羥考酮與右美托咪定復(fù)合應(yīng)用對(duì)肺部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響

黃莉

羥考酮與右美托咪定復(fù)合應(yīng)用對(duì)肺部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響

黃莉

目的:評(píng)價(jià)鹽酸羥考酮與右美托咪定復(fù)合應(yīng)用對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的影響。方法:擇期行開(kāi)胸手術(shù)患者93例，隨機(jī)分為右美托咪定組(DEX組）、鹽酸羥考酮組(Q組)、右美托咪定復(fù)合鹽酸羥考酮組(DQ組），每組31例。記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）的心率（HP）、動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）變化；記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及T2、T3、拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS評(píng)分；觀察蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制、心律失常等發(fā)生情況。結(jié)果:DQ組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，DQ組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為3.23%，明顯低于DEX組的25.81%和Q組的22.58%（P＜0.05)；DQ組T2、T3的VAS評(píng)分分別為(1.83±0.31)、(2.21± 0.40)，與DEX組及Q組相比明顯降低（P＜0.05)，3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間無(wú)差異。結(jié)論:右美托咪定和鹽酸羥考酮復(fù)合應(yīng)用可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，能減輕疼痛反應(yīng)及躁動(dòng)發(fā)生率，而不影響患者蘇醒和拔管時(shí)間，提高了患者的蘇醒期質(zhì)量，可安全用于開(kāi)胸手術(shù)患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

右美托咪定；鹽酸羥考酮；麻醉恢復(fù)期；開(kāi)胸手術(shù)

較多的開(kāi)胸手術(shù)患者在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)煩躁、譫妄及不同程度的意識(shí)障礙，以及血壓高、心律失常等生命體征不穩(wěn)定情況[1]。因此有效預(yù)防患者蘇醒期躁動(dòng)及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)是麻醉醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。鹽酸羥考酮是一種半合成阿片類(lèi)藥物，具有u和k雙受體激動(dòng)作用，能全面有效控制各種手術(shù)后疼痛,對(duì)內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果有優(yōu)勢(shì)[2]。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠等作用，廣泛應(yīng)用于臨床，包括在胸科手術(shù)中的大量應(yīng)用[3-5]。既往研究提示：α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可以減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究擬探討羥考酮、右美托咪定或二者復(fù)合對(duì)肺部手術(shù)患者全麻蘇醒期的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意。選擇2015年1月—2016年3月?lián)衿谛虚_(kāi)胸手術(shù)（肺切除、氣胸）患者93例，其中男63例、女30例；年齡18～69歲，體質(zhì)量43～75 kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為3組：右美托咪定組(DEX組）、鹽酸羥考酮組(Q組)、右美托咪定復(fù)合鹽酸羥考酮組(DQ組），每組31例。3組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性呼吸道疾病、中重度肝腎功能異常及聽(tīng)力、語(yǔ)言交流障礙者，高血壓病≥3級(jí)或服藥控制不佳者，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類(lèi)藥物過(guò)敏、濫用史。術(shù)中若出現(xiàn)姑息手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞4 h、或出血量超過(guò)800 mL等情況時(shí)退出研究。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 3組患者入手術(shù)室后，均行右頸內(nèi)或右鎖骨下深靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、指脈氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和BIS。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/ kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，2 min后行雙腔支氣管插管，由纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣。潮氣量為6～8 mL/kg、呼吸次數(shù)為12～16次/min、吸呼比為1∶2，維持PETCO2為35～45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中均采用單肺通氣(OLV)隔離技術(shù)，切皮前追加舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需追加順式阿曲庫(kù)銨。DEX組和DQ組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈微泵注射右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086），用量0.8 μg/kg，然后按照0.4 μg·kg-1· h-1的速度持續(xù)泵注至關(guān)胸；關(guān)胸時(shí)Q組、DQ組分別靜脈注射鹽酸羥考酮（萌蒂中國(guó)制藥有限公司，批號(hào)BB092）0.10 mg/kg。手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢待患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）血流動(dòng)力學(xué)變化，⑵記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。⑶記錄T2、T3及拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS評(píng)分。⑷觀察蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制、心律失常、困倦等發(fā)生情況。

VAS評(píng)分:0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛,患者能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受; 7～10分為患者疼痛劇烈，難以忍受。

躁動(dòng)程度：焦慮，躁動(dòng)不安，掙扎劇烈為1分；不安靜，頻繁、主動(dòng)的表示不適為2分;安靜，刺激時(shí)有肢體活動(dòng)為3分；安靜，呼喚反應(yīng)遲鈍為4分；深睡，呼喚不醒為5分。（1～2分為躁動(dòng)、3～4分為正常、5分鎮(zhèn)靜過(guò)度）[7]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示采t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 3組患者T0時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DEX組及Q組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DQ組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 3組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 3組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與Q組、DEX組比較，T2、T3時(shí)DQ組的VAS評(píng)分明顯降低，差別有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 3組患者蘇醒期躁動(dòng)等情況的比較 3組患者均未發(fā)生呼吸抑制；與DEX組、Q組相比，DQ組躁動(dòng)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組惡心嘔吐、心律失常、困倦發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

表3 3組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較

表4 3組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表5 3組患者蘇醒期躁動(dòng)等情況的比較

3 討論

全麻蘇醒期是一個(gè)麻醉藥物不斷降解排除、麻醉深度不斷減淺的過(guò)程。蘇醒期躁動(dòng)在開(kāi)胸手術(shù)中高發(fā)，據(jù)最新報(bào)道稱(chēng)開(kāi)胸手術(shù)的恢復(fù)期躁動(dòng)高達(dá)57.20%[8]。躁動(dòng)是蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，發(fā)生程度不等的不自主運(yùn)動(dòng)，有可能造成窒息、手術(shù)部位出血、切口縫線(xiàn)斷裂、尿儲(chǔ)留等嚴(yán)重后果，多發(fā)生在拔管后15 min左右[9]，疼痛為最常見(jiàn)和最主要的原因。開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、患者的創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、雙腔氣管導(dǎo)管、胸管、導(dǎo)尿管的刺激，術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)更明顯。臨床上應(yīng)用一些小劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物如:芬太尼、丙泊酚等加深麻醉，雖然能夠一定程度地降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但部分患者出現(xiàn)了呼吸抑制增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10]。

選用合適的藥物，既不影響術(shù)后患者及時(shí)清醒，又保證起到較好的鎮(zhèn)痛效果，并降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)、減少蘇醒期躁動(dòng)，從而讓患者平穩(wěn)舒適地渡過(guò)蘇醒期，這一問(wèn)題有很多麻醉醫(yī)生做了研究。右美托咪定（DEX）通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，從而有效緩解因手術(shù)應(yīng)激等造成的異常血壓升高和心率增快，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]，改善心肌缺氧及減少氧耗[12]。而興奮腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗應(yīng)激及容易喚醒的作用,能夠緩解患者不良情緒，幫助患者保持安靜[13]，減少術(shù)后躁動(dòng)且對(duì)呼吸抑制作用輕微[14]。鹽酸羥考酮注射液是從阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類(lèi)藥物，為u和k雙受體激動(dòng)劑。其惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于特異性u(píng)受體激動(dòng)劑，k受體具有鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛作用，較少引起躁動(dòng)，無(wú)精神欣快、成癮性、胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用；u受體具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，而無(wú)器官毒性及封頂效應(yīng)。鹽酸羥考酮主要用于治療中重度急性疼痛，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛[15]、內(nèi)臟痛[16]都有很好的鎮(zhèn)痛效果，肺部手術(shù)以?xún)?nèi)臟痛為主尤其適用。DEX和鹽酸羥考酮作為不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，分別作用于疼痛反射弧的不同位點(diǎn)，兩者聯(lián)合用藥，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用可能具有或協(xié)同作用[17]。

本研究對(duì)肺部手術(shù)患者分別應(yīng)用右美托咪定(DEX組）、鹽酸羥考酮(Q組)、右美托咪定復(fù)合鹽酸羥考酮(DQ組）結(jié)果表明DQ組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，高血壓、心動(dòng)過(guò)速、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低；DQ組T2、T3的VAS評(píng)分分別為（1.83±0.31）、（2.21±0.40）與DEX組及Q組相比明顯降低（P＜0.05)；3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間無(wú)差異。

綜上所述，右美托咪定與鹽酸羥考酮復(fù)合應(yīng)用可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，不影響患者蘇醒和拔管，能減輕疼痛反應(yīng)及躁動(dòng)發(fā)生率，能提高患者的蘇醒質(zhì)量可安全地用于開(kāi)胸手術(shù)患者的全麻蘇醒期。

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（收稿：2016-12-28 修回：2017-06-08）

（責(zé)任編輯 李文碩）

·作者須知·

數(shù)字的具體要求

表示特定起點(diǎn)與終點(diǎn)定界的時(shí)間段時(shí)，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間以一字線(xiàn)即“—”為分隔符，而不再用波紋線(xiàn)即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時(shí)間段之外的其他計(jì)數(shù)、計(jì)量范圍的表示，仍然用波紋線(xiàn)“～”，如2～6 kg。表示百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差時(shí)，前一個(gè)數(shù)字的百分符號(hào)不能省略，如：5%～95%不能寫(xiě)成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫(xiě)成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫(xiě)成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書(shū)寫(xiě)：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫(xiě)成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個(gè)參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫(xiě)成3～5×109，但可寫(xiě)成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3來(lái)確定，如(3.6±0.42)kg，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后1位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后2位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后2位，即(8.61±0.27)cm。百分?jǐn)?shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分?jǐn)?shù)表示，宜用分?jǐn)?shù)表示，如5/7；分母10～99，百分?jǐn)?shù)到個(gè)位，如57%；分母100～999，百分?jǐn)?shù)到數(shù)點(diǎn)后1位，如57.0%，其余以此類(lèi)推。

Effect of Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride on the Quality during Recovery Period of General Anesthesia in Patients Undergoing Thoracic Surgery

HUANG Li
Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of QuZhou,QuZhou(324000),China

Objective To evaluate the effect of oxycodone and dexmedetomidine combined application on the quality during recovery period of generalanesthesia in patients undergoing thoracic surgery. Methods Ninety-three patients scheduled for elective thoracic surgery under general anesthesia were randomly divided into 3 groups(n=31):Dexmedetomidine group(group DEX),Oxycodone hydrochloride group(group Q),Dex?medetomidine and Oxycodone hydrochloride group(group DQ).The hemodynamic parameters were noted down be?fore anesthsia(T0)，immediately after extubation(T1)，10 min after extubation(T2)and 30 min after extubation (T3).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time were recorded.The VAS scores of T2，T3，1 h after extubation(T4)，2 h after extubation(T5)and the adverse events during recovery period were al?so recorded. Results Compared with group DEX and group Q,the HP，SBP，DBP at T1，T2，T3 in group DQ were more stable.Values of VAS scores at T2,T3 in grup DQ were(1.83±0.31)，(2.21±0.40),and were significant decreased.The accurrence of emergence agitation in group DQ(3.23%)was lower than that in group DEX (25.81%)and group Q(22.58%)（P＜0.05).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time in three group had no statistical significance. Conclusion Dexmedetomidine combined with Oxycodone hydrochloride can provide more stable hemodynamic parameters in the patients undergoing thoracic surgery,de?crease the occurrence of emergence agitation and alleriate pain,but have no effect on the anesthesia recovery time and extubation time.

Dexmedetomidine;oxycodone hydrochloride;anesthesia recovery time；thoracic operation

R971+.2

：A

：1007-6948(2017)04-0369-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.009

浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科（衢州 324000）

黃莉,E-mail：21136535@qq.com