87.50%(7/8)，2年存活率25.00%(2/8)；空、回腸腺癌根治術(shù)后采樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)為1～3時(shí)，1年存活率均為100%(10/10)、2年存活率為88.89%(8/9)，而陽(yáng)性指數(shù)≥4時(shí)，1年存活率為57.14%(4/7)，2年存活率為42.86%(3/7)。

表2 手術(shù)方式及生存狀況(例)

表3 根治手術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及生存狀況

討 論

小腸占消化道75.0%的長(zhǎng)度以及90.0%的黏膜面積，但小腸惡性腫瘤發(fā)病率小于總消化道腫瘤的5.0%。美國(guó)2008～2012年腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，小腸惡性腫瘤男性發(fā)病為2.6例/10萬(wàn)人，女性為1.9例/10萬(wàn)人，40歲以后發(fā)病逐漸增加，最主要發(fā)病年齡為55～64歲[4]。本組63例小腸腺癌患者中男37例，女26例，男∶女=1.42∶1。小腸腺癌中十二指腸發(fā)病率最高[4]。本組63例患者中43例(68.25%)位于十二指腸，且以十二指腸第二段最為多見?？肆_恩病、家族性腺瘤性息肉病、消化性潰瘍等是小腸腺癌主要的危險(xiǎn)因素，另外，動(dòng)物性脂肪、高淀粉、高糖、熏制食物亦可增加小腸腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。

小腸腺癌起病隱匿，缺乏典型癥狀和體征，患者往往至腫瘤體積較大時(shí)才出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、貧血、消化道出血、黃疸、消瘦等癥狀而入院，因此首發(fā)癥狀以腹痛、消化道梗阻、消化道出血最為常見。早期無(wú)特殊癥狀，診斷往往延誤。胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)及雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)對(duì)于小腸腺癌的診斷具有重要意義[6]。CE在診斷分散、小、多樣病變及活動(dòng)性出血病變方面有優(yōu)勢(shì)。DBE的診斷陽(yáng)性率可達(dá)88.1%，影像學(xué)檢查具有輔助診斷意義[7]。X線鋇餐透視是診斷小腸腺癌最直接的檢查方法，但由于患者有梗阻癥狀而受到限制。CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)病變，但不能提供精確的黏膜改變，且容易錯(cuò)過一些較小的或扁平病變。PET/CT的結(jié)果有一定參考價(jià)值，示蹤劑的攝取越高，病灶的侵襲性越強(qiáng)。因此，對(duì)于無(wú)法解釋的腹痛、消化道梗阻及出血，應(yīng)高度懷疑本病，并聯(lián)合應(yīng)用多種診斷方法給以確診。對(duì)于克羅恩病、家族性腺瘤性息肉病、消化性潰瘍患者應(yīng)提倡通過影像學(xué)檢查甚至內(nèi)窺鏡檢查對(duì)小腸病變進(jìn)行篩查。

對(duì)于局限性小腸腺癌(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)患者，手術(shù)切除是唯一治愈性手段[8]。其中，根治性切除術(shù)較非根治性切除預(yù)后明顯升高。如果患者狀態(tài)不允許，可先化療降期，之后再行根治手術(shù)。小腸腺癌根治性切除術(shù)，包括切除腫瘤及兩側(cè)腸段(要求兩切緣與腫瘤間隔10 cm以上，切緣陰性)和區(qū)域系膜淋巴結(jié)。對(duì)于十二指腸腺癌推薦施行根治性胰十二指腸切除術(shù)，此切除術(shù)適用于十二指腸第二段腫瘤和近段、遠(yuǎn)段十二指腸的浸潤(rùn)性腫瘤。十二指腸周圍、胰腺周圍、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)必須切除，還應(yīng)包括腹腔動(dòng)脈周圍和腸系膜上動(dòng)脈的右側(cè)部分。對(duì)于空、回腸腫瘤，做到R0切除以及淋巴結(jié)清掃。如果最后一個(gè)回腸袢或回盲瓣被累及，應(yīng)行回盲部或右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中采樣淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)亦與生存狀況顯著相關(guān)，尤其是十二指腸腺癌。另外，未達(dá)到根治性切除的患者可以實(shí)施化療。對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)小腸腺癌伴梗阻或嚴(yán)重出血患者，可行姑息性手術(shù)以提高生活質(zhì)量。目前，盡管針對(duì)小腸腺癌是否化療仍有爭(zhēng)議，且沒有標(biāo)準(zhǔn)化療方案，仍有晚期轉(zhuǎn)移性小腸腺癌和未根治切除術(shù)后患者接受姑息性化療[8]。一些回顧性研究和少量前瞻性臨床Ⅱ期實(shí)驗(yàn)結(jié)果均傾向于以氟尿嘧啶及奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案(FOLFOX或CAPOX)為小腸腺癌的一線化療藥物。FOLFORI或氟尿嘧啶、奧沙利鉑和EGFR抗體的聯(lián)合使用被探討作為二線化療方案。

小腸腺癌發(fā)現(xiàn)晚，一經(jīng)診斷，大多已處于進(jìn)展期。本組患者中60.32%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移﹙Ⅲ期﹚，而30.16%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移﹙Ⅳ期﹚?；颊呱鏍顩r與分期緊密相關(guān)，分期越晚，生存狀況越差。十二指腸腺癌比空、回腸腺癌生存狀況差，其原因可能與梗阻、出血等急腹癥多、根治性胰十二指腸切除率低等因素有關(guān)。根治性切除術(shù)比非根治性切除術(shù)者生存狀況好。術(shù)中采樣淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)亦與生存狀況顯著相關(guān)，尤其是十二指腸腺癌，有研究甚至提出，小腸腺癌切除術(shù)中采樣淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率≥10.0%時(shí)，患者總生存期降低5.73倍，無(wú)病生存期降低8.54倍[9]。另外，盡管血清腫瘤指標(biāo)CEA及CA 19-9的檢測(cè)對(duì)于小腸腺癌診斷價(jià)值不大，但是對(duì)于監(jiān)測(cè)療效和預(yù)后具有一定意義[10]。

早期診斷和根治性手術(shù)切除是小腸腺癌的臨床診治關(guān)鍵。只有加強(qiáng)對(duì)疾病認(rèn)知，提高早期診斷率，盡量做到根治性手術(shù)，聯(lián)合有效輔助治療，并加強(qiáng)多學(xué)科、多院、多地區(qū)合作，才能使小腸腺癌這一罕見疾病獲得良好的預(yù)后及滿意的治療效果。

[1] Dabaja BS，Suki D，Pro B，et al.Adenocarcinoma of the small bowel：presentation，prognostic factors，and outcome of 217 patients[J].Cancer，2004，101(3)：518-526.

[2] Speranza G，Doroshow JH，Kummar S.Adenocarcinoma of the small bowel：changes in the landscape[J].Curr Opin Oncol，2010，22(4)：387-393.

[3] Apaicio T，Zaanan A，Svrcek M，et al.Small bowel adenocarcinoma：epidemiology，risk factors，diagnosis and treatment[J].Digest liver dis，2014，46(2)：97-104.

[4] SEER Cancer Statistics Factsheets：Small Intestine Cancer[C/D].National Cancer Institute.Bethesda，MD，http：//seer.cancer.gov/ststfacts/html/smint.html.

[5] Shenoy S.Genetic risks and familial associations of small bowel adenocarcinoma[J].World J Gastrointest Oncol，2016，8(6)：509-519.

[6] Zhang ZH，Qiu CH，Li Y.Different roles of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in obscure small intestinal diseases[J].World J Gastroenterol，2015，21(23)：7297-7304.

[7] Barral M，Dohan A，Allez M，et al.Gastrointestinal cancers in inflammatory bowel disease：an update with emphasis on imaging findings[J].Critl Rev Oncol Hematol，2016，97：30-46.

[8] Overman MJ.Rare but real：management of small bowel adenocarcinoma[M].Am Soc Clin Educ Book，2013：189-193.

[9] Overman MJ.Kopetz S，Lin E，et al.Is there a role for adjuvant therapy in resected adenocarcinoma of the small intestine[J].Acta Oncologica，2010，49(4)：474-479.

[10]Zaanan A，Costes L，Gauthier M，et al.Chemotherapy of advanced small bowel adenocarcinoma：a multicenter AGEO study[J].Ann Oncol，2010，21(9)：1786-1793.

(本文編輯：彭波)

Clinical analysis of 63 cases of small bowel adenocarcinoma

LIJie，DUANYanxia，TANGKaijie，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofXi＇anJiaotongUniversityHealthScienceCenter，Xi＇an710004，China)

Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of small bowel adenocarcinoma(SBA).Methods Data of 63 cases of SBA were analysed.Preoperative gastroscopy，enteroscopy examination confirmed 39 cases.Imageological examination(gastroenterography，CT，MRI)confirmed 12 cases.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography confirmed 5 cases.Operations research confirmed 7 cases.56 patients were performed surgical treatment.Patients＇ tumor stage，operation method and living conditions were analyzed.Results The clinical presentations were nonspecific，including abdominal pain，gastrointestinal obstruction，bleeding.Early diagnosis was difficult，cases in stage Ⅲ was 60.32%，stage Ⅳ 30.16%.The 1-year survival was 60.32% and 2-year survival only 39.69%.Survival of duodenal adenocarcinoma was worse than jejuna and ilea adenocarcinoma.Stage，surgery type，and lymph node invasion were correlated with survival.Conclusion Early diagnosis and curative resection are critical to the outcome of small bowel adenocarcinoma.

small bowel adenocarcinoma; diagnosis; treatment; prognosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.018

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81172358)

710004 西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院普通外科(李杰、段艷霞、唐楷杰、王志亮、徐心);西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞生物與遺傳學(xué)系(侯妮)

侯妮，Email：houni@mail.xjtu.edu.cn

2016-12-26)