經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用及進(jìn)展

石博文 徐 科 綜 述 黃云騰 審 校

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用及進(jìn)展

石博文 徐 科 綜 述 黃云騰 審 校

過(guò)去20年來(lái)，兒童結(jié)石病的發(fā)病率明顯升高，特別是處于青春期的青少年［1－3］。有研究顯示腎結(jié)石在兒童的發(fā)病率已經(jīng)上升至5‰［1］。兒童腎結(jié)石的治療一直是極具挑戰(zhàn)性的課題［4］。盡管各國(guó)地域不同，但是各國(guó)專家一致認(rèn)為，面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的兒童結(jié)石患病率及復(fù)發(fā)率，我們需要采取高效和對(duì)發(fā)育中的腎臟盡量減小損傷的治療措施［5］。大部分兒童腎結(jié)石為含鈣結(jié)石，主要由草酸鈣構(gòu)成，同時(shí)可能含有少量磷酸鈣；尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石以及感染性結(jié)石（磷酸銨鎂結(jié)石）在兒童腎結(jié)石中也能遇到［4］。與成人不同，兒童泌尿系結(jié)石多與遺傳、代謝或解剖異常相關(guān)。因此兒童泌尿系結(jié)石常被認(rèn)為有更高的復(fù)發(fā)率，治療上必須在一定程度上保證結(jié)石清除率［4］。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的指南推薦，體外沖擊波碎石（extracorporeal Shockwave lithotripsy，ESWL）對(duì)于大部分兒童腎結(jié)石是首選治療方案［6］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是對(duì)于復(fù)雜及體積較大結(jié)石的優(yōu)先選擇。同時(shí)，該指南還認(rèn)為在術(shù)前檢查、手術(shù)指證、術(shù)中操作等方面，兒童與成人無(wú)明顯不同。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）被推薦為＞2 cm的腎結(jié)石以及＞1 cm的腎下盞結(jié)石的首選治療方案。

一、兒童泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)特點(diǎn)

兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)。VanDervoort K等［2］研究提示自1994年至2005年在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院確診的腎結(jié)石患者出現(xiàn)了5倍左右的增長(zhǎng)。Routh JC［7］進(jìn)行了一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家兒童健康數(shù)據(jù)的研究分析，同樣顯示了兒童腎結(jié)石發(fā)病率明顯上升。這些數(shù)據(jù)包括了從1999年到2008年間，所有年齡18歲以下被確診為腎結(jié)石的住院病人、急診病房病人、短程病房病人。男女發(fā)病比例接近1∶1。經(jīng)過(guò)對(duì)年齡進(jìn)行分層處理發(fā)現(xiàn)在低年齡組男童可能有更高的患病率；而在12至18歲時(shí)女性更高。在校正了人口總量之后，美國(guó)兒童腎結(jié)石發(fā)病率從1999年的18／100 000上升至2008年的57／100 000，平均每年增長(zhǎng)10．6%。報(bào)告中提到這種增長(zhǎng)的可能原因來(lái)自成人泌尿外科醫(yī)生更愿意讓兒童患者去往專門的兒童醫(yī)院接受治療。腎結(jié)石在兒童患者的臨床表現(xiàn)是大不相同的，往往取決于患者的年齡。嚴(yán)重的腹部絞痛常見于學(xué)齡兒童及青少年，對(duì)于年紀(jì)更小的兒童患者，無(wú)特殊癥狀的腹痛、惡心、嘔吐、易怒較典型的腎絞痛更常見，肉眼血尿以及泌尿系感染導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛往往是家長(zhǎng)帶孩子就醫(yī)的原因之一，而無(wú)臨床癥狀的腎結(jié)石往往是通過(guò)其他不相關(guān)的疾病所行的影像學(xué)檢查或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)［8－9］。

對(duì)于懷疑患有結(jié)石的兒童患者，常規(guī)應(yīng)用的影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超以及非增強(qiáng)CT，盡管非增強(qiáng)CT相對(duì)泌尿系統(tǒng)B超有更高的敏感性和特異性，但是由于考慮到兒童患者暴露于射線下有可能增加以后患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，泌尿系B超往往作為臨床醫(yī)生首選的影像學(xué)診斷工具［11－12］。但由于近乎100%的診斷敏感性及特異性，越來(lái)越多的醫(yī)生愿意使用非增強(qiáng)CT來(lái)確定兒童患者的結(jié)石情況［13］。盡管單次的CT掃描的輻射量較低，可是高結(jié)石復(fù)發(fā)率可能在一段時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致多次掃描，這導(dǎo)致了兒童患者一生的射線暴露增加［11］。Ristau BT［13－14］回顧性分析了142名結(jié)石患兒在相關(guān)的治療（包括輸尿管鏡、優(yōu)先置管后的輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡）下的射線暴露情況，患兒平均年齡（15．94±4．1）歲，盡管各組之間的射線暴露情況不同，但都低于指南建議的每年最大射線暴露量，作者認(rèn)為泌尿外科醫(yī)生仍需要考慮對(duì)于兒童潛在的射線暴露問(wèn)題，同時(shí)也指出在兒童結(jié)石治療過(guò)程中的射線暴露情況是可接受的。

二、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)于1985年首次被報(bào)道應(yīng)用于兒童，當(dāng)時(shí)使用的是成人型號(hào)的手術(shù)設(shè)備，之后一系列相關(guān)研究報(bào)告提示運(yùn)用成人型號(hào)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童身上擁有較高的成功率以及可接受的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)隨著更多可用的兒科設(shè)備型號(hào)的出現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥顯著減少［15］。對(duì)于患者年齡的顧慮因?yàn)榧夹g(shù)的發(fā)展而逐漸消失，手術(shù)可被用于任何年齡的兒童包括處于嬰兒期的患者。在歐洲泌尿外科指南推薦中，PCNL作為兒童復(fù)雜腎結(jié)石的單一治療方法，有著很好的治療效果及安全性，近期報(bào)道的一期結(jié)石清除率約為86．9%～98．5%，同時(shí)結(jié)石清除率隨著輔助治療，如二期PCNL、體外沖擊波碎石及輸尿管鏡碎石術(shù)等而進(jìn)一步提升［6］。

1．微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-PCNL）：對(duì)于Mini-PCNL的通道大小目前尚無(wú)明確的定義，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的24～30 F的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一般對(duì)于小于20 F的通道都可以被認(rèn)為是 Mini-PCNL［16］。JackmanSV［17］首次報(bào)道在兒童患者身上使用了11 F的經(jīng)皮通道的Mini-PCNL。此后此項(xiàng)技術(shù)被廣泛用于成人與兒童［18－19］。Badway H［20］報(bào)道了在 60名患兒中使用26 F及28 F的通道，并獲得了84%的一期結(jié)石清除率，其中1例因術(shù)中出血暫停了手術(shù)。Samad L［21］在188例 PCNL中使用了17 F或26 F的通道，患兒年齡范圍為6～16歲，一期結(jié)石清除率為47%，同時(shí)輸血率約為3%。Bilen CY［22］比較了26 F、20 F及14 FMini-PCNL這幾種通道大小下的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，各組患兒平均年齡分別為13．2歲、5．9歲、6．3歲，各組之間的結(jié)石負(fù)荷、既往手術(shù)史、術(shù)后的血紅蛋白下降均無(wú)明顯區(qū)別，然而26 F及20 F組有更高的輸血率，同時(shí)Mini-PCNL組擁有最高的結(jié)石清除率90%，相比于26 F組的69．5%和20 F組的80%。Wah TM［23］報(bào)道了在12名兒童23側(cè)患腎（1．6～14．6歲）上行 Mini-PCNL治療，通道大小為16 F，平均結(jié)石負(fù)荷為3．44 cm（包括11側(cè)患腎鹿角形結(jié)石），初次的結(jié)石清除率為83．6%，術(shù)后并發(fā)癥包括1例胸腔積液。Onal B［24］在一項(xiàng)多中心研究中回顧性分析了1 157例兒童1 205側(cè)患腎行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的效果及并發(fā)癥，患兒的平均年齡為（8．8±4．7）歲（4個(gè)月至 17歲），平均結(jié)石大小為（4．09±4．06）cm，平均術(shù)后住院天數(shù)為（5．1±3．3）d，結(jié)石清除率為81．6%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為27．7%，主要為clavien分級(jí)中的Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。Brodie KE［25］回顧性分析了46名患兒經(jīng)Mini-PCNL治療，患兒平均年齡為7．3歲（1～16歲），擴(kuò)張的通道大小為16 F，總的結(jié)石清除率為76%，沒(méi)有患兒需要術(shù)中或者術(shù)后輸血。趙夭望等［26］對(duì)47例50側(cè)患腎實(shí)施 Mini-PCNL治療，年齡最小者為5個(gè)月，單次手術(shù)成功率為96%，結(jié)石清除率為94%，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管DJ管及腎造瘺管，DJ管一般于術(shù)后2～4周拔出。張國(guó)鋒等［27］回顧性分析了20例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療的小兒復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻。全部患兒平均住院時(shí)間為6 d，一期結(jié)石清除率為80．0%，術(shù)中未見腎盂大穿孔或腎皮質(zhì)撕裂的并發(fā)癥，無(wú)一例需術(shù)中輸血，所有患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未見輸尿管狹窄或閉鎖等并發(fā)癥。普遍的擔(dān)憂是較大型號(hào)的通道可能對(duì)兒童腎臟造成較大的損傷。然而有報(bào)道在動(dòng)物模型中，30 F的通道與11 F的通道相比并未造成更多瘢痕相關(guān)的腎實(shí)質(zhì)損傷，顯微鏡下兩組的腎單位損失并無(wú)明顯差異［28］。在相似的動(dòng)物模型下，有報(bào)道建立通道的方法使用順序筋膜擴(kuò)張或者氣囊擴(kuò)張?jiān)隈：蹥埩舯容^中并無(wú)明顯差異［29］。

2．超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Ultra-Mini PCNL／Super-Mini-PCNL）：2013年，Desai J［30］報(bào)道了一項(xiàng)新的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，并命名為UMP（Ultra-Mini-PCNL），使用6 F的迷你腎鏡通過(guò)11～13 F的金屬鞘工作通道并使用鈥激光光纖碎石，36名患者的平均結(jié)石大小為1．49 cm，其中包括了2例學(xué)齡前兒童患者，術(shù)后第1天及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為88．9%和97．2%，并發(fā)癥發(fā)生率為16%，包括了1例尿外滲，3例發(fā)熱，2例膿毒血癥（Sepsis），作者認(rèn)為對(duì)于2 cm以下的結(jié)石，UMP是高效且安全的。在另一項(xiàng)研究中，62名患者使用3．5 F的腎鏡通過(guò)13 F的工作通道行UMP治療，平均結(jié)石大小為1．68 cm，其中包括了4名兒童，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率約為 87%［31］。Dede O［32］回顧性分析了 39例經(jīng)Ultra-Mini-PCNL（UMP）治療的腎結(jié)石兒童，患兒平均年齡為（5．8±4．6）歲，平均血紅蛋白下降為（0．9±0．6）mg／dL，無(wú)一例患兒需要輸血，Ⅰ期的結(jié)石清除率為82%，作者認(rèn)為UMP對(duì)于兒童腎結(jié)石是一項(xiàng)高效且安全的治療，同時(shí)術(shù)中擁有較低的腎盂內(nèi)壓力也是UMP的優(yōu)勢(shì)之一。Zeng GH［33］介紹了一項(xiàng)新的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并命名為SMP（Super-Mini PCNL），同時(shí)報(bào)道了在146例患者的初步應(yīng)用體驗(yàn)，其中5例擴(kuò)大了經(jīng)皮通道，其余141例均成功實(shí)施SMP，包括27名兒童（年齡小于14歲）。這些患者平均結(jié)石大小為2．2（0．6）cm，平均手術(shù)時(shí)間為45．6 min，初次結(jié)石清除率為90．1%，并在隨訪的3個(gè)月后提高到95．8%，3例患者需要對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行輔助治療，并發(fā)癥的發(fā)生率為12．8%，且都為在Clavien分級(jí)中≤Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥，無(wú)患者需要輸血，72．3%的患者未留置任何導(dǎo)管，19．8%患者留置DJ管，5．7%的患者留置腎造瘺管。作者認(rèn)為SMP對(duì)于＜2．5 cm的腎結(jié)石是安全且有效的治療方法，并且特別適合于腎下盞及輸尿管軟鏡不適用的結(jié)石。

3．超微小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Micro PCNL）：Bader MJ［34］介紹了一項(xiàng)運(yùn)用F 4．85的可視穿刺針的超微經(jīng)皮穿刺（Micro-perc）技術(shù)，在初步研究中，15名患者接受了這項(xiàng)新的穿刺技術(shù)，并在穿刺目標(biāo)腎盞成功后將通道擴(kuò)張至F 30后行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。Micro-perc或Micro-PCNL主要應(yīng)用設(shè)備包括F 4．85可視穿刺針（all-seeing needle），0．9 mm軟性光纖（內(nèi)含光源）、1．3 mm／18 G內(nèi)鞘及1．6 mm／16 G外鞘三部分組成，穿刺及碎石時(shí)，F(xiàn)4．85外鞘連接一個(gè)三通接頭，中間置入200μm鈥激光光纖、一側(cè)可連接灌注系統(tǒng)，一側(cè)置入軟性光纖進(jìn)行碎石［35］。DagˇgülliM［36］研究了 Micro-PCNL（microperc）對(duì)兒童腎結(jié)石治療的有效性及安全性，報(bào)道了40例患兒，平均年齡為（6．3±4．4）歲（7個(gè)月至 16歲），包括14例小于3歲的兒童，平均結(jié)石大小為1．65 cm（1～3．6 cm），平均血紅蛋白下降為（0．7±0．3）mg／dL（0～1．7 mg／dL），11例留置了 DJ管，沒(méi)有患兒需要輸血，總的結(jié)石清除率為80%，作者認(rèn)為Microperc是安全有效且適用于腎結(jié)石較小、沒(méi)有集合系統(tǒng)梗阻的患兒。Karatag T等［37］比較了Micro-PCNL與Mini-PCNL在10～20 mm大小的兒童腎結(jié)石患者中的效果，在119例患兒中，包括了56例Micro-PCNL組及63例Mini-PCNL組，兩組術(shù)后1天及1個(gè)月的結(jié)石清除率并無(wú)顯著性差異（82．1%VS 87．3%，92．8%VS 93．6%），平均血紅蛋白下降 Micro-PCNL組優(yōu)于Mini-PCNL組，同時(shí)Micro-PCNL組擁有更短的住院時(shí)間及射線暴露時(shí)間，作者認(rèn)為Micro-PCNL有希望取代Mini-PCNL成為這一類患者的更好治療選擇，當(dāng)然這一觀點(diǎn)也需要將來(lái)更多的臨床試驗(yàn)來(lái)支持。Dede O等［38］研究了Micro-PCNL在嬰幼兒腎結(jié)石中的應(yīng)用，24例患兒平均年齡（15．8±7．8）個(gè)月（8～23個(gè)月），平均結(jié)石大?。?．35±3．84）cm，平均的血紅蛋白下降為（0．51±0．34）g／dL，沒(méi)有患兒需要輸血，4例患兒由于結(jié)石負(fù)荷較大予以優(yōu)先置入DJ管，術(shù)后2例出現(xiàn)了發(fā)熱，4例出現(xiàn)腎絞痛（Clavien I），結(jié)石清除率為83．3%，作者認(rèn)為對(duì)于嬰幼兒Micro-PCNL是一項(xiàng)有效的治療手段。Bas O［39］比較了輸尿管鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）與Micro-PCNL在中等大小腎結(jié)石兒童患者中的治療效果，入組標(biāo)準(zhǔn)為年齡小于18歲及結(jié)石大小在10～20 mm，RIRS組（36例）的平均年齡為（8．39±4．72）歲，平均結(jié)石大小為（13．97±3．46）mm，結(jié)石清除率為 86．2%，Micro-PCNL組（45例）的平均年齡為（5．62±4．50）歲，平均結(jié)石大小為（13．97±3．46）mm，結(jié)石清除率為80．0%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為16．6%（RIRS組）、13．3%（Micro-PCNL組），在住院天數(shù)及射線暴露上RIRS組有明顯的優(yōu)勢(shì)（P＜0．001），作者認(rèn)為兩種治療方案都是高效且安全的，同時(shí)認(rèn)為研究的局限性在于此研究為多中心及回顧性研究，缺乏長(zhǎng)期隨訪及沒(méi)有患者成本－效益的比較，更重要的是RIRS被傾向于用于治療上盞及腹側(cè)中盞的結(jié)石，而Micro-PCNL更傾向于治療年齡較小的兒童。

三、總結(jié)

不管是標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡還是各種更小型號(hào)的器械設(shè)備都為治療兒童腎結(jié)石提供了更多選擇。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在發(fā)展的過(guò)程中不斷面臨挑戰(zhàn)，同時(shí)也迎來(lái)了新的機(jī)遇。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在成人與兒童的應(yīng)用上并無(wú)顯著的區(qū)別，但是兒童自身的生理特點(diǎn)如：兒童體重較輕，血容量較少，對(duì)失血的耐受性較差，在建立通道的過(guò)程中需強(qiáng)調(diào)穿刺針的目標(biāo)及方向準(zhǔn)確性；兒童尤其是嬰幼兒皮膚、皮下組織及腎周組織菲薄，目標(biāo)盞距皮膚距離較短，穿刺針走行距離短，沒(méi)有足夠的空間來(lái)調(diào)節(jié)針的方向，更加強(qiáng)調(diào)進(jìn)針時(shí)的方向務(wù)必準(zhǔn)確；擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)該本著“寧淺勿深”的原則；由于兒童腎臟體積較小，擴(kuò)張過(guò)程中較易出現(xiàn)通道過(guò)深而損傷對(duì)側(cè)集合系統(tǒng)或者腎蒂的嚴(yán)重情況［40］。經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者往往強(qiáng)調(diào)術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)輕柔而有效。缺乏大規(guī)模前瞻性多中心的臨床試驗(yàn)是目前大多數(shù)新技術(shù)所面臨的困境，然而更安全更有效是每一位臨床工作者不懈的追求方向。在可預(yù)見的未來(lái)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石方面的應(yīng)用將會(huì)有更多的進(jìn)展，并向著微創(chuàng)化、高效化不斷發(fā)展。

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上海市衛(wèi)生局（201440314）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海市，200092），Email：shibowen2015＠126．com

2016—09—12）

本文引用格式：石博文，徐科，黃云騰．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用及進(jìn)展［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：617—621．

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Citing this article as：Shi BW，Xu K，Huang YT．Application and progress in percutaneous nephrolithotomy for pediatric kidney stones［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：617—621．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．021．