魯 恒 黃紹強(qiáng) 胡建英 金 亮 徐 丹

(1 四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院麻醉科 樂(lè)山 614000; 2復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200011)

低濃度與超低濃度羅哌卡因間斷硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響

魯 恒1黃紹強(qiáng)2△胡建英2金 亮1徐 丹1

(1四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院麻醉科 樂(lè)山 614000;2復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200011)

目的 比較在程序化間斷硬膜外給藥(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)復(fù)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)模式下,低濃度和超低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響。方法 選76例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)、足月單胎頭位、無(wú)硬膜外麻醉禁忌、要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦,隨機(jī)分為L(zhǎng)組(38例):使用0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL組(38例):使用0.06%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。再配對(duì)選擇76例未行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為C組。兩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm行硬膜外置管,鎮(zhèn)痛平面控制在T8以下,VAS評(píng)分控制在4分以下。鎮(zhèn)痛開始30 min后連接脈沖式鎮(zhèn)痛泵,設(shè)置為每隔1 h注射藥液8 mL,PCEA 6 mL,鎖定時(shí)間10 min。觀察各組產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、鎮(zhèn)痛效果等。 結(jié)果 UL組第二產(chǎn)程與C組相比無(wú)明顯差異,而L組第二產(chǎn)程比C組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。兩鎮(zhèn)痛組間疼痛評(píng)分及滿意度無(wú)明顯差異,但UL組局麻藥用量少于L組(P<0.05)。3組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率和新生兒評(píng)分無(wú)明顯差異。 結(jié)論 與0.1%羅哌卡因相比,在 PIEB+PCEA模式下,0.06%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼依然能提供比較滿意的鎮(zhèn)痛效果,對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的干擾更小,臨床上可行。

分娩鎮(zhèn)痛; 間斷硬膜外給藥; 羅哌卡因; 第二產(chǎn)程

硬膜外阻滯是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法,其對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于第一產(chǎn)程的影響,不同的研究結(jié)果并不一致[1-4],而對(duì)于第二產(chǎn)程,觀點(diǎn)似乎比較統(tǒng)一。之前的Meta分析表明,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)輕度延長(zhǎng)第二產(chǎn)程[5],目前臨床上對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:采用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦比未采用硬膜外鎮(zhèn)痛者多1 h[6]。但早期研究大多數(shù)使用的是較高濃度的局麻藥,近年來(lái),硬膜外分娩鎮(zhèn)痛越來(lái)越多地采用低濃度局麻藥復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion,CEI)加患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的給藥方式,與單純CEI相比,CEI聯(lián)合PCEA的方式局麻藥消耗量更少、運(yùn)動(dòng)阻滯更輕、產(chǎn)婦滿意度也明顯提高。而與較高濃度局麻藥相比,低濃度局麻藥有利于降低分娩鎮(zhèn)痛對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯和器械助產(chǎn)率的影響[7]。

近年來(lái)不少研究提出進(jìn)一步改進(jìn)背景輸注方式,采用程序化間歇硬膜外給藥方式(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)代替原來(lái)的CEI,最近一項(xiàng)包括9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、涉及700例產(chǎn)婦的Meta分析表明,與CEI相比,PIEB給藥技術(shù)雖然對(duì)剖宮產(chǎn)率沒(méi)有影響,但有利于降低器械助產(chǎn)率、縮短第二產(chǎn)程、減少局麻藥消耗量,同時(shí)提高產(chǎn)婦滿意度[8]。目前還不清楚采用PIEB的背景輸注方式是否可以進(jìn)一步降低局麻藥濃度,進(jìn)而改善產(chǎn)科結(jié)局尤其是第二產(chǎn)程。

本研究采用PIEB+PCEA給藥模式復(fù)合0.5μg/mL舒芬太尼,選擇0.06%羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,與常規(guī)的低濃度(0.1%)羅哌卡因鎮(zhèn)痛以及未行硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行比較,觀察其鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響。

資 料 和 方 法

一般資料 本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2016年3—5月在該院順產(chǎn)、要求行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦76例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。入選標(biāo)準(zhǔn):足月單胎,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡20～35歲,體重55～80 kg,身高155～170 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):各種產(chǎn)科合并癥(前置胎盤、凝血功能障礙、子癇前期、HELLP綜合征),胎位不正(非頭先露)、腰椎穿刺禁忌證、嚴(yán)重貧血(Hb<60 g/L)、有神經(jīng)精神疾病史、要求鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張≥5 cm。所有行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦均簽署知情同意書,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為2組:L組使用0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL組使用0.06%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。鎮(zhèn)痛藥液由麻醉護(hù)士配制,麻醉醫(yī)師和產(chǎn)婦本人對(duì)分組和藥物濃度均不知情。選擇76例同期不要求鎮(zhèn)痛的順產(chǎn)初產(chǎn)婦與分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行配對(duì),作為對(duì)照組(C組),配對(duì)條件包括產(chǎn)婦年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、孕周等。

鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時(shí),立即開放上肢靜脈,輸注乳酸鈉林格氏注射液。取L2～L3間隙行硬膜外穿刺,頭向置管3～5 cm。給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3 mL,3 min后確認(rèn)無(wú)脊麻及誤入血管征象,硬膜外腔一次性注入10 mL預(yù)先配制的鎮(zhèn)痛藥液,鎮(zhèn)痛平面控制在T8以下。15 min后進(jìn)行VAS評(píng)分。根據(jù)通常的VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),3分以下是可忍受的輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,7分及以上是重度疼痛。因此若VAS評(píng)分≥4分,追加相應(yīng)組鎮(zhèn)痛溶液5 mL,將VAS評(píng)分控制在4分以下;如果30 min后VAS評(píng)分仍≥4分,則將局麻藥液換為0.125%羅哌卡因,該病例從研究中剔除。30 min后將脈沖式鎮(zhèn)痛泵(愛(ài)朋ZZB-Ⅱ型,南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司)與硬膜外導(dǎo)管相連,置鎮(zhèn)痛泵背景劑量為8 mL/h,患者自控劑量為6 mL/次,鎖定時(shí)間為10 min。該鎮(zhèn)痛裝置在啟動(dòng)后按照程序?qū)⒚啃r(shí)的背景劑量于1～2 min內(nèi)輸注完畢,如果產(chǎn)婦PCEA時(shí)間在脈沖給藥前后10 min以內(nèi),則鎮(zhèn)痛泵會(huì)遵循鎖定時(shí)間10 min的原則視為無(wú)效按壓;如果產(chǎn)婦因?yàn)樘弁磩×以?0 min內(nèi)連續(xù)兩次自控給藥但疼痛仍無(wú)緩解,則記錄為爆發(fā)痛,由麻醉醫(yī)師追加0.125%羅哌卡因5～10 mL直至疼痛緩解。

觀察指標(biāo) 記錄穿刺前即刻(T0)、藥后15 min (T1)、30 min (T2)、1 h (T3)、2 h (T4)、宮口開全時(shí)(T5)以及產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中感覺(jué)到最大的宮縮痛時(shí)(T6)的VAS評(píng)分(VAS評(píng)分法0～10 cm標(biāo)尺,0為無(wú)痛,10為能想象的最劇烈的疼痛);記錄上述各時(shí)點(diǎn)改良Bromage評(píng)分來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯情況(0分,無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;1分,不能做直腿抬起;2分,不能屈膝;3分,不能屈踝關(guān)節(jié));記錄催產(chǎn)素劑量,第一與第二產(chǎn)程時(shí)間,分娩方式,有無(wú)瘙癢、嘔吐、發(fā)熱等并發(fā)癥,新生兒的Apgar評(píng)分、體重,總的鎮(zhèn)痛時(shí)間,鎮(zhèn)痛藥物的總用量,PCEA次數(shù)以及產(chǎn)婦對(duì)整個(gè)鎮(zhèn)痛的滿意度(0分,極度不滿意;10分,非常滿意)。

結(jié) 果

由于產(chǎn)婦發(fā)熱、胎窘等原因,3組產(chǎn)婦中都有中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的病例,C組實(shí)際納入完整分析病例為70例,L組為35例,UL組為34例。

3組產(chǎn)婦的一般情況、穿刺前宮口擴(kuò)張度及分娩方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 產(chǎn)婦一般情況及產(chǎn)科特征

3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、縮宮素使用率、新生兒Apgar評(píng)分< 8分的比例及新生兒體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

兩鎮(zhèn)痛組與C組比較第一產(chǎn)程時(shí)間均有延長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2),而兩鎮(zhèn)痛組之間第一產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4);UL組第二產(chǎn)程時(shí)間與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但L組與C組相比第二產(chǎn)程時(shí)間有所延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然UL組PCEA次數(shù)多于L組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是UL組羅哌卡因的總用量卻少于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 產(chǎn)程、縮宮素使用率及新生兒結(jié)局

表3 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

表4 鎮(zhèn)痛結(jié)局、不良反應(yīng)及產(chǎn)婦滿意度

討 論

目前我國(guó)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛普遍采用微量泵CEI+PCEA的模式,近年來(lái)Capogna 等[9]提出進(jìn)一步改進(jìn),采用PIEB代替CEI。McKenzie等[10]也認(rèn)為相比CEI模式,PIEB給藥方式可以降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中PCEA次數(shù)和爆發(fā)痛發(fā)生率,提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。所以,本研究采用PIEB復(fù)合PCEA的輸注方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。國(guó)外有研究提示羅哌卡因的最低有效濃度分別為0.023%[11]和0.036%[12],國(guó)內(nèi)徐世琴等[13]研究提示硬膜外混合0.4 μg/mL舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí),羅哌卡因的半數(shù)有效濃度(EC50)為0.059%,結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果并考慮到脈沖式給藥有利于降低局麻藥濃度,所以選擇0.06%濃度的羅哌卡因與常用的0.1%的羅哌卡因作對(duì)比,觀察其鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示,雖然兩鎮(zhèn)痛組間第二產(chǎn)程時(shí)間其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是分別與C組比較發(fā)現(xiàn),L組第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而UL組與C組第二產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異。在這一模式下UL組對(duì)第二產(chǎn)程的影響更小。本研究結(jié)果提示,UL組PCEA次數(shù)多于L組,但UL組羅哌卡因總用量少于L組。根據(jù)對(duì)產(chǎn)婦的回訪記錄,PCEA次數(shù)的增加并未影響產(chǎn)婦的滿意度,產(chǎn)婦似乎更關(guān)心分娩鎮(zhèn)痛可能引起的不良反應(yīng),包括產(chǎn)程延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)能力減弱、瘙癢、低血壓、需要留置導(dǎo)尿管、胎心率異常等[14]。因此,兩鎮(zhèn)痛組之間的麻醉效果和產(chǎn)婦滿意度是相似的。Tien等[15]認(rèn)為采用PIEB模式能減少局麻藥和輔助用藥(如阿片類藥物)劑量,進(jìn)而可能會(huì)減少不良反應(yīng),取得最優(yōu)化的產(chǎn)科結(jié)局。另一項(xiàng)關(guān)于低、高濃度局麻藥用于無(wú)痛分娩的Meta分析認(rèn)為,低濃度局麻藥與高濃度相比,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及結(jié)局影響更小[7]。對(duì)產(chǎn)婦而言,在相似的鎮(zhèn)痛滿意度和產(chǎn)科結(jié)局的情況下,首選局麻藥濃度低、用量少的方案。

本研究中雖然UL組第二產(chǎn)程時(shí)間與C組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不良反應(yīng)發(fā)生率更小,但其第一產(chǎn)程的時(shí)間卻有所延長(zhǎng)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程的影響方面,不同研究的結(jié)果并不一致,這可能與不同的產(chǎn)科處理、液體管理措施和第一產(chǎn)程開始的診斷時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。因?yàn)榈谝划a(chǎn)程時(shí)間從規(guī)律宮縮開始,往往需要產(chǎn)婦回憶,因此存在回憶偏倚,而第二產(chǎn)程開始和結(jié)束時(shí)間的診斷相對(duì)比較客觀準(zhǔn)確,因此本研究中對(duì)于第二產(chǎn)程影響的結(jié)果是可靠的。

本研究的不足之處在于,雖然鎮(zhèn)痛的兩組是隨機(jī)的,并且采用了雙盲法,但鎮(zhèn)痛組與未行鎮(zhèn)痛組間卻不是隨機(jī)的,因此可能存在選擇性偏倚。本研究中鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置(包括背景劑量、PCEA劑量、鎖定時(shí)間等)來(lái)源于我們自己的經(jīng)驗(yàn),可能不是最優(yōu)化的設(shè)置,相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道[10,16],我們的劑量都偏小,但對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō),最佳參數(shù)還有待于進(jìn)一步研究。此外,本研究樣本量相對(duì)較小,有待更大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)脈沖式給藥的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述,我們認(rèn)為PIEB+PCEA模式下使用超低濃度的羅哌卡因(0.06%)可以滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求,進(jìn)一步減少局麻藥對(duì)第二產(chǎn)程的影響和不良反應(yīng),對(duì)產(chǎn)婦和胎兒是一種更安全有效的方式,值得臨床推廣應(yīng)用。

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The effect of low concentrationvs. ultra-low concentration of ropivacaine delivered via intermittent epidural boluses for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes

LU Heng1, HUANG Shao-qiang2△, HU Jian-ying2, JIN Liang1, XU Dan1

(1DepartmentofAnesthesiology,People’sHospitalofLeshan,Leshan614000,SichuanProvince,China;2DepartmentofAnesthesiology,ObstetricsandGynaecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To compare the effect of low concentration versus ultra-low concentration of ropivacaine in combination with sufentanil delivered via programmed intermittent epidural bolus (PIEB) with patient-controlled epidural analgesia (PCEA) during labour on obstetric and anesthetic outcomes. Methods Seventy-six ASA Ⅰ or Ⅱ nulliparous parturients who were at full term with a singleton fetus in vertex presentation were randomized to receive 0.1% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group L,38 cases) or 0.06% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group UL,38 cases).Another matched 76 cases of primiparas without labor analgesia (Group C) served as controls.For primiparas

analgesia,an epidural catheter was inserted when the cervical dilatation was up to 2-3 cm.The analgesia level was controlled below T8, and VAS score was controlled below 4.Thirty minutes after analgesia started,Group L and UL received PIEB with PCEA regimen including basal infusion of 8 mL/h of ropivacaine with sufentanil,patient-controlled bolus 6 mL and lockout interval 10 minutes.The duration of labor,delivery mode,Apgar score,VAS score and anesthetic drug consumption of each group were recorded. Results The second stage of labor were not statistically different between Group UL and C.The second stage of Group L was longer than that of Group C (P<0.05). Furthermore,with similar performance in pain score and satisfactory level at each time point,Group UL consumed much less ropivacaine than Group L (P<0.05).The cesarean section rate,instrumental delivery rate and the Apgar score were not significantly different among the 3 groups.Conclusions While using PIEB with PCEA,0.06% ropivacaine was capable of providing satisfactory analgesia effects for primipara and has less effects on the obstetric outcome.Therefore,it could be recommended for labour analgesia.

analgesia,labor; programmed intermittent epidural bolus; ropivacaine; stage of labor,second

R714.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.018

2016-12-08;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:timrobbins71@163.com