中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組

妊娠合并糖尿病診治指南(2014)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組

文章對(duì)妊娠合并糖尿病診治指南2014版進(jìn)行介紹。

糖尿??；妊娠；診療；指南

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國(guó)《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[簡(jiǎn)稱(chēng)指南(草案)]在指導(dǎo)臨床處理中發(fā)揮了重要作用。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對(duì)指南(草案)進(jìn)行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》(簡(jiǎn)稱(chēng)本指南)，主要參考了我國(guó)現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)以及英國(guó)、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國(guó)內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級(jí)見(jiàn)表1。

診斷

多年來(lái)，針對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議。為此，2001年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的支持下，進(jìn)行了一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局(HAPO)”研究。根據(jù)這一研究結(jié)果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在2011年對(duì)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局(A級(jí)證據(jù))。因此，本指南推薦采用國(guó)際和國(guó)內(nèi)推薦的新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 PGDM

符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM。①妊娠前已確診為糖尿病的患者。②妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。a.空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)。b.75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。c.伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。d.糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%[采用美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(NGSP)/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)標(biāo)化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬患2型糖尿病(T2DM)，GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等。

表1 本指南的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 GDM

①GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下。

推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。

75 g OGTT方法：OGTT前禁食≥8 h，試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物≤150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1 h、2 h的靜脈血(從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間)，放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平。

75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①服糖前及服糖后1 h、2 h三項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

②孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4 mmol/L(80 mg/dL)，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且＜5.1 mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT。

③孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。

④妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因此妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。

⑤未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

妊娠期監(jiān)測(cè)

1 孕婦血糖監(jiān)測(cè)

1.1 血糖監(jiān)測(cè)方法

1.1.1 自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG) 采用微量血糖儀自行測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖7次/d，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定者，行血糖輪廓試驗(yàn)≥1次/周，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時(shí)建議監(jiān)測(cè)≥1次/周的全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。1.1.2 連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS) 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖的手段。

1.2 妊娠期血糖控制目標(biāo) GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dL)，特殊情況下可測(cè)餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L(140 mg/dL)；夜間血糖≥3.3 mmol/L(60 mg/dL)；妊娠期HbAlc宜＜5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6 mmol/L (60～99 mg/dL)，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L(100～129 mg/dL)，HbAlc＜6.0%。無(wú)論GDM或PGDM，經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。

1.3 HbAlc水平的測(cè)定 HbAlc反映取血前2～3個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。

1.4 尿酮體的監(jiān)測(cè) 尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。

1.5 尿糖的監(jiān)測(cè) 由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。

2 孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

2.1 妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè) 每次妊娠期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

2.2 羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過(guò)快或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。

2.3 DKA癥狀的監(jiān)測(cè) 妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。

2.4 感染的監(jiān)測(cè) 注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。2.5 甲狀腺功能監(jiān)測(cè) 必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。

2.6 其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。

3 胎兒監(jiān)測(cè)

3.1 胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè) 在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

3.2 胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè) 妊娠晚期應(yīng)每4～6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。

3.3 胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià) 妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)?？梢商荷L(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

3.4 促胎兒肺成熟 妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化。

咨詢(xún)與治療

1 妊娠前

1.1 一般建議 建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)，婦女進(jìn)行妊娠前咨詢(xún)。

有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的可能性為30%～50%，因此，產(chǎn)后＞1年計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B級(jí)證據(jù))。

糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對(duì)病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者需在計(jì)劃妊娠前評(píng)價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時(shí)重新評(píng)價(jià)。

1.2 糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià)

1.2.1 DR 糖尿病患者計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查，并評(píng)價(jià)可能加重或促使DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。有適應(yīng)證時(shí)，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年(B級(jí)證據(jù))。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。

1.2.2 DN 妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功能減退。腎功能不全對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重的腎功能不全患者(血清肌酐＞265 μmol/L)，或肌酐清除率＜50 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，妊娠可對(duì)部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功能影響較小。

1.2.3 糖尿病的其他并發(fā)癥 糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平。

1.3 妊娠前藥物的合理應(yīng)用 PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢(xún)時(shí)應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)明顯加重。

糖尿病合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110～129 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓65～79 mmHg。現(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。

ACEI類(lèi)藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(E級(jí)證據(jù))。

糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素。

應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。

1.4 妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)確切降低上述風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc＜6.5%，使用胰島素者HbAlc可＜7%(B級(jí)證據(jù))。

2 妊娠期

2.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005年以來(lái)的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為GDM營(yíng)養(yǎng)治療和管理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。一旦確診GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。

2.2 營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦

2.2.1 每日攝入總能量 應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度而定。見(jiàn)表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應(yīng)避免能量限制過(guò)度，應(yīng)保證妊娠早期≥1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ)、妊娠晚期≥1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。

2.2.2 碳水化合物 推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%為宜，碳水化合物≥150 g/d對(duì)維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無(wú)論采用碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略(A級(jí)證據(jù))。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制(B級(jí)證據(jù))。

2.2.3 蛋白質(zhì) 推薦飲食蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%為宜，以滿(mǎn)足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之需。

2.2.4 脂肪 推薦飲食脂肪攝入量占總能量的25%～30%為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過(guò)總攝入能量的7%(A級(jí)證據(jù))；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能＞1/3。減少反式脂肪酸攝入量可降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇的水平(A級(jí)證據(jù))，故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量(B級(jí)證據(jù))。

表2 基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.5 膳食纖維 其是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類(lèi)中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦攝入量25～30 g/d。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類(lèi)食物等。

2.2.6 維生素及礦物質(zhì) 妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18%左右。因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

2.2.7 非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑的使用 ADA建議只有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限(E級(jí)證據(jù))。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

2.3 餐次的合理安排 少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過(guò)度饑餓。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育。

2.4 GDM的運(yùn)動(dòng)療法

2.4.1 運(yùn)動(dòng)治療的作用 運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)治療的方法 選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(又稱(chēng)耐力運(yùn)動(dòng))，主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)的時(shí)間 可自10 min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)。

2.4.4 運(yùn)動(dòng)的頻率 適宜的頻率為3～4次/周。

2.4.5 運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng) ①運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。②GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證：Ⅰ型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。③防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30 min后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40 min，運(yùn)動(dòng)后休息30 min。血糖水平＜3.3 mmol/L或＞13.9 mmol/L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。④運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。⑤避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

2.5 胰島素治療

2.5.1 常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)

2.5.1.1 超短效人胰島素類(lèi)似物 門(mén)冬胰島素已被我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)可用于妊娠期。其特點(diǎn)是起效迅速，藥效維持時(shí)間短，具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。

2.5.1.2 短效胰島素 其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5～6 min，故可用于搶救DKA。

2.5.1.3 中效胰島素 是含有魚(yú)精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚(yú)精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。

2.5.1.4 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 地特胰島素也已經(jīng)被SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。

妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點(diǎn)見(jiàn)表3。

2.5.2 胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī) 糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5 d后，測(cè)定24 h的末梢血糖(血糖輪廓試驗(yàn))，包括夜間血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L(95 mg/dL)，或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L(120 mg/dL)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

2.5.3 胰島素治療方案 最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。基礎(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù)12～24 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時(shí)間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。

2.5.3.1 基礎(chǔ)胰島素治療 選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前兩次注射，或者睡前注射長(zhǎng)效胰島素。

2.5.3.2 餐前超短效或短效胰島素治療 餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30 min注射超短效或短效人胰島素。

2.5.3.3 胰島素聯(lián)合治 中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。

2.5.4 妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng) ①胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，0.3～0.8 U/(kg·d)。每天計(jì)劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2～3 d判斷療效，每次以增減2～4 U或不超過(guò)胰島素每天用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。②胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。③妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。

2.6 口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 大多數(shù)GDM孕婦通過(guò)生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí)，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未納入我國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。口服降糖藥的分類(lèi)及其特點(diǎn)見(jiàn)表4。

2.6.1 格列本脲 是臨床應(yīng)用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過(guò)胎盤(pán)屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價(jià)格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險(xiǎn)升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。

2.6.2 二甲雙胍 可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對(duì)胎兒無(wú)致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過(guò)程中對(duì)早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實(shí)。

3 分娩時(shí)機(jī)及方式

3.1 分娩時(shí)機(jī) 無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。

表3 妊娠期常用的胰島素制劑及其作用特點(diǎn)

表4 口服降糖藥的分類(lèi)及其特點(diǎn)

PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。

3.2 分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。

擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大(尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4 250 g者)或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

特殊情況下的處理

1 分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則

1.1 使用原則 手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

1.2 產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查 必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能。

1.3 胰島素使用方法 每1～2 h監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前l(fā) d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。正式臨產(chǎn)或血糖水平＜3.9 mmol/L時(shí)，將靜脈滴注的0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100～150 mL/h的速度滴注，以維持血糖水平在5.6 mmol/L。如血糖水平＞5.6 mmol/L，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1～4 U/h的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀監(jiān)測(cè)1次/h，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表5的方法調(diào)控血糖。

2 妊娠合并DKA的處理

2.1 妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷 惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖＞13.9 mmol/L(250 mg/dL)、尿酮體陽(yáng)性、血pH＜7.35、二氧化碳結(jié)合力＜13.8 mmol/L或血酮體＞5 mmol/L、電解質(zhì)紊亂。

2.2 發(fā)病誘因 妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿?。灰葝u素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。

2.3 治療原則 給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

3 產(chǎn)后處理

3.1 產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用 產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：(4～6)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。②妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。③妊娠期無(wú)需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。

3.2 產(chǎn)后復(fù)查 產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0 mmol/L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專(zhuān)科治療。

3.3 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。

3.4 新生兒處理 ①新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30 min內(nèi)行末梢血糖檢測(cè)。②新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。③提早喂糖水、開(kāi)奶，必要時(shí)以10%葡萄糖液緩慢靜脈滴注。④常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。

GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪

GDM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后患T2DM的相對(duì)危險(xiǎn)度是7.43(95%CI：4.79～11.51)。

美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目(DPP)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，通過(guò)改變生活方式和藥物治療可以使有GDM史的婦女發(fā)生糖尿病的比例減少＞50%。

因此，現(xiàn)有的關(guān)于GDM診斷治療標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)產(chǎn)后隨訪問(wèn)題進(jìn)行了規(guī)范。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行隨訪(E級(jí)證據(jù))。

產(chǎn)后隨訪時(shí)應(yīng)向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)其改變生活方式、合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。隨訪時(shí)建議進(jìn)行身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍及臀圍的測(cè)定，同時(shí)了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，建議所有GDM婦女產(chǎn)后行OGTT，測(cè)定空腹及服糖后2 h血糖水平，并按照2014年ADA的標(biāo)準(zhǔn)明確有無(wú)糖代謝異常及其種類(lèi)見(jiàn)表5。有條件者建議檢測(cè)血脂及胰島素水平，至少每3年進(jìn)行1次隨訪(E級(jí)證據(jù))。

建議對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)，可進(jìn)行身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、腹圍的測(cè)定，必要時(shí)檢測(cè)血壓及血糖。

表5 非孕期血糖異常的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014年ADA標(biāo)準(zhǔn))

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1672-7185(2017)08-0045-08

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.026