[摘要] 目的 探討高頻振蕩通氣（HFOV）治療新生兒肺出血（NPH）的安全性及療效。 方法 回顧性分析我院收治的43例肺出血新生兒，根據(jù)使用通氣方式不同，將病例分為HFOV組（觀察組）24例和同步間歇指令通氣組（SIMV組，對照組）19例，比較兩組機(jī)械通氣治療后肺出血持續(xù)時(shí)間、氧合指數(shù)（OI值）和有創(chuàng)通氣時(shí)間、氣漏綜合征、顱內(nèi)出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率和病死率。 結(jié)果 機(jī)械通氣治療后，HFOV組上機(jī)后1、6、12、24、36、72 h OI值、肺出血持續(xù)時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率和病死率低于SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組氣漏綜合征、顱內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 HFOV能更好地改善肺出血患兒的氧合功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

[關(guān)鍵詞] 高頻振蕩通氣；同步間歇指令通氣；肺出血；新生兒

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0046-03

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of high frequency oscillatory ventilation（HFOV） in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage （NPH）. Methods A total of 43 newborns with pulmonary hemorrhage were retrospectively analyzed. According to the different ventilation methods， the patients were divided into HFOV group （observation group） with 24 cases and synchronous intermittent mandatory ventilation group （SIMV group， control group） with 19 cases. The pulmonary hemorrhage duration， Oxygenation index（OI value）， invasive ventilation time， the incidences and mortalities of air leak syndrome， intracranial hemorrhage， ventilator-associated pneumonia（VAP） were compared between the two groups after mechanical ventilation treatment. Results The OI value at 1，6，12，24，36，72 h after mechanical ventilation treatment， the duration of pulmonary hemorrhage， invasive ventilation time， incidence rate of VAP， incidence rate of bronchopulmonary dysplasia（BPD） and mortality were significantly lower in the HFOV group than those in the SIMV group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidences of air leak syndrome， intracranial hemorrhage and gastrointestinal bleeding（P>0.05）. Conclusion HFOV can better improve the oxygenation function of children with pulmonary hemorrhage and reduce the incidence and mortality of complications.

[Key words] High frequency oscillatory ventilation； Synchronized intermittent mandatory ventilation； Pulmonary hemorrhage； Newborns

新生兒肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage，NPH）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥之一，病情進(jìn)展迅速，機(jī)械通氣是治療NPH的關(guān)鍵[1]。以往NPH的病死率為50%～81%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率也較高[2]，同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）是常頻通氣的一種模式，常頻機(jī)械通氣等綜合治療措施提高了患兒的治愈率，但病死率仍高達(dá)53%[3]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如BPD的發(fā)生率也居高不下[4]。回顧性分析發(fā)現(xiàn)我科高頻振蕩通氣（hemorrhage frequency oscillatory ventilation，HFOV）治療NPH取得了更好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年2月～2017年3月入住株洲市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的43例肺出血新生兒為研究對象，男27例，女16例，分為兩組：HFOV組24例，SIMV組19例。兩組患兒一般資料及原發(fā)病，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合NPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有導(dǎo)致肺出血的高危因素，臨床癥狀驟然加重，如反應(yīng)差、面色青灰、呼吸困難突然加重或不規(guī)則，肺部突然出現(xiàn)密集濕啰音或較前突然增加，口鼻腔或氣管插管內(nèi)有血性液體涌出，胸部X線檢查見肺部透亮度明顯降低，出現(xiàn)斑片狀密度增高影甚至“白肺”樣改變；或B超檢查[6]發(fā)現(xiàn)碎片征、肺實(shí)變伴支氣管充氣征、肺不張、胸腔積液及胸膜線異常等。②病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的先天性心臟病、消化道出血，遺傳代謝性疾病，氣管插管損傷，住院時(shí)間<24 h 死亡或家長要求放棄治療者，病例資料不全者和入院日齡>28 d者。

1.2 基礎(chǔ)治療

兩組患兒均予保暖、呼吸道管理、心電監(jiān)護(hù)和血糖監(jiān)測，積極治療原發(fā)病，抗休克維持器官有效的功能灌注，維持水電解質(zhì)平衡，糾酸，防治感染和鎮(zhèn)靜，保證熱卡等，一旦診斷肺出血，即予蛇毒血凝酶（國藥準(zhǔn)字H20041730，錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 KU/支）0.5 KU氣管內(nèi)注入。

1.3 通氣方案

兩組患兒均經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)為STEPHAN 3000，德國生產(chǎn)，有高頻、間歇指令通氣等多種模式。 HFOV初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）0.4～0.8，平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）10～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），頻率9～15 Hz（1 Hz=60次/min），振蕩壓20～30 cm H2O，以看到胸廓明顯振動(dòng)為度。SIMV初調(diào)參數(shù)：FiO2 0.4～0.8，吸氣峰壓（PIP）20～28 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O，呼吸頻率（RR）35～45次/min，吸入氣氧流量（FLOW）6～8 L/min，吸氣時(shí)間（Ti）0.3～0.5 s，MAP 10～15 cm H2O。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）在88%～95%，血?dú)鈖H值在7.40～7.50，PaO2在60～80 mmHg，PaCO2在35～55 mmHg之間，24 h氣管內(nèi)未見血性分泌物，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后病情穩(wěn)定，視為肺出血停止，準(zhǔn)備撤機(jī)改為無創(chuàng)正壓通氣或直接鼻導(dǎo)管給氧。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患兒生命體征，上機(jī)時(shí)刻，呼吸機(jī)參數(shù)，上機(jī)前及上機(jī)后1、6、12、24、36、72 h動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，?jì)算 OI值（oxygenation index）[OI=MAP（cm H2O）×FiO2×100/PaO2]，有創(chuàng)通氣時(shí)間，總用氧時(shí)間，并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組存活患兒OI值比較

上機(jī)治療24 h后，兩組患兒各死亡3例，兩組存活患兒各時(shí)間段OI值的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患兒病情轉(zhuǎn)歸、病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

兩組患兒肺出血持續(xù)時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率和病死率低于SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組氣漏綜合征、顱內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

NPH的發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的0.1%～1.2%，如果存在高危因素，發(fā)病率達(dá)5%[7]。臨床診斷NPH，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查和（或）B超檢查，早期診斷很困難，容易發(fā)生漏診、誤診，且病死率很高，需嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)NPH；救治方面，除了積極治療原發(fā)病如合理使用肺表面活性物質(zhì)[8]、蛇毒血凝酶[9]、糾正凝血因子缺乏[10]、復(fù)溫、改善微循環(huán)等綜合措施外，選擇合適的機(jī)械通氣方式尤為重要[11]。

近年來，國內(nèi)應(yīng)用HFOV模式救治NPH，病死率明顯下降，提示該方法是安全的[12]，國外也有相關(guān)報(bào)道[13]。本研究顯示HFOV組的肺出血持續(xù)時(shí)間比SIMV組短，VAP、BPD的發(fā)生率低于SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組并發(fā)癥如氣漏綜合征、顱內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些均提示應(yīng)用HFOV模式比SIMV模式能在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的，并且減少了并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]原因?yàn)镠FOV潮氣量小，通氣頻率極快，形成的平均氣道壓穩(wěn)定，避免了由于壓力變化使肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷產(chǎn)生的機(jī)械損傷，形成VAP及BPD誘因減少了，還起到了壓迫止血的目的，有助于止血；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[14]HFOV產(chǎn)生的MAP較SIMV高，但在下氣道遠(yuǎn)端形成的壓力較SIMV低，由HFOV產(chǎn)生的肺損傷較SIMV少，且不增加氣漏風(fēng)險(xiǎn)。

HFOV產(chǎn)生的振蕩氣流可促進(jìn)呼吸道纖毛的擺動(dòng)，降低呼吸道粘液層的粘附，促進(jìn)氣道內(nèi)血性分泌物的排出，保證氣道通暢；適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)可擴(kuò)張肺泡，使肺的通氣/血流比值趨向正常，減少無效死腔，維持功能殘氣量，從而改善氣道通氣和肺的換氣功能，迅速主動(dòng)地排出體內(nèi)過多的CO2，增加肺毛細(xì)血管內(nèi)血氧含量，升高動(dòng)脈血PaO2，使OI值下降更明顯[15]。本研究中兩組患兒OI值在上機(jī)后1、6、12、24、36、72 h均有明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且HFOV較SIMV更快達(dá)到預(yù)計(jì)值，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致；HFOV組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間明顯較SIMV組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些均提示HFOV能更好地改善肺的氧和功能。

綜上所述，正確使用HFOV模式是治療NPH的關(guān)鍵措施，未發(fā)現(xiàn)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究樣本量有限，還未觀察到更多的遠(yuǎn)期預(yù)后，如神經(jīng)感覺障礙、認(rèn)知障礙等，期盼更多的臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組. 新生兒肺出血的診斷與治療方案[J]. 中華兒科雜志，2001，39（4）：248.

[2] Dufourq N，Thomson M，Adhikari M，et al. Massive pulmonary hemorrhage as a cause of death in the neonate：A retrospective review[J]. S Afr Med J，2004，94（4）：299-302.

[3] 陳丹，黃西林，李小萍，等. 高頻振蕩通氣治療新生兒肺出血的臨床研究[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（3）：212-215.

[4] Zahr RA，Ashfaq A，Marron-Corwin M. Neonatal pulmonary hemorrhage[J]. Neoreviews，2012，13（5）：302-306.

[5] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：408-410.

[6] 劉敬，付薇，陳水文，等. 新生兒肺出血的超聲診斷[J]. 中華兒科雜志，2017，55（1）：46-49.

[7] Berger TM，Allred EN，Van Marter LJ. Antecedents of clinically significant pulmonary hemorrhage among newborn infants[J]. J Perinatol，2000，20（5）：295-300.

[8] 林新祝，賴基棟，呂梅，等. 高頻震蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺出血的療效觀察[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2015，17（4）：345-349.

[9] 蔡凱乾，程光清. 高頻震蕩通氣聯(lián)合蛇毒血凝酶治療新生兒肺出血的療效[J]. 臨床肺科雜志，2015，24（8）：1478-1480.

[10] 范燕舟，劉玲，彭磊，等. 嬰兒維生素K缺乏性出血癥臨床特征分析[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31（11）：2171-2173.

[11] Cools F，Askie LM，Offringa M，et al. Elective high-frequency oscillatory versus conventional ventilation in preterm infants：A systematic review and meta-analysis of individual patients data[J]. Lancet，2010，375（9731）：2082-2091.

[12] 李曉艷，宮紅梅，王丹，等. 高頻震蕩通氣疊加常頻通氣治療新生兒肺出血的療效分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（14）：86-87.

[13] Soll RF. The clinical impact of high frequency ventilation：Review of the Cochrane meta analyses[J]. J Perinatol，2006，26（Supple 1）：S38-S42.

[14] Jackson JC，Truog WE，Standaert TA，et al. Effect of high-frequency ventilation on the development of alveolar edema in premature monkeys at risk for hyaline membrane disease[J]. Am Rev Respire Dis，1991，143（4 pt 1）：865-871.

[15] 范燕舟，李繼紅，劉玲. 經(jīng)鼻無創(chuàng)同步間歇指令通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中的應(yīng)用分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（9）：8-11.

[16] Haas CF，Bauser KA. Advanced ventilator modes and techniques[J].Crit Care Nurs Q，2012，35（2）：27-38.

（收稿日期：2017-04-11）