李進(jìn)嵩，崔錦鋼，高立建，楊進(jìn)剛，許亮，楊躍進(jìn)

病例報(bào)告

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣致急性心肌梗死和阿斯綜合征發(fā)作并植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一例

李進(jìn)嵩*，崔錦鋼，高立建，楊進(jìn)剛，許亮，楊躍進(jìn)

1 臨床資料

患者男性，52歲，因發(fā)作性胸悶、胸痛4年，再發(fā)加重4 h入院。4年前，曾因生氣發(fā)作胸悶、胸痛，曾于本院行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層造影（CTA）未見冠狀動(dòng)脈狹窄,隨后每年發(fā)作3～4次,常規(guī)服用拜阿司匹林、辛伐他汀、通心絡(luò)等藥物治療。既往有5年高血壓、高脂血癥病史。有30年吸煙、飲酒嗜好。2014-03超聲心動(dòng)圖示：左心房舒張末期內(nèi)徑39 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)71.6%，未見室壁運(yùn)動(dòng)異常。

本次入院4 h前，睡眠中突發(fā)胸骨后劇烈持續(xù)性疼痛、憋悶，伴明顯氣促、大汗、便意，于3:23時(shí)急診入本院。急診查體：血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率89次/min。急查全血肌鈣蛋白T 1879 ng/L，肌鈣蛋白I 6.574 ng/ml，肌紅蛋白＞500 ng/ml，肌酸激酶同工酶41.306 ng/ml。急診心電圖示：竇性心律，Ⅱ度文氏型房室阻滯，aVR和V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，V1～3導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，V5～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV。急診超聲心動(dòng)圖示：左心房舒張末期內(nèi)徑39 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，左心室前間壁及高側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，余室壁運(yùn)動(dòng)輕度減低。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮功能減低。入院診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。3:56時(shí)患者突發(fā)意識(shí)障礙、抽搐（阿斯綜合征），心電監(jiān)護(hù)示：間隙性Ⅲ度房室阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，予心肺復(fù)蘇，同步電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。床旁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）后急診冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢型；左主干無明顯狹窄；左前降支近段70%狹窄，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段50%狹窄。

術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，8：48時(shí)再發(fā)胸痛、胸悶。心電圖示：V1～5導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。立即再次急診冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支近段99%狹窄，TIMI血流1級(jí)。給予硝酸甘油100 μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，狹窄完全消失。冠狀動(dòng)脈內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描（OCT） 檢查：前降支近端無明顯狹窄，內(nèi)膜稍增厚、光滑完整，未見血栓等。術(shù)后給予低分子肝素、雙聯(lián)抗血小板、他汀藥物、硝酸異山梨酯片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療。監(jiān)護(hù)24 h未再發(fā)作心肌缺血，轉(zhuǎn)入普通病房，因患者有室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)史，遂置入雙腔心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片，替格瑞洛片，尼可地爾片，鹽酸地爾硫卓片，阿托伐他汀鈣片，卡托普利片，酒石酸美托洛爾片，硝酸甘油氣霧劑，硝酸異山梨酯片治療。因住院期間仍有短陣室性心動(dòng)過速發(fā)作，給予鹽酸胺碘酮片200 mg qd長期治療。出院時(shí)超聲心動(dòng)圖提示：左心房舒張末期內(nèi)徑36 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)57%，左心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。隨訪患者未再有心肌缺血和惡性心律失常發(fā)作。

2 討論

早在1845年，Latham就提出冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）可導(dǎo)致心絞痛。直到1959 年P(guān)rinzmetal等首先觀察到一組與勞力性心絞痛不同的患者，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛，伴心電圖ST段抬高，命名為變異型心絞痛。此類患者不伴有心肌耗氧量增加，是由于冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，從而提出了CAS的概念。CAS是一種病理生理狀態(tài)，由于痙攣部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而有不同表現(xiàn)，包括典型變異型心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）。目前尚未明確其病因和發(fā)病機(jī)制。比較肯定危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍。本例患者既往無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史，OCT檢查顯示前降支近端僅有內(nèi)膜增厚，無明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變存在，故長期大量吸煙可能是導(dǎo)致嚴(yán)重冠脈痙攣誘因。該患者第一次造影發(fā)現(xiàn)前降支70%狹窄，未冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，忽略冠狀動(dòng)脈痙攣，未針對(duì)性用藥，接下來再次發(fā)生更為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣。故對(duì)于遠(yuǎn)端TIMI血流 3級(jí)的冠狀動(dòng)脈狹窄，建議常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油以排除冠狀動(dòng)脈痙攣。佟鐵壁等報(bào)道，有患者前降支反復(fù)嚴(yán)重痙攣并發(fā)Ⅲ度房室阻滯，未植入ICD，出院后未按醫(yī)囑服用鈣拮抗劑等藥物，1周時(shí)突發(fā)胸悶、呼吸困難、暈厥死亡。而本例因惡性心律失常發(fā)作，為防治猝死植入了ICD，防治了冠狀動(dòng)脈痙攣，使患者生存。

2016-11-12）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

李進(jìn)嵩 主治醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)楣诿}介入、心肌再生和干細(xì)胞移植、心肌生物力學(xué) Email：doctorljs@163.com

楊躍進(jìn) Email：yangyjfw@126.com*李進(jìn)嵩為進(jìn)修醫(yī)生，現(xiàn)工作在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科

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1000-3614（2017）03-0288-01