陳 峰 黃如華 鄭玉金 鄧正明

(福州市第一醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350009)

·消化系統(tǒng)疾病·

盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療功能性便秘的臨床療效

陳 峰 黃如華 鄭玉金 鄧正明

(福州市第一醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350009)

目的 觀察盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”的心理干預(yù)治療功能性便秘的臨床療效。方法 治療組30例盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”的心理干預(yù)療法，對(duì)照組30例盆底表面肌電生物反饋+基礎(chǔ)療法組，兩組患者治療2個(gè)療程后對(duì)照治療前后諸癥積分變化情況。結(jié)果 兩組患者治療前后癥狀積分、心理狀態(tài)均有不同程度的改善；對(duì)兩組間治療后的主要臨床癥狀改善進(jìn)行比較，除對(duì)排便費(fèi)力、排便時(shí)間的改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其余各指標(biāo)治療后兩組積分無(wú)明顯差異(P>0.05)；SCL- 90的各因子在治療前后對(duì)比，軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、精神病性、飲食有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 盆底表面肌電生物反饋與心理干預(yù)療法具有協(xié)同的作用，治療功能性便秘優(yōu)于盆底表面肌電生物反饋+基礎(chǔ)療法，可以顯著改善功能性便秘患者的臨床癥狀及心理狀態(tài)。

功能性便秘；盆底表面肌電生物反饋；認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)；SCL- 90；心理干預(yù)

功能性便秘是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療棘手，臨床上長(zhǎng)期盲目和隨意的服用各種通便藥物，不但副作用多，停藥后易復(fù)發(fā)，且容易形成瀉藥依賴(lài)。本文以盆底表面肌電生物配合心理認(rèn)知療法，以期提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例福州市第一醫(yī)院肛腸科門(mén)診或住院符合診斷的病例，采用Pocock Simon序貫不平衡指數(shù)法，分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男13例，女17例；平均年齡(55.26±16.27)歲；病程3～30〔平均(13.13±9.19)〕年；對(duì)照組30例，男11例，女19例；平均年齡(58.33±12.67)歲；病程2～27〔平均(13.8±7.95)〕年；兩組年齡、性別、病程、病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。均知情同意。功能性便秘根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。應(yīng)包括以下兩個(gè)或以上癥狀：①至少25%的排便有努掙；②至少25%的排便為硬糞塊；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛門(mén)直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如應(yīng)手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次；不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)；不符合功能性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有報(bào)警癥狀如消瘦、貧血、血便、腹部包塊等；合并有慢性腹瀉等胃腸道感染者；經(jīng)檢查有直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變；患有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病，糖尿病、惡性腫瘤及明顯精神疾病患者；合并有傳染性疾病患者，如肺結(jié)核、乙型肝炎、性病等；不能按規(guī)定服藥，無(wú)法判斷療效或資料不全，影響療效和安全性評(píng)價(jià)判斷者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：盆底表面肌電生物反饋+基礎(chǔ)療法組(多食纖維素豐富的食物，并多飲水，增加活動(dòng)等)。盆底表面肌電生物反饋每周治療2次，每次30 min，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后采用凱格爾盆底肌肉家庭鍛煉并定期隨訪。治療組：盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”的心理干預(yù)療法：①盆底表面肌電生物反饋同上；②“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”療法：認(rèn)知階段：認(rèn)真傾聽(tīng)患者病情及他們的心理感受，詳細(xì)收集資料，分析引起患者便秘的原因、經(jīng)過(guò)及排便前后時(shí)情緒，同時(shí)把排便的正常機(jī)制、便秘的病理改變及生物反饋等相關(guān)知識(shí)詳細(xì)教授給患者，重點(diǎn)在于讓患者認(rèn)識(shí)到A：異常的排便圖式會(huì)影響正常的排便過(guò)程，是造成如今排便異常一個(gè)重要因素。B：生物反饋治療是一個(gè)長(zhǎng)期鍛煉和治療的過(guò)程，有利于正確的排便圖式的形成。協(xié)調(diào)階段：引導(dǎo)患者對(duì)自己排便失衡的原因進(jìn)行探討，分析同化和順應(yīng)哪一方面出現(xiàn)問(wèn)題，使患者對(duì)自身病情充分了解，有意識(shí)針對(duì)性進(jìn)行調(diào)節(jié)和糾正，同時(shí)能積極配合治療盆底表面肌電生物反饋治療而更好建立同化和順應(yīng)之間新的平衡，更好適應(yīng)環(huán)境的變化，增強(qiáng)患者的自信心，提高患者的依從性，為促進(jìn)排便圖式轉(zhuǎn)化創(chuàng)造條件。建構(gòu)階段：根據(jù)每個(gè)患者的工作、生活環(huán)境及個(gè)性等特點(diǎn)，在盆底表面肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者排便規(guī)律的重構(gòu)，形成對(duì)功能性便秘患者而言正常的排便圖式，同時(shí)在每次排便中來(lái)檢驗(yàn)、修正，最終實(shí)現(xiàn)建立與目前患者狀況相適應(yīng)的新“排便圖式”，定期對(duì)與患者相互交流，與患者家屬相互配合、鼓勵(lì)、支持，形成互動(dòng)，強(qiáng)化新“排便圖式”，提高患者的治療依從性，而且提高了療效，減少以后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)?！罢J(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”療法每周2次，每次30 min，2 w為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①排便不盡；②排便費(fèi)力；③大便次數(shù)；④大便性狀；⑤排便時(shí)間情況，以癥狀積分表示，計(jì)算治療前、治療后兩個(gè)療程的癥狀積分。每個(gè)問(wèn)題評(píng)分根據(jù)不同程度分別計(jì)0～3分，5個(gè)方面問(wèn)題得分相加便為便秘癥狀總分。療效判定：顯效：便秘癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分降低≥30%。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，積分無(wú)降低。

1.4 心理療效評(píng)價(jià) SCL- 90癥狀自評(píng)量表，包含90個(gè)項(xiàng)目，歸納為10個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他；每一個(gè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用五級(jí)，即每個(gè)題目從“無(wú)”到“嚴(yán)重”分為五級(jí)，以1～5分來(lái)計(jì)分，凡自評(píng)“無(wú)”的計(jì)1分，自評(píng)“輕度”的計(jì)2分，自評(píng)“中度”計(jì)3分，自評(píng)“重度”計(jì)4分，自評(píng)“嚴(yán)重”的計(jì)5分，3分以上為有明顯的心理問(wèn)題，得分越高，心理問(wèn)題越嚴(yán)重，心理健康水平越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t、χ2及Mann- Witney檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率(7.0%，顯效5例，有效16例，無(wú)效9例)明顯高于對(duì)照組(43.3%，顯效2例，有效11例，無(wú)效17例；Z=-2.139，P=0.032)。

2.2 兩組治療前后癥狀總積分變化 兩對(duì)照組與治療組癥狀總積分分別為(7.10±2.93)分，(6.53±2.16)分，二者無(wú)顯著差異(P>0.05)；對(duì)照組與治療組治療后癥狀總積分均較治療前明顯降低〔(4.20±2.35)分、(5.43±2.34)分，P<0.101〕，且治療組顯著高于對(duì)照組(P=0.047)。

2.3 兩組治療后主要癥狀改善比較 治療后兩組各主要癥狀積分有顯著差異(P<0.01)；治療后治療組與對(duì)照組排便費(fèi)力、排便時(shí)間積分有顯著差異(P<0.05)；排便不盡感、大便次數(shù)、大便性狀積分無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 兩組治療前后SCL- 90評(píng)分比較 兩組SCL- 90的各因子在治療前后對(duì)比，軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、精神病性、飲食有顯著差異(P<0.05)；治療后治療組與對(duì)照組，強(qiáng)迫、抑郁、總均分有非常顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后排便不盡感、排便費(fèi)力、大便次數(shù)、大便性狀、排便時(shí)間積分比較分)

與本組治療前：1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05；表2同

表2 治療前后SCL- 90評(píng)分比較

3 討 論

現(xiàn)代許多研究發(fā)現(xiàn)便秘患者精神心理障礙發(fā)生率較高〔1，2〕，尤其是慢性便秘患者存在精神心理障礙〔3～6〕，更易導(dǎo)致精神心理異常，且精神心理因素在便秘發(fā)生發(fā)病機(jī)制中具有重要地位〔7，8〕，它們之間呈正相關(guān)即精神心理障礙癥狀越嚴(yán)重，其肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)障礙越嚴(yán)重〔9〕。

皮亞杰(J.Piaget)的建構(gòu)及平衡化圖式理論，認(rèn)為圖式就是動(dòng)作的結(jié)構(gòu)或活動(dòng)格式，其中同化、順應(yīng)、平衡是圖式發(fā)展的3個(gè)基本的過(guò)程〔10〕，在適應(yīng)環(huán)境的過(guò)程中，一方面通過(guò)同化作用使主體動(dòng)作本身的內(nèi)部協(xié)調(diào)，另一方面通過(guò)順應(yīng)作用以協(xié)調(diào)客體之間的外部關(guān)系，圖式的建構(gòu)就是同化和順應(yīng)之間的平衡化過(guò)程，是通過(guò)自身的自我調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的內(nèi)外雙重建構(gòu)相互協(xié)調(diào)而不斷地改變和發(fā)展起來(lái)。將皮亞杰理論運(yùn)用于功能性便秘的治療上并結(jié)合貝克認(rèn)知療法，認(rèn)為排便是一種圖式結(jié)構(gòu)，它包括患者對(duì)排便的認(rèn)識(shí)及機(jī)體對(duì)排便過(guò)程的協(xié)調(diào)能力這兩種具體的組成部分，排便圖式平衡化的異常是造成功能性便秘患者心理障礙的重要原因，從造成排便的心理異常角度將功能性便秘劃分為同化強(qiáng)于順應(yīng)與順應(yīng)強(qiáng)于同化兩種類(lèi)型，制定出可以針對(duì)不同排便的心理障礙制定相應(yīng)的治療計(jì)劃的“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”方案。

生物反饋訓(xùn)練是一種生物行為治療方法，將人體不能察覺(jué)的生理信息通過(guò)儀器轉(zhuǎn)變成可以懂得的信號(hào)，患者可以生物反饋治療儀屏幕上顯示的直腸肌電和盆底肌肌電的活動(dòng)情況，識(shí)別自己正常和異常的肌電信號(hào)，學(xué)會(huì)收縮和放松肛門(mén)，調(diào)節(jié)和糾正排便協(xié)同動(dòng)作異常，使之恢復(fù)正常的排便，在國(guó)外作為功能性排便異常的首選的可接受的有效治療方法〔11〕，其中盆底表面肌電生物反饋是一項(xiàng)新近發(fā)展的技術(shù)，通過(guò)分析患者表面肌電數(shù)據(jù)，制定不同訓(xùn)練目的的生物反饋方案，目前這研究仍在國(guó)際性合作開(kāi)展中〔12〕，治療便秘具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，還可通過(guò)模擬生物電刺激，改善盆底血供，增強(qiáng)患者盆底神經(jīng)肌肉的興奮性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加便意，達(dá)到治療目的。

盆底表面肌電生物反饋與“認(rèn)知- 協(xié)調(diào)- 建構(gòu)”心理干預(yù)療法具有協(xié)同的作用，不僅可明顯提高功能性便秘的臨床療效，尤其是遠(yuǎn)期療效，減少長(zhǎng)期使用通便藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，而且降低復(fù)發(fā)率，減輕便秘帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

1 Karmm MA.Challenges in function bowel disease〔J〕.Eurg Suppl，2001；(586)：24- 9.

2 Nehra V，Bruce BK，Rath- Harvey DM，etal.Psychological disorders in patients with evacuation disorders and constipation in a tertiary practice〔J〕.Am J Gastroenterol，2000；95(71)：1755- 8.

3 Chan AO，Cheng C，Hui WM，etal.Differing coping mechanisms，stress level and anorectal physiology in patients with funetional constipation〔J〕.World J Gastroenterol，2005；11(34)：5362- 6.

4 Rao SS，Kinkade K，Schulze K，etal.Do psychological profiles and quality of life differ in patients with dyssynergia and slow transit constipation〔J〕?Gastroenterology，2005；128(42)：A123.

5 Christer R，Robinson L，Bird C.Constipation：causes and cures〔J〕.Nurs Times，2003；99(1)：26- 7.

6 王玉明，王邦茂，劉文天，等.不同類(lèi)型功能性便秘的心理狀態(tài)研究〔J〕.天津醫(yī)藥，2004；32(5)：314- 5.

7 Dykes S，Smilgin- Humphreys S，Bass C.Chronic idiopathic constipation：a psychological enquiry〔J〕.Eur Gastroenterol Hepatol，2001；13(1)：39- 44.

8 徐海珊，姜 鈾，戰(zhàn) 敏，等.慢性特發(fā)性便秘患者肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)及精神心理因素的研究〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2001；18(5)：379- 81.

9 李學(xué)鋒，鄒益友.出口梗阻性便秘患者的肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)與精神心理因素研究〔J〕.世界華人消化雜志，2005；13(1)：128- 9.

10 車(chē)麗萍.論皮亞杰認(rèn)知學(xué)說(shuō)與信息加工過(guò)程的內(nèi)在一致性〔J〕.前沿，1995；(5):29- 36.

11 Allen ML.Biofeedback for fecally incontinence children with repaired imperforate anus〔J〕.Prac Gastroenterol，1990；14(3)：53- 4,56- 7,62.

12 丁曙晴，丁義江.盆底表面肌電生物反饋在出口梗阻性便秘診治中的應(yīng)用〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009；31(5):349- 50.

〔2015- 12- 30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011- S- 66- 7)

陳 峰(1973- )，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肛門(mén)直腸疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究。

R574.4

A

1005- 9202(2017)15- 3798- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.069