雷 霆

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽胰腺脾及疝外科， 河南 洛陽 471009)

腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的效果觀察

雷 霆

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽胰腺脾及疝外科， 河南 洛陽 471009)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的安全性和可行性。方法 回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2010年1月-2016年10月收治的46例行手術(shù)治療的胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者(均合并膽囊結(jié)石)的臨床資料，其中25例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)(腹腔鏡組)，21例行開腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)(開腹組)。比較2組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥。2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 2組患者均無圍手術(shù)期死亡病例，腹腔鏡組2例(8.0%)中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組與開腹組相比，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間[(1.2±0.6)d vs (2.4±1.2) d)]、術(shù)后肛門排氣時(shí)間[(1.8±0.5) d vs(2.8±0.8) d]及術(shù)后住院時(shí)間[(5.2±1.1) d vs(7.5±2.3) d]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.395﹑5.168﹑4.439，P值均<0.001)。2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用、T管留置和結(jié)石殘留率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為8.0%，開腹組術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.495)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石是安全可行的，且較開腹手術(shù)而言，有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

膽總管結(jié)石； 膽囊結(jié)石病; 腹腔鏡檢查； 治療結(jié)果

胃大部切除術(shù)后遠(yuǎn)期膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的發(fā)生率較高，約為6%～20%[1]。然而，既往上腹部手術(shù)史造成的腹腔黏連會(huì)增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的手術(shù)難度，使得胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石成為腹腔鏡手術(shù)的相對或絕對禁忌證[2]。對于此類患者，以往多采用開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)和外科理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也逐步被應(yīng)用于治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石。目前，關(guān)于既往上腹部手術(shù)史行LCBDE的臨床研究報(bào)道較多，但罕有與開腹手術(shù)比較的研究。本研究比較LC+LCBDE與傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管探查治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的臨床療效，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月-2016年10月于本院行手術(shù)治療的46例胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者(均合并膽囊結(jié)石)。所有患者既往均因胃良惡性疾病行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)有膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，排除合并膽胰系統(tǒng)腫瘤、急性膽管炎的患者。向患者及家屬告知兩種手術(shù)方式的利弊，根據(jù)患者及家屬的意愿自行選擇手術(shù)方式，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書和手術(shù)方案選擇同意書。其中行LC+LCBDE術(shù)25例(腹腔鏡組)，開腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)21例(開腹組)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前完善膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查，了解膽囊及膽總管結(jié)石大小、個(gè)數(shù)及膽總管直徑，胃鏡檢查明確胃大部切除術(shù)后具體吻合方式。(1)腹腔鏡組：全麻-氣管插管后取頭高腳低左側(cè)傾斜位，常規(guī)4孔操作法。建立氣腹后常規(guī)探查腹腔，分離膽囊及膽道周圍黏連。仔細(xì)解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊頸管及膽總管。離斷和結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊頸管，順行或逆行切除膽囊?？v行切開膽總管約1 cm，術(shù)中膽道鏡檢查，小結(jié)石用網(wǎng)籃取出，大結(jié)石可用激光碎石后取出，盡量取凈結(jié)石。對于膽總管直徑≥0.8 cm、結(jié)石取凈、未合并膽管炎的患者，行膽總管一期縫合，其余患者行T管引流。(2)開腹組：采取全麻-氣管插管，仰臥位，右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口，余手術(shù)步驟同腹腔鏡組。1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、T管留置情況、結(jié)石殘留情況。術(shù)后2個(gè)月常規(guī)行B超檢查了解有無結(jié)石殘留。(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥定義為術(shù)后并發(fā)癥。主要包括膽漏、腹腔出血、膽道出血、黏連性腸梗阻、傷口感染等。

2.1 一般資料 46例患者中男28例，女18例，年齡42～75歲，平均(58.6±6.9)歲；遠(yuǎn)端胃大部切除畢Ⅰ式吻合19例，畢Ⅱ式吻合27例；本次膽道手術(shù)距上次胃大部切除術(shù)5～22年，平均(12.5±5.8)年。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 2組均無圍手術(shù)期死亡病例，腹腔鏡組2例(8.0%)中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均早于或低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 2組患者一般資料的比較

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 腹腔鏡組25例患者中術(shù)后2例(8.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，1例膽漏，1例肺部感染，均經(jīng)保守治療后治愈。開腹組21例患者中術(shù)后3例(14.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，1例傷口脂肪液化，2例肺部感染，均經(jīng)保守治療后治愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.465，P=0.495)。

3 討論

隨著胃切除術(shù)后生存時(shí)間的延長，作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一的膽道結(jié)石的治療也越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。其發(fā)生機(jī)制主要與迷走神經(jīng)的損傷、消化道的重建致使食物刺激和胃腸道激素分泌減少、膽囊收縮減弱、膽汁排泄受阻、幽門螺旋桿菌逆行感染等有關(guān)[3-4]。術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率還與消化道重建的方式有一定關(guān)聯(lián)，遠(yuǎn)端胃切除后畢Ⅱ式吻合術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率較畢Ⅰ式吻合增加5倍以上[5]，全胃切除術(shù)后空腸間置保留十二指腸通路較Roux-en-Y吻合可使術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率降低14%[6]。約15%的膽囊結(jié)石可進(jìn)入肝外膽道形成膽總管結(jié)石。由于消化道的重建，尤其是畢Ⅱ式吻合，內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石取石率較低。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，故LC+LCBDE也許是最佳的手術(shù)方式選擇。但是胃大部切除術(shù)后上腹部黏連較重，為腹腔鏡下手術(shù)操作造成了很大難度，其安全性和可行性仍存在爭議。

本研究比較2組患者的手術(shù)相關(guān)情況，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、T管留置率、結(jié)石殘留率與開腹組類似，2組均無圍手術(shù)期死亡病例，證明了腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的安全性和可行性。盡管腹腔黏連造成了手術(shù)的難度，但是腹腔鏡提供了清晰和放大的手術(shù)視野，可以更好的精細(xì)操作，避免損傷周圍臟器，所以手術(shù)時(shí)間和出血量與開腹組相當(dāng)。2組患者術(shù)中均聯(lián)合膽道鏡取石，降低T管留置率和結(jié)石殘留率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)腹腔鏡組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯早于或低于開腹組，這表明對于胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石的治療，腹腔鏡手術(shù)同樣可以體現(xiàn)其微創(chuàng)優(yōu)勢，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)[7]。盡管腹腔鏡器械會(huì)增加患者的住院費(fèi)用，但腹腔鏡術(shù)后快速康復(fù)會(huì)減少術(shù)后護(hù)理費(fèi)用及藥費(fèi)，從而導(dǎo)致2種手術(shù)方式的總住院費(fèi)并無太大差異。對于2組并發(fā)癥的比較，發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡手術(shù)可以有效避免開腹手術(shù)脂肪液化的并發(fā)癥。腹腔鏡組術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽漏，膽管行一期吻合，未放置T管外引流，每日引流量約10～30 ml，保守治療后治愈。膽管一期吻合要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，4-0或5-0線進(jìn)行全層縫合，縫合精細(xì)，可有效降低膽漏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[8-9]。

盡管腹腔鏡組患者的手術(shù)療效較好，但仍有2例(8.0%)中轉(zhuǎn)開腹，1例因穿刺誤傷腸管，腸管緊貼腹前壁腹膜；1例為腹腔黏連致密，膽囊三角難以暴露。建立氣腹時(shí)，原則上要避免原手術(shù)切口2 cm以上的情況[10]?？紤]到胃大部切除術(shù)一般選擇劍突下至臍上，筆者一般選擇臍下偏右側(cè)1～2 cm先用氣腹針進(jìn)行穿刺然后置入Trocar穿刺，成功率較高。在穿刺前先不要穿透腹膜，置入鏡頭找尋腹膜薄弱透亮處進(jìn)行穿刺，可增加穿刺成功的把握性。開放法建立氣腹可以避免盲穿導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，但操作較繁瑣，筆者一般對于切口較大，胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、腹腔感染等黏連可能較重的患者使用。對于腹腔黏連的分離，也是手術(shù)難點(diǎn)所在。原則上，如果黏連不影響手術(shù)視野的暴露是沒有必要分離的。鏡頭置入腹腔后，找尋與腹膜之間的疏松間隙，超聲刀分離黏連，止血效果較好。對于黏連致密、操作空間狹小處，應(yīng)用帶電凝剪刀緊挨腹膜側(cè)分離，避免副損傷。手術(shù)操作的重點(diǎn)在于暴露膽囊區(qū)、膽囊三角和定位膽總管[10]，尤其是胃癌根治術(shù)中清掃了胃十二指腸韌帶，這需要術(shù)者有足夠的耐心和縝密的思維，尋找間隙，謹(jǐn)防損傷周圍臟器。對于建立氣腹時(shí)損傷臟器且腔鏡下難以修補(bǔ)、腹腔黏連致密的患者，要堅(jiān)決中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)把手術(shù)的安全性放在第一位。因腹腔鏡手術(shù)對于手術(shù)環(huán)境和手術(shù)技巧要求均較高，故還不能完全代替開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石是安全可行的，較開腹手術(shù)，有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。但其仍有一定的中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥發(fā)生的可能性，術(shù)者要操作仔細(xì)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和中轉(zhuǎn)開腹指征。

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引證本文：LEI T. Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1510-1513. (in Chinese) 雷霆. 腹腔鏡手術(shù)治療胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1510-1513.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy

LEITing.

(DepartmentofHepatobiliary-pancreatic-splenicandHerniaSurgery,LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang，Henan471009,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 46 patients with gallstones and common bile duct stones after subtotal gastrectomy who underwent surgical treatment in Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from January 2010 to October 2016. Among these patients, 25 underwent laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration (laparoscopic group), and 21 underwent open cholecystectomy+common bile duct exploration (open group). The surgical conditions and postoperative complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results No patients died during the perioperative period and 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group were converted to open surgery. There were significant differences between the laparoscopic group and the open group in time to ambulation after surgery (1.2±0.6 d vs 2.4±1.2 d,t=4.395,P<0.001), time to passage of gas by anus after surgery (1.8±0.5 d vs 2.8±0.8 d,t=5.168,P<0.001), and length of postoperative hospital stay (5.2±1.1 d vs 7.5±2.3 d,t=4.439,P<0.001). There were no significant differences between the two groups in time of operation, intraoperative blood loss, hospital costs, T tube placement, and rate of residual stones (allP>0.05). After surgery, 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group and 3 (14.3%) in the open group experienced complications, and there was no significant difference between the two groups (P=0.495). Conclusion Laparoscopic surgery is safe and feasible in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy and has the advantages of minimally invasive surgery.

choledocholithiasis; cholecystolithiasis; laparoscopy; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.020

2017-01-09；

2017-02-17。

雷霆(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科方面的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1510-04