不同劑量曲普瑞林降調(diào)節(jié)方案用于體外受精-胚胎移植的臨床效果

單丹 趙軍招 呂杰強(qiáng) 應(yīng)映芬 張帆

不同劑量曲普瑞林降調(diào)節(jié)方案用于體外受精-胚胎移植的臨床效果

單丹 趙軍招 呂杰強(qiáng) 應(yīng)映芬 張帆

目的 探討在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中不同劑量曲普瑞林降調(diào)節(jié)效果，探索最佳注射劑量，以尋找性價(jià)比最高的治療方案。方法 回顧性分析行黃體期長(zhǎng)方案治療的379個(gè)IVF-ET周期，采用不同劑量曲普瑞林降調(diào)節(jié)（0.60～1.00mg117例為A組，1.75～2.00mg 65例為B組，3.75mg 197例為C組），比較3組患者降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日、注射絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌激素水平，子宮內(nèi)膜厚度，促性腺激素（Gn）使用時(shí)間及總量，獲卵數(shù)、成熟卵子率、正常受精率、卵裂率、第3天優(yōu)胚率，種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、重度卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率等。結(jié)果 降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日C組促黃體生成素（LH）水平為（0.41±0.28）IU/L，分別低于A組（1.32±0.60）IU/L和B組（1.17±0.51）IU/L（均P＜0.05）；注射HCG日A組LH水平為（0.98±1.09）IU/L，分別高于B組（0.57±0.30）IU/L和C組（0.62±0.60）IU/L（均P＜0.05）；Gn使用天數(shù)為B組＞C組＞A組（均P＜0.05）；Gn使用總量3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B、C組成熟卵子率均高于A組（均P＜0.05）；B組第3天優(yōu)胚率明顯高于A組（P＜0.05），與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、重度OHSS發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 全量曲普瑞林降調(diào)節(jié)在不增加Gn用量的前提下，種植率、臨床妊娠率均良好，流產(chǎn)率、重度OHSS發(fā)生率均較低，是一種安全有效的降調(diào)節(jié)方法。

降調(diào)節(jié) 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 子宮內(nèi)膜容受性 體外受精-胚胎移植

1984年首次報(bào)道的利用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）行垂體降調(diào)節(jié)在人類輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域[尤其是體外受精-胚胎移植（IVE-ET）]是一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)[1]。GnRHa能抑制早熟的內(nèi)源性黃體生成素峰，改善卵泡發(fā)育的同步化，募集到更多可利用的卵母細(xì)胞數(shù)量，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性。為了獲得更好的臨床妊娠率，國(guó)內(nèi)外研究者嘗試應(yīng)用不同劑型、不同劑量GnRHa進(jìn)行降調(diào)節(jié)，獲得了不同結(jié)果[2-5]。早期研究認(rèn)為與減量降調(diào)節(jié)相比，全量降調(diào)節(jié)可能會(huì)過(guò)度抑制垂體，增加促性腺激素（Gn）用量，增加患者經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)，只能獲得相似的臨床妊娠率甚至更差[2-3,6]。隨著研究者對(duì)提高卵母細(xì)胞質(zhì)量和改善子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)注，又開(kāi)始在黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案這個(gè)老話題上進(jìn)行深入探索。近年來(lái)研究者們采用增加GnRHa用量來(lái)延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間，以改善臨床結(jié)局[4,7-8]。曲普瑞林是一種常用的GnRHa，本研究回顧性分析379例應(yīng)用小、中劑量以及全量曲普瑞林降調(diào)節(jié)患者的臨床資料，比較其臨床效果，以尋找安全有效的治療方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年4月至2017年1月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心采用黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案行IVF-ET治療的379個(gè)新鮮移植周期，所有患者年齡≤38歲，雙側(cè)竇卵泡總數(shù)≥5個(gè)，排除嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病患者。患者不孕的原因包括輸卵管因素、男方因素、多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ~Ⅱ期、不明原因不孕。根據(jù)曲普瑞林（商品名：達(dá)必佳，3.75mg/支，德國(guó)輝凌制藥有限公司）給藥劑量不同，分為3組：A組（0.60~1.00mg）117例，降調(diào)節(jié)后約2周啟動(dòng)促排卵；B組（1.75~2.00mg）65例，降調(diào)節(jié)后約3周啟動(dòng)促排卵；C組（3.75mg，全量）197例，降調(diào)節(jié)后28~38d啟動(dòng)促排卵。3組患者年齡、BMI及基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法 患者自上周期黃體中期（約月經(jīng)第19~22天）予曲普瑞林垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)后訪視予B超檢查及血LH、E2、孕酮（P）檢測(cè)；結(jié)合曲普瑞林劑量不同，若患者已達(dá)到垂體去敏狀態(tài)（LH＜5IU/L、E2＜50pg/ml、子宮內(nèi)膜厚度＜5mm），予Gn啟動(dòng)促排卵，降調(diào)節(jié)至啟動(dòng)時(shí)間間隔如上所述。促排卵過(guò)程中陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并測(cè)定血清LH、E2、P水平，當(dāng)2~3個(gè)卵泡直徑≥17mm或至少有1個(gè)卵泡的直徑達(dá)18mm時(shí)，予肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）4 000~10 000 IU，注射HCG后32~36h在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取出卵母細(xì)胞后按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)操作進(jìn)行體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射，黃體支持開(kāi)始于取卵日。取卵后第3~6天行早胚或囊胚移植，移植后第14天測(cè)定血清β-HCG，判斷是否妊娠。移植后4~5周在B超下見(jiàn)宮腔內(nèi)存在孕囊為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日及注射HCG日血清LH、E2、P水平，子宮內(nèi)膜厚度，Gn使用時(shí)間及總量，獲卵數(shù)、成熟卵子率、正常受精率、卵裂率、第3天優(yōu)胚率，種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、重度卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者促排卵過(guò)程中激素水平及Gn使用情況比較 曲普瑞林降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日，C組LH水平分別低于A、B組（均P＜0.05）；注射HCG日，A組LH水平分別高于B、C組（均P＜0.05）。經(jīng)兩兩比較，Gn使用天數(shù)為B組＞C組＞A組（均P＜0.05）；Gn使用總量為C組最低，但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 3組患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)局及臨床結(jié)局比較 B、C組成熟卵子率均高于A組（均P＜0.05）；B組第3天優(yōu)胚率明顯高于A組（P＜0.05），與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、重度OHSS發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

兩細(xì)胞兩促性腺激素學(xué)說(shuō)認(rèn)為，黃體晚期和早卵泡期的FSH水平開(kāi)始上升，啟動(dòng)了下一周期卵泡的募集；卵泡中晚期LH上升使募集的卵泡被進(jìn)一步選擇與發(fā)育。在此學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上黃體期中期應(yīng)用GnRHa對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)，抑制早熟的內(nèi)源性黃體生成素峰，解除優(yōu)勢(shì)卵泡對(duì)自身及其他卵泡發(fā)育的抑制，募集到更多可利用的卵母細(xì)胞數(shù)量，大大提高了人工生殖成功率。降調(diào)節(jié)后卵巢處于靜息狀態(tài)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)啟動(dòng)外源性Gn促使卵泡同步化生長(zhǎng)發(fā)育。研究認(rèn)為垂體降調(diào)節(jié)的程度則可能影響卵泡的同步化和結(jié)局，包括GnRHa使用劑量和降調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間[9]。本中心既往以低劑量降調(diào)節(jié)為主，后來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病患者予全量降調(diào)節(jié)后臨床結(jié)局不錯(cuò)，故擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示隨著長(zhǎng)效曲普瑞林降調(diào)節(jié)用量的增加，降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日、注射HCG日血清LH水平C組（全量）均明顯低于A組（小劑量），降調(diào)節(jié)效果呈劑量依賴性。減量降調(diào)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是早發(fā)的LH峰和P水平升高，這會(huì)導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。相關(guān)文獻(xiàn)指出早發(fā)LH峰會(huì)導(dǎo)致卵泡顆粒細(xì)胞黃素化，提早排卵在一定程度上影響P水平升高，使內(nèi)膜容受性變差，最終降低種植率、活產(chǎn)率[10-11]。全量降調(diào)節(jié)幾乎沒(méi)有卵泡逃逸和內(nèi)膜提前轉(zhuǎn)化的后顧之憂，且增加了超促排卵的可控性。

表2 3組患者促排過(guò)程中激素水平及G n使用情況比較

表3 3組患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)局及臨床結(jié)局比較

此外，本研究發(fā)現(xiàn)Gn使用天數(shù)為B組＞A組＞C組；Gn使用總量為C組最少，A組最多，但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；注射HCG日血清E2水平、獲卵數(shù)比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)全量降調(diào)節(jié)并不增加Gn用量，相應(yīng)減少了注射HCG日雌激素水平，減少了重度OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，它在安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)。以上研究結(jié)果與江成龍等[5]研究一致；這可能與本中心降調(diào)節(jié)至啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，C組降調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間28~38d，平均32.8d，尤其在竇卵泡直徑＜3mm的情況下延后啟動(dòng)時(shí)間，等待卵泡的“蘇醒”再啟動(dòng)。適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)降調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間、推遲促排卵啟動(dòng)時(shí)間，能在一定程度上恢復(fù)垂體功能，使內(nèi)源性LH水平稍有回升，從而“沉睡”的小卵泡被“喚醒”繼續(xù)生長(zhǎng)，縮小卵泡間大小的差距，最終超促排卵獲得的卵母細(xì)胞較均勻，成熟度較一致[12-13]。

在臨床結(jié)局方面，C組種植率、臨床妊娠率均高于A、B組，C組流產(chǎn)率明顯低于A、B組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上結(jié)果進(jìn)一步體現(xiàn)了全量降調(diào)節(jié)的優(yōu)越性，即提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量、改善內(nèi)膜容受性，可在一定程度上增加種植率，減少流產(chǎn)的發(fā)生。楊婷等[7]研究發(fā)現(xiàn)增加GnRHa劑量并延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間，可能通過(guò)增加整合素、IL、生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子表達(dá)來(lái)提高子宮內(nèi)膜容受性。Hebisha等[14]研究冷凍移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的兩種方法，即A組GnRHa降調(diào)節(jié)（從黃體中期到內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日）結(jié)合激素替代周期，B組單純激素替代周期；結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組種植率、臨床妊娠率均明顯高于B組；這充分表明了GnRHa改善內(nèi)膜容受性的優(yōu)越性。而本研究曲普瑞林全量降調(diào)節(jié)明顯優(yōu)化了子宮內(nèi)膜環(huán)境，更利于胚胎種植；這解釋了其高種植率、低流產(chǎn)率的結(jié)果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)C組無(wú)一例重度OHSS發(fā)生，而A、B組分別為1.7%，1.5%；隨著垂體降調(diào)節(jié)的加深，重度OHSS發(fā)生率、住院率明顯降低。

綜上所述，曲普瑞林全量降調(diào)節(jié)在不增加Gn用量的前提下，種植率、臨床妊娠率均良好，流產(chǎn)率、重度OHSS發(fā)生率均較低，是值得推廣應(yīng)用的方案。在降調(diào)節(jié)至啟動(dòng)時(shí)間方面，建議今后擴(kuò)大樣本深入研究，以尋找新的突破點(diǎn)。

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Optimal dosage of triptorelin for downregulation in in vitro fertilization-embryo transfer

SHAN Dan,ZHAO Junzhao,LYU Jieqiang, et al.Reproductive Center,the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

Downregulation Gonadotropin-releasing hormone agonist The receptivity of endometrium In vitro fertil-ization and embryo transplantation

2 0 1 7-0 5-1 9）

（本文編輯：陳丹）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 7-7 4 4

3 2 5 0 2 7 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

單丹，E-m a i l：p e a k y 8 0 3@1 2 6.c o m

【 Abstract】 Objective To analysis of downregulating effect of different dosage of triptorelin(GnRHa),in vitro fertilizationembryo transfer(IVF-ET),to explore the best triptorelin injection dosage,looking for the best treatment for infertile patients. Methods A retrospective analysis of 379 IVF-ET cycle using luteal phase long acting,Divided them into three groups according to dose of GnRHa,GnRHa 0.6-1.0mg for group A(n=117),GnRHa 1.75-2.0mg for group B(n=65),GnRHa3.75mg for group C (n=197),compare the hormone level after downregulated and on day of HCG administration,Gn days and Gn dosage,oocyte numbers,laboratory data,implantation rate,pregnancy rate,abortion rate and the incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Results The LH level after downregulation(0.41±0.28)IU/L in group C was lower than that in group A(1.32±0.60) IU/L and group B(1.17±0.51)IU/L(P＜0.05).LH level on the day of hCG administration in group A(0.98±1.09)IU/L is significantly higher than that in group B(0.57±0.30)IU/L and group C(0.62±0.60)IU/L(P＜0.05).Gn using days in group B turned longest, longer than group C and group A,comparing one to each other statistically significant(P＜0.05),but the dosage of the Gn using have no statistical difference in three groups.Oocytes mature rate in group B and C was obviously higher than that of group A. Optimal embryo rate in group B was obviously higher than that in group A,while there was no significant difference compare to group C.There were no significant difference in oocyte numbers,normal fertilization rate,cleavage rate,implantation rate,clinical pregnancy rate,abortion rate and severe OHSS rate in three groups(P＞0.05). Conclusion Downregulation with full dose of Gn-RHa without increasing Gn usage turned out a fine outcome in implantation rate and clinical pregnancy rate,a lower abortion rate and less incidence of severe OHSS.It is a safe and effective method of downregulation.