王江靜，胡思斌，孫宏輝，崔路寬

·經(jīng)驗(yàn)交流·

前路內(nèi)固定聯(lián)合Halo-Vest架治療不穩(wěn)定型Hangman骨折

Anterior internal fixation combined with Halo-Vest fixator in the treatment of unstable Hangman fractures

王江靜，胡思斌，孫宏輝，崔路寬

對(duì)6例不穩(wěn)定型Hangman骨折行前路內(nèi)固定聯(lián)合Halo-Vest架，所有患者均行顱骨牽引復(fù)位，完善術(shù)前檢查，行頸椎前路鈦板固定，術(shù)后2～3d頸托保護(hù)下予以Halo-Vest架外固定。 6例患者均得到隨訪6～18個(gè)月，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀加重、大血管損傷、植骨不融合、傷口感染等并發(fā)癥。該方法創(chuàng)傷小費(fèi)用低，固定階段少，最大限度保留頸椎運(yùn)動(dòng)階段，可早期下地活動(dòng)，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

Hangman骨折； 內(nèi)固定； Halo-Vest架

2013年12月～2015年6月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)6例Hangman骨折采用前路減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定聯(lián)合Halo-Vest架外固定治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性4例，女性2例；年齡42～67歲，平均54.3歲。道路交通傷4例，高處墜落傷2例。根據(jù)Levine和Edwards骨折分類(lèi)法，Ⅱ型1例，ⅡA型1例，Ⅲ型4例。2例雙上肢麻木感，四肢肌力肌張力活動(dòng)正常；3例雙上肢及雙足麻木感，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢活動(dòng)可；1例無(wú)任何神經(jīng)癥狀。6例均行手術(shù)治療。

2 治療方法 術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引治療，保持頭部過(guò)伸位，牽引重量為體重1/8～1/10(3～6kg)，定期復(fù)查床旁頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片，根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整牽引方向及重量，待復(fù)位理想后牽引5～7d后行前路手術(shù)。

手術(shù)在顱骨牽引下進(jìn)行，牽引重量4kg，取頸前右側(cè)橫行切口，切開(kāi)皮膚及頸闊肌，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入，向外牽開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，向內(nèi)牽開(kāi)頜下腺、氣管食管等，見(jiàn)C2～3前縱韌帶斷裂，椎間明顯不穩(wěn)，在C2～3椎體放入椎體撐開(kāi)器，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，根據(jù)復(fù)位情況調(diào)節(jié)撐開(kāi)器張力，起到復(fù)位、恢復(fù)椎體前柱高度及生理曲度作用，于頸長(zhǎng)肌間切除C2～3間盤(pán)刮除終板，于髂骨取相應(yīng)骨塊植入C2～3椎間，嵌實(shí)。取下椎體撐開(kāi)器，將頸前路鈦板置于C2～3椎體前，兩椎體各以2枚螺釘固定，固定方向分別向頭尾呈12°斜度，與頸前生理弧度一致。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理 患者均予以抗炎、脫水、激素、保護(hù)胃黏膜、抗凝藥物治療，48～72h拔除引流管后，佩戴頸托保護(hù)局麻下安裝Halo-Vest架，后患者可下床康復(fù)功能鍛煉，出院后定期復(fù)查常規(guī)頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片及CT重建。

4 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間70～90min，出血量50～100mL，術(shù)中均未輸血。術(shù)后6例均得到隨訪6～18個(gè)月，平均10個(gè)月，骨折均愈合良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定鈦板斷裂、松動(dòng)及假關(guān)節(jié)形成。1例出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，系喉返神經(jīng)受牽拉所致，予以甲鈷胺治療；1例右下肢形成肌間靜脈叢血栓；1例遺留雙手麻木癥狀但較術(shù)前明顯減輕，其余病例神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。CT重建檢查6例骨折均愈合良好，拆除Halo-Vest架，頸托保護(hù)1個(gè)月，逐漸行頸椎功能鍛煉 。

a b c d e

圖1 患者男性，56歲，高處墜落致頸部疼痛活動(dòng)受限1d入院，雙上肢麻木感，四肢肌力肌張力正常，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)Hoffman征(-)，左側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性。a.術(shù)前X線(xiàn)片;b.牽引復(fù)位;c.術(shù)后大體像;d.術(shù)后X線(xiàn)片;e.術(shù)后3個(gè)月CT顯示植骨融合

討 論

隨著現(xiàn)代交通及建筑事業(yè)的迅速發(fā)展，頸椎骨折合并頸脊髓損傷逐年增多。在上頸椎損傷中Hangman骨折較為常見(jiàn)，Hangman骨折的穩(wěn)定性是決定其治療策略的最主要因素，不穩(wěn)定型Hangman骨折多需手術(shù)治療，減壓同時(shí)恢復(fù)術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性及盡可能維持頸椎活動(dòng)度是手術(shù)的主要目的。針對(duì)Hangman骨折目前多采用前路復(fù)位植骨鈦板固定或后路椎弓根螺釘固定術(shù)，本文所探討的重點(diǎn)是以最少的內(nèi)固定及創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式獲得最大限度的穩(wěn)定從而促進(jìn)骨折愈合和植骨融合。馬迅等[1]認(rèn)為ⅡA型及Ⅲ型Hangman骨折前路復(fù)位植骨融合內(nèi)固定是最佳的選擇。本組6例均存在骨折椎體前移、韌帶損傷或間盤(pán)破裂，均采用前路復(fù)位植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。椎體骨性損傷是前路手術(shù)的絕對(duì)指征[2]。由于前中柱占脊柱穩(wěn)定的2/3以上，前路融合手術(shù)不但可以充分重建頸椎前中柱的穩(wěn)定性，同時(shí)還可以進(jìn)行術(shù)中進(jìn)一步復(fù)位，因此前路融合是脊柱重建穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的最佳選擇。Hangman骨折同時(shí)還存在椎弓根骨折、小關(guān)節(jié)脫位等，往往小關(guān)節(jié)脫位在手術(shù)前牽引下即可復(fù)位，但椎弓根骨折仍是一個(gè)不穩(wěn)定因素，易導(dǎo)致前路手術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，雖再采取后路聯(lián)合手術(shù)即可獲得最大穩(wěn)定，但后路手術(shù)組織創(chuàng)傷大、操作風(fēng)險(xiǎn)高，易損傷椎動(dòng)脈，C2棘突韌帶剝離后未縫合回原處可能導(dǎo)致晚期頸椎后凸；后路減壓術(shù)也易導(dǎo)致脊髓損傷、腦脊液漏[3]。所以筆者在前路手術(shù)后應(yīng)用相對(duì)穩(wěn)定的Halo-Vest架來(lái)增加椎弓根骨折的穩(wěn)定性，獲得滿(mǎn)意效果。優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低；(2)最大程度地利于康復(fù)鍛煉，減少臥床時(shí)間，減輕患者痛苦；(3)減少壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系及肺部感染、四肢肌肉萎縮等臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本研究局限性：病例數(shù)量少，尚無(wú)長(zhǎng)期隨診結(jié)果，術(shù)后退變是否加快、晚期是否失穩(wěn)等尚不清楚，因此還需經(jīng)過(guò)多中心、大樣本量的研究以驗(yàn)證其臨床效果。

[1] 馬迅，薛晨暉，美曉明，等.上頸椎損傷的手術(shù)方式選擇及其療效分析[J].中華骨科雜志，2015,35(5):556-563.

[2] 郝其全，孫海燕，王謙軍，等.顱骨牽引聯(lián)合哈羅士架治療上頸椎骨折效果觀察[J].頸腰痛雜志，2013,34(3)：251-252.

[3] 賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012,10(13):1260-1263.

(本文編輯： 黃利萍)

061001 河北，滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

1009-4237(2017)06-0469-02

R 681.55

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.019

2016-02-17；

2016-03-23)