基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)老年人健康管理模式的構(gòu)建

方新榮，金 浪

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

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基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)老年人健康管理模式的構(gòu)建

方新榮，金 浪

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

作者嘗試構(gòu)建基于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康管理模式，即將社區(qū)作為實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的場所，整合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立社區(qū)健康管理中心，利用云服務(wù)技術(shù)實現(xiàn)健康信息的收集和建檔，繼而通過科學(xué)的評估為老人提供包括健康咨詢、干預(yù)在內(nèi)的健康管理服務(wù)。最后從社區(qū)建設(shè)、人才培養(yǎng)及云服務(wù)平臺搭建和保險制度整合四個方面建議為模式的運行提供保障機制。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；健康管理；社區(qū)；老年人

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在人口老齡化日益嚴峻的背景下產(chǎn)生的新型養(yǎng)老模式，能夠解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老照顧服務(wù)彼此分離的問題。2013年國家發(fā)布的《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》均指出要加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，做好老人慢性病防治工作。實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠改變傳統(tǒng)的只滿足老人生活照顧需求的養(yǎng)老模式，為老人提供更為便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵目前還存在爭議，而解決分歧的關(guān)鍵是處理好“醫(yī)”和“養(yǎng)”哪個為主的問題。筆者認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)該是在政府的統(tǒng)籌管理下，發(fā)揮市場經(jīng)濟在資源配置中的基礎(chǔ)作用，調(diào)動各方力量參與，為老人提供包括生活照顧、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)及健康管理等一體的服務(wù)。在和養(yǎng)老機構(gòu)合作中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)注重慢性病的預(yù)防和管理，實現(xiàn)真正的健康老齡化[1]。

2 老年人健康管理概述

2.1 健康管理的內(nèi)涵

長期以來，我國老年人健康管理還停留在以老人自我調(diào)節(jié)為主的觀念上。由于缺乏健康管理的知識，老年人只有在患病時才會尋求治療，嚴重影響到其健康水平的提升[2]。健康管理是指以中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)，在健康檔案基礎(chǔ)上利用現(xiàn)代生物技術(shù)和信息化管理對個人健康因素進行管理的過程。老年人健康管理是對老年人群的健康危險因素監(jiān)測、分析、評估和預(yù)測，向老年人提供健康咨詢、教育和干預(yù)，通過預(yù)防手段減少患病概率，提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量[3]。它是解決醫(yī)療資源短缺和養(yǎng)老負擔(dān)過重的有效途徑。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下社區(qū)老人健康管理現(xiàn)狀

2.2.1 國家政策不完善，缺乏法律保障

③混凝土澆筑：按規(guī)范規(guī)定進行現(xiàn)場坍落度檢查和強度試驗。澆筑前，檢查鋼筋是否齊全；澆筑時注意嚴格控制混凝土配合比和水灰比，振搗時采用插入式振動器振搗，混凝土質(zhì)量要求應(yīng)符合水工混凝土施工規(guī)范的要求。

健康管理是基本公共衛(wèi)生領(lǐng)域的延伸，一方面，近年來雖然全國各地都開始重視健康管理并頒布了相關(guān)法規(guī)和條例，但幾乎都將健康管理只作為公共衛(wèi)生政策的組成部分，并未完全體現(xiàn)健康管理本身的特點[4]。同時，法規(guī)或條例也缺乏對資金來源、行業(yè)準入及監(jiān)督等細節(jié)的規(guī)定，不具有明確性和針對性。另一方面，國家并未對健康管理行業(yè)專門立法，這說明健康管理在法律層面上尚處于空白。

2.2.2 老年人口數(shù)量增多，慢性病患病率高

人口老齡化是當(dāng)今世界共同面臨的難題。我國自上世紀進入人口老齡化社會以來，老年人口一直在快速增長。2015年，我國60歲以上老人數(shù)量為2.2億，占全國總?cè)丝诘?6%。據(jù)統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2050年全世界老年人口將達20.2億人，而我國老人數(shù)量幾乎占到了四分之一，高達4.8億[5]。隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，老年人的壽命也隨之延長。據(jù)衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，2015年我國居民人均預(yù)期壽命達到75.8歲，比2010年提高了1歲。雖然人口壽命的延長，但老年人的身體機能卻在退化，老人的健康問題開始暴露，罹患老年病和慢性病的概率也逐漸上升。在國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國60歲以上的老人兩周患病率高達43.2%，而慢性病患病率為43.8%，所以對老年群體的健康管理提出了更高的要求。

2.2.3 老年人健康意識淡薄，輕視疾病預(yù)防

因為年齡的增長，老年人的生理、心理出現(xiàn)一系列的變化。其中包括對健康問題的輕視，大部分還停留在生病就醫(yī)的傳統(tǒng)思想上[6]。再加上歷史、經(jīng)濟等因素導(dǎo)致一部分社區(qū)老年人的文化水平不高，缺乏自我保健意識，不重視疾病的預(yù)防和控制。由于老年人身心機能衰退，對于社區(qū)免費提供的疾病預(yù)防和健康體檢等的認識存在不足或錯誤，產(chǎn)生一定的懷疑，沒有及時接受社區(qū)提供的健康管理服務(wù)，這也增大了老年人尤其是部分失能老人的健康問題的惡化概率，降低其生活質(zhì)量水平，加重醫(yī)療和照料支出費用。

2.2.4 社區(qū)醫(yī)療資源不足，健康管理意識薄弱

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機構(gòu)的重要組成部分，發(fā)揮著集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的作用。老年人健康管理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作還是以基礎(chǔ)醫(yī)療為主，健康管理理念薄弱，未形成未病先防的健康意識，很少深入社區(qū)、家庭對老年人提供較為健全的健康管理服務(wù)[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還存在著人力資源配備不足、結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療技術(shù)水平低等問題，現(xiàn)有服務(wù)不能滿足社區(qū)居民醫(yī)療需求，更不能為社區(qū)老年人提供全面的健康管理服務(wù)。同時，社區(qū)缺少全科醫(yī)師和健康管理師的配備，無法形成健康預(yù)測、評估在內(nèi)的健康管理長效機制。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下社區(qū)老人健康管理模式的構(gòu)建

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，是以老年人的需求為導(dǎo)向，通過整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，為老年群體提供專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)、健康護理及生活照顧一體化的服務(wù)。近年來，我國各地積極探索，先后建立了養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)拓展養(yǎng)老功能、醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作三種服務(wù)模式[8]。但是，這些模式多以養(yǎng)老機構(gòu)為中心，忽略了社區(qū)和居家等主體的角色，片面地將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合局限在機構(gòu)這一范圍，不利于醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)揮養(yǎng)老功能。為發(fā)揮社區(qū)和居家在養(yǎng)老上的功能，有效推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)化，筆者認為應(yīng)該有效整合社區(qū)日間照料中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源，創(chuàng)造性地建立社區(qū)健康管理中心，為社區(qū)內(nèi)老年人提供疾病預(yù)防、健康管理及康復(fù)等服務(wù)，就近便捷地滿足老年人的醫(yī)療和康復(fù)需求，詳見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的社區(qū)老年人健康管理模式

3.1 建立社區(qū)健康管理中心

社區(qū)健康管理需要具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的支持，必須依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源和日間照料中心的養(yǎng)老資源組建社區(qū)健康管理中心，采用醫(yī)療組和健康管理組結(jié)合的形式，醫(yī)療健康組負責(zé)社區(qū)老人的健康體檢、健康數(shù)據(jù)的收集和建檔、健康評估以及健康干預(yù)措施制定。醫(yī)療組利用專業(yè)醫(yī)學(xué)方法對健康危險因素實施干預(yù)。

作為老年人健康管理的核心機構(gòu)，健康管理中心設(shè)置在社區(qū)日間照顧中心，除了要具備完善的組織體系和運作流程外，還要求配備健康管理師負責(zé)指導(dǎo)日照中心老年人的飲食、運動和安全用藥。健管中心作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)物，能夠作為社區(qū)開展老年人健康管理的組織支撐，有效地推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程的發(fā)展。

3.2 健康信息收集與建檔

健康體檢是健康信息收集的主要手段，包括定期體檢和日常監(jiān)測等形式。健康管理中心利用自動量測設(shè)備負責(zé)每天對老年人血壓、血糖、心率及體重等生理指標的采集和錄入工作。健康檔案作為記錄老年人健康基本信息的系統(tǒng)文件，是社區(qū)實現(xiàn)對老年人健康評估、分類和干預(yù)的前提條件[9]。利用包括云服務(wù)在內(nèi)的現(xiàn)代信息技術(shù)建立整合多方資源后的電子化健康檔案，可以實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間的共享，方便在醫(yī)生、健康管理師及家屬之間的傳遞互通。

3.3 健康評估分類

對收集的老年健康信息評估分類是健康管理的核心步驟。健康評估分類主要是包括健康管理師在內(nèi)的專業(yè)人員對老年人生理、心理狀況及外界健康危險因素進行預(yù)測分析。利用中醫(yī)體質(zhì)辨識和西醫(yī)理化分析相結(jié)合的方式，對收集的老年人健康數(shù)據(jù)和日常生活狀況分析、評估并分類，將社區(qū)老年人群劃分為健康、亞健康及疾病三個人群。根據(jù)不同人群的身體健康狀況提供詳細的健康評估報告。

3.4 健康干預(yù)與指導(dǎo)

對不同人群的老年人實施健康干預(yù)是健康管理的最終環(huán)節(jié)。健康評估與分類提供了詳細的健康評估報告，健康干預(yù)就是在評估報告的指導(dǎo)下針對性的制定不同的健康管理方案。具體來講，對健康老年群體，主要對其日常生活方式的管理，包括糾正不良的生活方式和飲食習(xí)慣、提供心理疏導(dǎo)和精神慰藉等。對于亞健康老年人群，運用中醫(yī)整體觀針對不同體質(zhì)的人群制定個性化的健康指導(dǎo)方案，采取藥膳調(diào)養(yǎng)、功法調(diào)養(yǎng)及情志調(diào)養(yǎng)等方式進行有效的干預(yù)。而對于疾病老年人群，通過與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展合作，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源對疾病確診和治療。消除健康危險因素后，再對老人進行健康檢查和日常監(jiān)測，以便實現(xiàn)全方位的動態(tài)管理過程。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的社區(qū)老年人健康管理模式保障機制

2013年實施的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》提出要建立多層次的社會保障體系，形成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會服務(wù)養(yǎng)老體系。社區(qū)作為我國養(yǎng)老體系的組成部分，在解決老年人醫(yī)療和養(yǎng)老問題中發(fā)揮著重要作用。社區(qū)醫(yī)療是以人的健康為中心、需求為導(dǎo)向在社區(qū)范圍內(nèi)為居民提供包括預(yù)防、就診、康復(fù)及健康管理服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老則是以日間照料中心為場所，為社區(qū)老年人提供膳食供應(yīng)、娛樂、保健康復(fù)及個人照顧等日間服務(wù)。相對于大型醫(yī)療結(jié)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性、主動性、連續(xù)性和可及性等優(yōu)點[10]。

4.1 社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老能力建設(shè)

就地養(yǎng)老的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念以及日趨嚴峻的老齡化問題，對社區(qū)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)能力提出更高的要求。當(dāng)前由于社區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施不完備、人員結(jié)構(gòu)不合理及服務(wù)內(nèi)容單一等問題制約了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)功能的發(fā)揮，導(dǎo)致開展老年人健康管理缺少社區(qū)的支持。因此，在加強社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)能力中要明確政府職能，加大對社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備的資金投入，加快社區(qū)日間照顧中心建設(shè)，整合現(xiàn)有社區(qū)照料中心和衛(wèi)生服務(wù)中心，加強合作，為社區(qū)老人提供疾病預(yù)防、生活照顧及健康管理為一體的服務(wù)，從而推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)化。

4.2 健康管理云服務(wù)平臺搭建

隨著云端技術(shù)的成熟和物聯(lián)網(wǎng)載體的普及，具備了構(gòu)建健康管理云服務(wù)平臺的技術(shù)條件，加上智能化的移動電子設(shè)備的廣泛使用，解決了云端信息在不同人群間使用的難題。健康管理云服務(wù)平臺是借助于云端技術(shù)對個體或人群的健康信息進行分析、評估分類并給予健康指導(dǎo)的智能化循環(huán)系統(tǒng)工程，能夠獲取更為全面的健康信息，提供更為科學(xué)的健康干預(yù)措施[11]。搭建健康管理云服務(wù)平臺，有效地實現(xiàn)從信息收集、電子檔案的建立、健康評估分類到健康干預(yù)的不間斷循環(huán)過程。利用云端服務(wù)的信息共享和數(shù)據(jù)分析功能，為社區(qū)醫(yī)護人員、健康管理師及家屬提供詳細的老年人健康信息和科學(xué)的健康干預(yù)方案，提高社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的利用率，改善社區(qū)老年人的健康狀況，從而推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

4.3 醫(yī)護養(yǎng)人才培養(yǎng)

作為影響老年人健康的首要危險因素，近年來慢性病的發(fā)病率快速上升，醫(yī)療模式開始從傳統(tǒng)的疾病治療向預(yù)防和健康管理轉(zhuǎn)變。這種改變使社區(qū)衛(wèi)生人員需要承擔(dān)醫(yī)療和預(yù)防的雙重任務(wù)并要求具備健康管理的專業(yè)知識，傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)人員已難以滿足社區(qū)老年人的保健需求。為解決目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中出現(xiàn)的人員結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)性不強的問題，應(yīng)該建立醫(yī)養(yǎng)護一體化人才培養(yǎng)機制。為拓寬社區(qū)醫(yī)療服務(wù)范圍，保障全科醫(yī)生的供給，政府相關(guān)部門須同時采取規(guī)范化培養(yǎng)和在職人員轉(zhuǎn)化兩種方式。鼓勵有條件的醫(yī)學(xué)院校設(shè)置包括全科醫(yī)療、健康管理及老年護理等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)[12]。完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理體制、制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)準入制度、出臺人才激勵機制，引導(dǎo)健康管理師、全科醫(yī)師及老年護理人員等專業(yè)技術(shù)人員從事社區(qū)老年人健康管理服務(wù)。

4.4 保險制度的整合

目前包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)保制度只能報銷在醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用，不能解決老年人養(yǎng)老和健康管理帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。缺乏疾病發(fā)生前的老年人健康管理保險機制，將制約社區(qū)老年人健康管理工作的開展，不利于應(yīng)對不斷增加的老年人口數(shù)量。實施老年健康管理能有效的減輕醫(yī)療費用的支出，提高老年人的生活質(zhì)量水平。而現(xiàn)行的醫(yī)保制度只能報銷老人的醫(yī)療費用，并沒有將老年護理和健康管理納入醫(yī)保報銷范圍。因此，政府部門應(yīng)該在現(xiàn)有社會保險和商業(yè)保險體制下，研究制定針對社區(qū)老年人健康管理的保險制度。依托基本醫(yī)療保險制度，將老年護理和健康管理納入社會保險體系，擴大醫(yī)保報銷范圍和提高報銷比例[13]。應(yīng)探索建立長期護理保險，解決目前存在的醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)和老人三者之間的費用支出問題[14]。醫(yī)保制度的完善對于構(gòu)建以預(yù)防為主、降低患病風(fēng)險的社區(qū)老年人健康管理體系具有經(jīng)濟上的保障作用，能有效的減輕養(yǎng)老帶來的經(jīng)濟和社會負擔(dān)。

5 結(jié)語

日益嚴峻的人口老齡化問題已經(jīng)成為制約社會發(fā)展的因素。健康老齡化是我國建設(shè)健康中國的重要任務(wù)，整合社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老資源，積極開展社區(qū)老年人健康管理工作是積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，也是發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)、實現(xiàn)健康老齡化的必要途徑。因此，基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的社區(qū)老年人健康管理能夠有效降低疾病發(fā)生的風(fēng)險，提高老年人的健康水平，減輕養(yǎng)老帶來的社會負擔(dān)[15]。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Building a healthy management model based on the model of combining medical care and elderly care in community

FANG Xin-rong，JIN Lang

(FuzhouChineseTraditionalMedicineUniversity，F(xiàn)uzhouFujian350122，China)

The author intends to construct a healthy management model based on the model of combining medical care and elderly care in community. It takes the community as a place for the implementation of combining medical care and elderly care，and integrates community health care resource to build Community Health Management Center. The model also use cloud services to achieve health information collection and establish file and then through the scientific assessment of the aged to provide health management services including health counseling and intervention for the aged. Finally，some are proposed to provide a guarantee mechanism for the operation of the model，including community construction，personnel training and cloud service platform construction and insurance system integration.

combination of medical care and elderly care，healthy management，community，the aged

2017- 04- 25

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.005

福建省科技廳軟科學(xué)項目：閩臺兩岸城市失能老人“社區(qū)-居家式”長期照護的社會支持體系的比較研究(2016R0040)

方新榮(1992-)，男，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)藥政策與法規(guī)方面的研究。

金 浪(1969-)，男，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生政策與法規(guī)方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2017)07-0016-04