韓凌

[摘要]目的 探索A型肉毒毒素聯(lián)合非剝脫性1550 nm點陣激光和透明質(zhì)酸改善面部皺紋和凹陷的臨床療效。方法 收集2014年3月～2016年8月到我院進(jìn)行除皺的114例患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為三組：激光聯(lián)合治療組，透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組和注射對照組。激光聯(lián)合治療組先注射A型肉毒毒素，2周后用1550 nm點陣激光治療3次，每次間隔4周；透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組先用透明質(zhì)酸進(jìn)行不同層次的皮下注射，再進(jìn)行A型肉毒毒素注射；注射對照組只對患者進(jìn)行A型肉毒毒素注射。治療后應(yīng)用VISIA皮膚測試儀評價治療效果，記錄患者4、12、24周后的面部情況。結(jié)果 三組患者治療前后的VISIA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組治療后的VISIA評分與注射對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037），激光聯(lián)合治療組與注射對照組的VISIA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.758）。術(shù)后第4、12、24周，透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組（92.1%、86.8%、78.9%）與注射對照組（86.8%、81.6%、71.1%）的有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，激光聯(lián)合治療組（86.8%、81.6%）與注射對照組（81.6%、71.1%）在術(shù)后第12、24周的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 A型肉毒毒素能安全有效地減輕臉部皺紋，其與點陣激光和透明質(zhì)酸聯(lián)合使用能使除皺效果更好，作用時間更長。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；皺紋；非剝脫性1550 nm點陣激光；透明質(zhì)酸；VISIA

[中圖分類號] R622+.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0030-03

Clinical application analysis of botulinum toxin type A in cosmetic surgery

HAN Ling

Department of Cosmetic Surgery，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of botulinum toxin type A combined with non stripped 1550 nm dot matrix laser and Hyaluronic Acid improving facial wrinkles.Methods 114 patients given wrinkle removal in our hospital from March 2014 to August 2016 were collected and they were divided into the three groups according to the random number table method：laser combined treatment group，Hyaluronic Acid combined treatment group and injection control group.The laser treatment group was injected with botulinum toxin type A and given 1550 nm dot matrix laser of three times after 2 weeks，each time had a interval of 4 weeks.Hyaluronic Acid combined treatment group was treated with different levels of subcutaneous injection of Hyaluronic Acid，then botulinum toxin type A was injected.The injection control group was only injected botulinum toxin A.VISIA skin tester was used to evaluate the treatment effect and facial state of patients was recorded after 4，12，24 weeks.Results The difference of VISIA score among the three groups before and after treatment was statistically significant （P<0.05）.There was a statistical difference of VISIA score between the Hyaluronic Acid combined treatment group and injection control group （P=0.037），and there was no statistical difference of VISIA score between the laser combined treatment group and injection control group （P=0.758）.After 4，12，24 weeks operation，there was a statistical difference of the effective rate between the Hyaluronic Acid combined treatment group （92.1%，86.8%，78.9%） and injection control group （86.8%，81.6%，71.1%），and there was a statistical difference of the effective rate between the Hyaluronic Acid combined treatment group （86.8%，81.6%） and injection control group （81.6%，71.1%）（P<0.05）.Conclusion Botulinum toxin type A can effectively and safely reduce facial wrinkles，and its effect was better combined with dot matrix laser and Hyaluronic Acid.

[Key words]Botulinum toxin type A；Wrinkle；Non stripped 1550 nm dot matrix laser；Hyaluronic acid；VISIA

皮膚衰老是一種退行性生理改變，主要表現(xiàn)為皺紋和皮膚松弛[1]。皺紋的主要類型有魚尾紋、眉間紋、眼瞼皺紋、唇紋等， 出現(xiàn)皺紋后通過手術(shù)除紋是有效方式之一，如皮膚提升術(shù)[2]。但手術(shù)除紋會導(dǎo)致更大的創(chuàng)傷，更長的恢復(fù)期，使患者更痛苦。A型肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素蛋白，它抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)與肌肉間的神經(jīng)沖動，使肌肉麻痹從而達(dá)到消除皺紋的目的[3]。

非剝脫性點陣激光能穿透表皮到達(dá)真皮層且不產(chǎn)生皮膚損傷，無色素沉著，是替代剝脫性激光除皺術(shù)的新手段[4]。透明質(zhì)酸是一種安全有效的暫時性面部填充材料，有很好的組織相容性[5]。本研究選取114名要求除皺的患者，利用VISIA圖像分析系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行定量分析，比較A型肉毒毒素聯(lián)合非剝脫性1550 nm點陣激光和透明質(zhì)酸與單獨肉毒毒素注射針對眼眶周圍皺紋年輕化的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年8月到我院進(jìn)行除皺治療的114名患者為研究對象，隨機分成3組，激光聯(lián)合治療組（38例）、透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組（38例）、注射對照組（38例），均為女性，年齡37～62歲，F(xiàn)itzpatrick分型[6]為Ⅲ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期或者哺乳期婦女；此前6個月內(nèi)進(jìn)行過A型肉毒毒素注射或激光治療；瘢痕體質(zhì)；過敏體質(zhì)；治療區(qū)有皮膚創(chuàng)傷；心、肝、腎功能異常；攜帶A型肉毒毒素抗體。該試驗已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

材料：A型肉毒素（衡力牌，蘭州生物制品研究所）；透明質(zhì)酸鈉溶液（陜西盤龍制藥有限公司）；Lux 1540 nm非剝脫性點陣激光（美國Palomar公司）。

1.2方法

1.2.1治療方案 首先對患者進(jìn)行常規(guī)的面部清理消毒后，應(yīng)用VISIA圖像分析系統(tǒng)記錄患者的面部皺紋情況。三組均使用A型肉毒毒素進(jìn)行注射，激光聯(lián)合治療組在A型肉毒毒素注射2周后使用1540 nm非剝脫性點陣激不同層次的透明質(zhì)酸注射，隨后用A型肉毒毒素進(jìn)行注射。治療后再次利用VISIA對治療效果進(jìn)行評價，并在術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，記錄患者4、12、24周后的面部情況。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者先對治療知情同意書進(jìn)行簽字，將面部清洗消毒后用VISIA進(jìn)行評分。標(biāo)定注射范圍，治療時用復(fù)方利多卡因進(jìn)行局部麻醉。

1.2.3治療方法 注射治療：選用30G針頭，根據(jù)皺紋位置，可呈扇形分布對稱注射，每次注射2～4個點，每點1.5～2 U。注射層次依次為表皮中層、深層，對于較深的皺紋，A型肉毒毒素要直接注射到肌層才能發(fā)揮作用。透明質(zhì)酸注射可根據(jù)皺紋位置用手指推擠繃緊皮膚，然后進(jìn)針至皮下或真皮中層，注射時采取邊退針邊注射的方式直到皺紋平復(fù)，注射完畢后輕輕按壓使其邊緣平整，消除淤腫。

激光治療：先將1540 nm點陣紅外調(diào)至脈沖15 ms，能量35～45 MJ/MB，頻率為1.2 Hz，治療頭緊貼面部，分區(qū)治療2～3遍，每4周1次，共進(jìn)行3次。

1.2.4術(shù)后護(hù)理 用無菌面膜敷蓋面部15 min，以保持水分，同時用冰袋進(jìn)行冰敷，此后可用常規(guī)護(hù)膚品進(jìn)行面部護(hù)理。

1.2.5療效評價 治療前后利用VISIA圖像分析系統(tǒng)對患者的面部情況進(jìn)行定量分析并自動生成絕對分值，將每位患者的評分情況錄入計算機進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。治療后的第4、12、24周由醫(yī)師根據(jù)治療前的照片按照皺紋嚴(yán)重程度參考WSRS對患者進(jìn)行分級：1級為無皺紋，2級為輕度，3級為中度，4級為重度，5級為極度。前后分級相差≥1為有效，=0為無效[7]。同時各位患者對治療滿意度進(jìn)行分級評價，分級包括非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組治療前后臉部皺紋VISIA評分的比較

與治療前比較，透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組的評分提升更多，治療效果更明顯，三組患者治療前后的VISIA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組治療后的VISIA評分與注射對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037），激光聯(lián)合治療組與注射對照組的VISIA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.758）（表1）。

2.2三組術(shù)后第4、12、24周有效率的比較

術(shù)后第4、12、24周，透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組與注射對照組的有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，激光聯(lián)合治療組與注射對照組在術(shù)后第12、24周的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與注射對照組比較，*P<0.05

2.3三組滿意率的比較

激光聯(lián)合治療組患者的滿意率為97.3%，透明質(zhì)酸聯(lián)合治療組為100.0%，注射對照組為94.7%，三組的滿意率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

激光聯(lián)合治療組的38例患者都能耐受非剝脫性點陣激光引起的不適感，且無色素沉著、皮膚感染以及瘢痕的發(fā)生。在A型肉毒毒素的治療后，114例患者中有6名患者注射部位出現(xiàn)淤青，但于3～5 d后自行消失，三組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

皮膚老化是女性衰老的標(biāo)志，傳統(tǒng)的手術(shù)除皺或剝脫性療法都會對表皮造成不同程度的損傷，易出現(xiàn)感染，給患者造成更大的痛苦。A型肉毒毒素注射是目前臨床上應(yīng)用頻率很高的一種微創(chuàng)美容技術(shù)，其安全有效[8]、操作簡便、不良反應(yīng)少，已擴(kuò)展到美容整形很多其他的領(lǐng)域[9-10]。

非剝脫性1540 nm點陣激光的靶組織是皮膚組織中的水，皮膚中的水在選擇性吸收激光后可使膠原纖維加熱出現(xiàn)收縮變性，誘發(fā)真皮創(chuàng)傷愈合，產(chǎn)生膠原蛋白，因此可以提高皮膚彈性，減輕皺紋[11-13]。非剝脫性1540 nm點陣激光見效慢，與A型肉毒毒素聯(lián)合使用具有疊加效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后第24周激光聯(lián)合治療組的有效性在三組中最高，患者滿意率與其他兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在使用非剝脫性點陣激光時，可能會引起患者的輕微不適感，但對治療效果并無影響，在不良反應(yīng)方面與其他組也不存在顯著差異。

透明質(zhì)酸在人體內(nèi)分布廣泛，是皮膚組織最重要的保水物質(zhì)，其理論保水值能達(dá)到500 ml/g。透明質(zhì)酸的結(jié)構(gòu)在不同物種中的存在無差異，因此不具有免疫原性[14]，且與膠原蛋白比較，透明質(zhì)酸在人體組織中持續(xù)時間更長，是很好的面部填充材料[15]。王勝偉等[16]報道利用透明質(zhì)酸填充鼻唇溝皺紋，術(shù)后6個月效果依然顯著。本實驗中透明質(zhì)酸與A型肉毒毒素聯(lián)合使用比單獨使用A型肉毒毒素的效果好，由于兩者聯(lián)合使用減少了肉毒素的劑量，因此還能防止注射A型肉毒毒素后發(fā)生的“木偶臉”。聯(lián)用后能維持治療效果達(dá)數(shù)月。分析其原因可能是肉毒素降低了肌肉活力，阻礙其對透明質(zhì)酸的吸收[17]。

從本實驗來看，非剝脫性1540 nm點陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素使用作用效果持久，其在治療后第24周后有效率最高，透明質(zhì)酸聯(lián)合A型肉毒毒素使用，術(shù)后患者的滿意率為100.0%，治療后第4周的有效率最高，維持時間也比單獨使用肉毒素更長。

綜上所述，A型肉毒毒素能有效減輕皺紋，不良反應(yīng)少，操作簡便，聯(lián)合非剝脫性1540 nm點陣激光和透明質(zhì)酸均能取得更好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-10 本文編輯：許俊琴）