王樹平

“用藥如用兵”，臨床用藥不僅需要正確選擇藥物，更需要合理的用藥方法。比如，有些藥物初次服藥時需要首劑加倍，有些藥物則需要首劑減量。那么，在臨床實踐中，到底如何選擇首劑加倍或首劑減量呢？

首劑調(diào)整是為了

安全又有效

從專業(yè)角度講，藥物治療原則是保證用藥安全有效。但是，有時，安全和有效之間會存在著矛盾，如果只考慮藥物療效，不關(guān)注用藥劑量，會增加藥物不良反應(yīng)；為減輕用藥不良反應(yīng)，減小用藥劑量，則會降低藥效或遲滯藥物起效時間。

因此，臨床上經(jīng)常會根據(jù)患者病理生理狀況和藥效，進行首次用藥劑量調(diào)整，為的是在用藥安全和療效之間尋找平衡點，以期最大限度地達到用藥安全有效。

首劑加倍的藥物

首劑加倍是指首次服用某種藥時，在常規(guī)劑量的基礎(chǔ)上加倍，也稱負(fù)荷劑量。目的是迅速使血藥濃度達到有效的穩(wěn)態(tài)濃度，使藥物迅速發(fā)揮作用。

許多藥物需要首劑加倍。第一次服藥時藥量加倍，可在一個半衰期內(nèi)迅速達到穩(wěn)態(tài)濃度，可縮短藥物達到有效濃度的時間，立即發(fā)揮治療作用。臨床上常見需要首劑加倍的藥物有：

抗菌藥 這類藥物首劑加倍的目的，是使藥物在血液中的濃度迅速達到有效值，起到殺菌、抑菌的作用。如果首劑沒有加倍，藥物就不能迅速達到有效濃度，會給病菌的快速繁殖留下時間，從而使病菌產(chǎn)生耐藥性，延誤疾病治療。

止瀉藥 地衣芽孢桿菌（整腸生）、嗜酸性乳桿菌（樂托爾）、思密達散劑（治療急性腹瀉時）、鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）；碳酸鋰在治療急性菌痢時需要首劑加倍。

抗瘧疾藥 口服氯喹治療瘧疾，為迅速控制癥狀，必須加快血液藥物濃度上升速度，以便及時抑制紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲。

解毒藥 含巰基的解毒藥可治療毒傘、白毒傘等毒蕈中毒。常用的有：二巰丁二鈉，0.5～1克稀釋后靜脈注射，每6小時1次，首劑加倍，癥狀緩解后改為每日注射2次，5～7天為一療程。

首劑加倍藥物的特點

一般多為口服藥物。血漿蛋白結(jié)合率較高或存在肝臟首過效應(yīng)，使藥物首次常規(guī)劑量不能迅速達到治療濃度。大多為濃度依賴性治療的藥物，如濃度依賴型抗菌藥、止瀉藥、解毒藥等。“治療窗”較寬的藥物（藥物濃度太低不產(chǎn)生治療效應(yīng)，濃度太高則產(chǎn)生毒性。這兩個濃度之間的用藥劑量區(qū)域常稱為“治療窗”，或稱為治療范圍）首劑加倍，其目的是使藥物在血液中迅速達到有效濃度，盡快起效。

當(dāng)然，首劑加倍不可盲目濫用，否則就會造成不良反應(yīng)。首劑加倍需要辨證用藥，尤其是與患者病理生理狀況結(jié)合。如替硝唑用于治療敗血癥、腹腔感染、盆腔感染、肺炎、皮膚蜂窩組織感染、牙周感染等各種厭氧菌感染性疾病時，通常需要首劑加倍，但用于治療陰道滴蟲病等感染性疾病時，則無需遵循這樣的規(guī)則。又如老年人、兒童及肝腎功能不全的患者，因其自身代謝功能較弱，在使用首劑加倍的藥物時需特別注意，應(yīng)評估后用藥。

首次減量的藥物

因為有些藥物作用較強烈，首劑藥物如按常規(guī)劑量給予可能出現(xiàn)強烈的效應(yīng)，致使患者不能耐受，臨床上稱之為“首劑效應(yīng)”或“首劑綜合征”。臨床上常見需要首劑減量的藥物有：

α受體阻滯劑降壓藥 如哌唑嗪、特拉唑嗪等。這一類藥物也用于治療前列腺肥大。而當(dāng)α受體阻滯劑與β受體阻滯劑（如心得安、倍他樂克等）或利尿劑（如氫氯噻嗪等）合用時，易發(fā)生首劑反應(yīng)，患者會相繼出現(xiàn)眩暈、心悸、出汗、虛弱、惡心、視力模糊等癥狀。反應(yīng)嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)血壓迅速下降、意識喪失、心動過緩、心力衰竭等癥狀。另外，首次服用α受體阻滯劑的劑量越大，首劑反應(yīng)的發(fā)生率就越高。因此，為減少這種首劑反應(yīng)的發(fā)生率，患者在服用α受體阻滯劑時，首次用藥應(yīng)該減量，一般為常規(guī)劑量的1/4～1/2。然后根據(jù)病情的需要，再逐漸增加用藥劑量。病人在服用α受體阻滯劑時必須聯(lián)合使用β受體阻滯劑或利尿劑，且應(yīng)在醫(yī)生和藥師的監(jiān)護下應(yīng)用。

治療心力衰竭藥 如洋地黃類正性肌力藥物。其口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。

降壓藥 如心痛定（硝苯地平片）。這種藥也可發(fā)生首劑反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛、惡心、心悸、面色潮紅等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利、依那普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等）和血管緊張素II受體阻滯劑（氯沙坦、纈沙坦等）與利尿藥、其他抗高血壓藥，或包括可降低血壓的乙醇等試劑合用時，可能出現(xiàn)血壓過低。因此，有些患者服用這類藥物時須首劑減量。

甲狀腺激素 如優(yōu)甲樂等。對心臟功能不好或高齡患者，如果一開始就服用較大劑量的甲狀腺激素，有可能會引起心絞痛，用藥初期需要從小劑量開始。

他汀類降血脂藥物 對患有冠心病、急性冠脈綜合征、糖尿病及伴有多個心血管高危因素的患者來說，首劑效應(yīng)其反應(yīng)的發(fā)生率與用藥的劑量有關(guān)，開始用藥的劑量越大，首劑反應(yīng)發(fā)生率越高。因此，對于具有這種性質(zhì)的藥物，其用量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情和耐受情況逐漸加大到一般治療劑量，才會較為安全。

治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥 如柳氮磺吡啶，其藥品說明書要求初始劑量為1日2～3克，分3～4次口服，無明顯不適，再漸增至1日4～6克。

需要首劑減量藥物的

共同特點

“治療窗”比較窄的藥物；藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高且劇烈，致使患者不能耐受的藥物；需要長期使用的藥物，需要從小劑量開始服用的藥物。另外，用藥對象是老年人、兒童、孕婦及肝腎功能不全的患者時，因為老人、兒童、孕婦等特殊人群及肝腎功能不全者的肝腎功能更易受到藥物影響，對藥物的代謝和排泄等功能減退，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率較正常人高，為慎重起見，服藥最好從小劑量開始。

綜上，為了患者用藥安全有效，首劑“加”“減”法的應(yīng)用必須根據(jù)患者具體的生理病理狀況、藥物性質(zhì)、疾病的程度以及藥品說明書指導(dǎo)而定，不能自行盲目地加減藥量。