侯麗艷， 賈如江， 王秀超， 蘭春根， 尹清臣

(1 邯鄲市中心醫(yī)院， 河北 邯鄲 056102； 2 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 天津 300060)

論著/胰腺疾病

胰腺黏液性囊性腫瘤的臨床病理特點及良惡性影響因素分析

侯麗艷1， 賈如江1， 王秀超2， 蘭春根2， 尹清臣1

(1 邯鄲市中心醫(yī)院， 河北 邯鄲 056102； 2 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 天津 300060)

目的 探討胰腺黏液性囊性腫瘤(MCN)的臨床病理特點并分析其良惡性的影響因素。方法 回顧性分析2013年1月-2015年12月天津市腫瘤醫(yī)院和邯鄲市中心醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理證實的43例胰腺M(fèi)CN患者的臨床資料，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為良性組(包括黏液性囊腺瘤及胰腺M(fèi)CN伴低/中級別異型增生)和惡性組(包括MCN伴高級別異型增生及MCN伴浸潤癌)?？偨Y(jié)2組患者的臨床病理特點和影像學(xué)特征，分析胰腺M(fèi)CN發(fā)生惡變的相關(guān)危險因素。計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。結(jié)果 43例患者中男14例，女29例，年齡22～81歲，中位年齡58.53歲。有臨床癥狀的患者30例(69.8%)。腫瘤最大直徑4.8 cm(1.2～16 cm)。腫瘤位于胰頭部18例(41.9%)，胰頸3例(7.0%)，體尾部20例(46.5%)，2例(4.6%)為多發(fā)。2組患者在年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位、質(zhì)地、腫瘤標(biāo)志物、囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化、伴有實性成分不均質(zhì)強(qiáng)化、囊壁厚度>0.2 cm上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示年齡、腫瘤標(biāo)志物升高是惡性胰腺M(fèi)CN的獨(dú)立預(yù)測因素(P值均<0.05)。結(jié)論 年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位、質(zhì)地、腫瘤標(biāo)志物升高、囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化、伴有實性成分不均質(zhì)強(qiáng)化、囊壁厚度>0.2 cm為惡性胰腺M(fèi)CN的重要特點，其中年齡、腫瘤標(biāo)志物升高為惡性胰腺M(fèi)CN的獨(dú)立危險因素。

胰腺疾病； 腫瘤, 囊性, 黏液性和漿液性； 病理狀態(tài), 體征和癥狀； 危險因素

胰腺黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)是一類少見的胰腺外分泌囊性腫瘤。病理形態(tài)上由高柱狀、產(chǎn)生黏液的上皮細(xì)胞構(gòu)成囊壁，上皮細(xì)胞層下的卵巢樣間質(zhì)為胰腺M(fèi)CN特征表現(xiàn)，是診斷MCN的必要條件[1]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊性腫瘤診斷率較過去明顯增高[2-3]。不同表型的胰腺M(fèi)CN生物學(xué)行為及遠(yuǎn)期預(yù)后存在顯著差異，現(xiàn)有研究關(guān)于胰腺M(fèi)CN惡變的臨床病理特征及影像學(xué)表現(xiàn)報道不一[4-5]，而MCN的臨床診治策略則需要根據(jù)其生物學(xué)特征進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。因此，本研究通過回顧近3年收治的胰腺M(fèi)CN患者的臨床診治資料，分析胰腺M(fèi)CN的臨床病理特點并對良惡性因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，以提高對惡性胰腺M(fèi)CN的臨床和影像學(xué)特征的認(rèn)識，進(jìn)而提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2015年12月天津市腫瘤醫(yī)院和邯鄲市中心醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)治療的胰腺M(fèi)CN患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)治療，病理診斷明確且具有完整的隨訪資料。收集患者的年齡、性別、主訴、有無黃疸、腫瘤部位、大小、腫瘤性質(zhì)(實性、囊實性、囊性)、質(zhì)地(質(zhì)硬、質(zhì)中、質(zhì)軟)、腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)資料以及術(shù)后病理資料等。

1.2 臨床病理及影像學(xué)特征比較 術(shù)后病理按照世界衛(wèi)生組織消化系腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)(2010版)[1]進(jìn)行病理診斷。根據(jù)病理診斷結(jié)果分為良性組(包括黏液性囊腺瘤及MCN伴低/中級別異型增生)和惡性組(包括MCN伴高級別異型增生及MCN伴浸潤癌)。比較2組患者的基本臨床資料、病理特征差異和影像學(xué)特征差異，影像學(xué)表現(xiàn)包括囊壁厚度、囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化、實性成分強(qiáng)化、有無分隔、有無壁內(nèi)結(jié)節(jié)、囊壁或?qū)嵭猿煞钟锈}化、胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集43例患者，其中女29例(67.4%)，男14例(32.6%)。年齡22～81歲，中位年齡58.53歲。有臨床癥狀的患者30例(69.8%)，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹部不適、腰背部疼痛、黃疸、消瘦。腫瘤最大直徑4.8 cm(1.2～16 cm)。腫瘤位于胰頭部18例(41.9%)，胰頸3例(7.0%)，體尾部20例(46.5%)，2例(4.6%)為頭頸體多發(fā)腫瘤。術(shù)后病理類型包括MCN伴低/中級別異型增生28例，MCN伴高級別異型增生6例，MCN伴浸潤癌9例。根據(jù)病理診斷結(jié)果分為良性組(包括MCN伴低/中級別異型增生)28例(65.1%)，惡性組(包括MCN伴高等級別異型增生及MCN伴浸潤癌)15例(34.9%)。惡性組包括局部癌變4例，侵及胰腺被膜及周圍脂肪軟組織8例，侵犯周圍腸壁2例，侵犯胃壁1例。癌變?yōu)槿轭^狀囊腺癌6例、中分化腺癌1例、中低分化腺癌1例、高分化腺癌1例、黏液腺癌1例、導(dǎo)管腺癌1例。

2.2 臨床病理特征比較 結(jié)果顯示，在性別、有無臨床癥狀、腫瘤最大直徑等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位、質(zhì)地、腫瘤標(biāo)志物是否增高等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 CT檢查30例次，磁共振/磁共振胰膽管造影檢查11例次，超聲內(nèi)鏡檢查4例次。良性組28例，影像學(xué)檢查診斷為囊腺瘤4例，囊腺瘤/囊腺癌1例，囊腺瘤/實性假乳頭狀瘤1例，囊腺瘤/導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)1例，囊腺癌1例，IPMN 2例，囊(實)性腫物18例。惡性組15例，影像學(xué)檢查診斷為囊腺癌4例，胰腺癌3例，惡性囊實性腫物2例，IPMN 2例，囊(實)性腫物4例。胰腺M(fèi)CN的主要影像學(xué)表現(xiàn)為囊壁明顯，囊壁厚度>0.2 cm有21例(圖1)，囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化19例(圖2)，實性成分強(qiáng)化21例(圖3)，有分隔17例(圖4)，有壁內(nèi)結(jié)節(jié)15例(圖5)，囊壁或?qū)嵭猿煞钟锈}化17例(圖6)，胰管擴(kuò)張14例，膽管擴(kuò)張13例。2組患者影像學(xué)特征比較顯示在囊壁厚度、囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化、實性成分強(qiáng)化上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.4 多因素分析 多因素logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、腫瘤標(biāo)志物升高是惡性胰腺M(fèi)CN的獨(dú)立預(yù)測因素(表2)。

3 討論

目前認(rèn)為，MCN具有潛在惡性，經(jīng)由一個腺瘤逐步惡變?yōu)榻櫚┑倪^程，從可根治的非浸潤性癌發(fā)展為浸潤性癌可能需要5～10年時間。在癌前病變階段完整切除即可，惡變局限在原位癌和浸潤癌階段的手術(shù)治療需要RO切除和淋巴結(jié)清掃[6]，5年生存率高，預(yù)后較好[7]。惡性胰腺M(fèi)CN術(shù)前診斷困難，臨床癥狀特點結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可能會提高診斷率。超聲內(nèi)鏡結(jié)合細(xì)針穿刺可提高術(shù)前診斷率[8]，但是該檢為有創(chuàng)性，且可造成惡性腫瘤的播散，需要一定的技術(shù)設(shè)備，目前在我國難以大范圍開展。因此，如何依據(jù)臨床病理特點及影像學(xué)表現(xiàn)提高惡性MCN的診斷尤為重要。

表1 2組患者臨床病理和影像學(xué)特征比較

圖1 囊壁厚度>0.2 cm

圖2 囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化

圖3 實性成分強(qiáng)化

圖4 囊內(nèi)分隔

圖5 壁內(nèi)結(jié)節(jié)

圖6 囊壁、實性成分鈣化

因素B值SEWaldP值95%可信區(qū)間比值比年齡1.1310.0644.1550.0421.005～1.2931.140部位-2.1781.3322.6740.1020.008～1.5410.113腫瘤標(biāo)志物2.7161.2924.4230.0351.203～190.10915.123性質(zhì)-0.4511.6080.0790.7790.027～14.9080.637質(zhì)地-3.2262.1122.3340.1270.001～2.4920.040囊壁強(qiáng)化2.2621.3003.0290.0820.752～122.6779.604分隔-1.1470.9651.4100.2350.048～2.1080.318實性強(qiáng)化0.4341.0190.1810.6700.209～11.3791.543囊壁厚度0.8820.9610.8420.3590.368～15.8832.416

本組女性患者占67.4%，中位年齡58.53歲，腫瘤多位于體尾部46.5%，其次是胰頭部41.9%和胰頸7.0%，少數(shù)為多部位。有臨床癥狀者占69.8%，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹部不適、腰背部疼痛、黃疸、消瘦。腫瘤最大徑1.2～16 cm。共收治胰腺囊性腫瘤包括漿液性囊性腫瘤、MCN、實性假乳頭狀瘤、IPMN共182例，其中胰腺M(fèi)CN 43例，約占囊性腫物的23.6%，較國內(nèi)孫金山等[9]的報道結(jié)果明顯升高，分析可能與收集病例的年代及地域差別有關(guān)。惡性組占MCN的34.9%，且本資料中男性患者占32.6%，腫瘤位于胰頭部41.9%，比例均高于Han等[10]的報道結(jié)果，考慮與惡性病例升高有關(guān)。

國內(nèi)嚴(yán)力等[11]報道在胰腺M(fèi)CN良惡性的診斷過程中，囊壁厚度以及是否伴實性成分可作為重要的鑒別因素，與本研究結(jié)果一致，囊壁厚度、囊壁不均質(zhì)強(qiáng)化、實性成分不均質(zhì)強(qiáng)化在良性組和惡性組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。多數(shù)研究[12]顯示年齡是獨(dú)立的預(yù)測因素，考慮與囊腺瘤逐步惡變的過程有關(guān)，即隨著年齡的增大惡性患者明顯增多。本研究還顯示實性成分的增多、腫瘤質(zhì)地變硬也是惡性MCN的預(yù)測因素。多因素logistic回歸顯示只有年齡、腫瘤標(biāo)志物升高是惡性MCN的獨(dú)立預(yù)測因素。

MCN具有惡變潛能，對于術(shù)前明確診斷的MCN患者均建議手術(shù)治療[13]，MCN預(yù)后良好，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關(guān)系、術(shù)中冰凍病理決定。大多數(shù)MCN微浸潤癌患者通過手術(shù)治愈[14]，我國的胰腺囊性腫瘤的比例與西方國家不同，恰當(dāng)?shù)男g(shù)前鑒別診斷仍具有挑戰(zhàn)性[15]。本研究病例總體數(shù)較小，需要進(jìn)一步大宗病例研究來證實這一結(jié)論。

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引證本文：HOU LY, JIA RJ, WANG XC, et al. Clinicopathological features of pancreatic mucinous cystic neoplasm and influencing factors for its malignancy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1514-1517. (in Chinese) 侯麗艷， 賈如江， 王秀超， 等. 胰腺黏液性囊性腫瘤的臨床病理特點及良惡性影響因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1514-1517.

(本文編輯：王 瑩)

Clinicopathological features of pancreatic mucinous cystic neoplasm and influencing factors for its malignancy

HOULiyan,JIARujiang,WANGXiuchao,etal.

(HandanCentralHospital,Handan,Hebei056102,China)

Objective To investigate the clinicopathological features of pancreatic mucinous cystic neoplasm (MCN) and influencing factors for benign and malignant MCN. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 43 patients with pathologically confirmed pancreatic MCN who were treated from January 2013 to December 2015, and according to the results of pathological diagnosis, the patients were divided into benign group (mucinous cystadenoma and pancreatic MCN with low/middle-grade dysplasia) and malignant group (MCN with high-grade dysplasia and MCN with invasive carcinoma). The clinicopathological features and radiological features were summarized, and the risk factors for malignant transformation of pancreatic MCN were analyzed. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a multivariate logistic regression analysis was used to identify risk factors. Results There were 14 male and 29 female patients aged 22-81 years (median 58.53 years). Of all patients, 30 (69.8%) had clinical symptoms. The maximum tumor diameter was 4.8 cm (range 1.2-16 cm). Of all patients, 18 (41.9%) had MCN in the head of the pancreas, 3 (7.0%) had MCN in the neck of the pancreas, 20 (46.5%) had MCN in the body and tail of the pancreas, and 2 (4.6%) had multiple MCNs. There were significant differences between the two groups in age, tumor nature, tumor location, texture, tumor markers, heterogeneous enhancement of the cyst wall, heterogeneous enhancement of solid components, and cyst wall thickness >0.2 cm(allP<0.05). The multivariate logistic regression analysis showed that age and increased tumor markers were independent predictive factors for malignant pancreatic MCN (bothP<0.05). Conclusion Age, tumor nature, tumor location, texture, increased tumor markers, heterogeneous enhancement of the cyst wall, heterogeneous enhancement of solid components, and cyst wall thickness >0.2 cm are important features of malignant pancreatic MCN, and age and increased tumor markers are risk factors for malignant pancreatic MCN.

pancreatic diseases; neoplasms, cystic, mucinous, and serous； pathological conditions, signs and symptoms； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.021

2017-01-05；

2017-01-26。

侯麗艷(1971- )，女，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與臨床研究，特別是重癥胰腺疾病的臨床研究。

賈如江，電子信箱：jiarujiang@126.com。

R735.9

A

1001-5256(2017)08-1514-04