郭立利+張朝暉+李祥炎+林義文+潘赟+王養(yǎng)華

[摘要] 目的 研究脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的原因以及相應(yīng)處理策略。 方法 選擇 2010年5月～2015年12月本院收治的脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗患者11例，回顧剖析導(dǎo)致髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗原因，探尋改進方法，制定處理方法。 結(jié)果 脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的主要原因有：術(shù)中大范圍剝離脛骨骨折端周圍軟組織、脛骨平臺進釘點選擇錯誤、成角移位未糾正、髓內(nèi)釘型號選擇錯誤、螺釘固定不穩(wěn)妥、遠端鎖釘置入位置錯誤、術(shù)后切口感染、骨質(zhì)缺損過多、術(shù)后不正確的功能鍛煉、內(nèi)固定材料選擇錯誤、內(nèi)固定材料材質(zhì)不合格等， 經(jīng)過5～13個月相應(yīng)處理后，11 例脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗患者得到有效治療，骨折順利愈合，小腿功能恢復(fù)正常。結(jié)論 脛骨干骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療時一定要綜合考慮患者是否出現(xiàn)嚴重軟組織損傷、骨折類型與特點等因素，合理選用髓內(nèi)釘固定與手術(shù)技巧，注意術(shù)后護理與康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，可以提高脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療成功率。

[關(guān)鍵詞] 脛骨干骨折；脛骨髓內(nèi)釘；內(nèi)固定失敗

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0058-03

[Abstract] Objective To investigate the causes of failure of interlocking intramedullary nail internal fixation for tibial shaft fractures and treatment strategies. Methods 11 patients with interlocking intramedullary nail internal fixation for tibial shaft fractures who were admitted to our hospital from May 2010 to December 2015 were selected. The causes of failure of intramedullary nail internal fixation were retrospectively analyzed， the improvement method was explored， and treatment method was formulated. Results The main reasons for the failure of tibial intramedullary nail internal fixation were： intraoperative wide range of peeled soft tissues around the side of tibial fractures， incorrect selection of tibial plateau nail entrance point， uncorrected angular displacement， incorrect selection of intramedullary nail model， unstable nail fixation， distal locking nail placement error， postoperative incision infection， excessive bone defects， postoperative incorrect functional exercise， incorrect selection of internal fixation materials， unqualified internal fixation materials， etc. After 5 to 13 months of corresponding treatment， the treatment was effective for 11 cases of intramedullary nail fixation failure after tibial shaft fractures， the fractures were healed， and the calf function returned to normal. Conclusion In the treatment of tibial shaft fractures by intramedullary nail internal fixation， it is necessary to comprehensively consider whether the patients have serious soft tissue injury， fracture type and characteristics， and appropriately choose the intramedullary nail fixation and surgical technique. Postoperative care and rehabilitation guidance exercise can improve the success rate of internal fixation of tibial intramedullary nail.

[Key words] Tibial shaft fractures； Tibial intramedullary nail； Failure of internal fixation

脛骨干骨折是臨床常見骨折類型，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折是近年來發(fā)展的一種簡單、易行、有效的治療手段，手術(shù)操作簡單方便、快捷，可閉合或切開復(fù)位，中心軸性固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，功能恢復(fù)快，但因手術(shù)操作失誤、髓內(nèi)釘質(zhì)量不合格、髓內(nèi)釘選擇失誤、術(shù)后創(chuàng)口感染、錯誤的康復(fù)鍛煉等，導(dǎo)致脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的情況也時有發(fā)生，本文選取2010年5月～2015年12月本院收治的脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗患者11例，回顧剖析導(dǎo)致患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的原因，研究改進方法，制定相應(yīng)處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2015年12月在我院因脛骨干骨折[1，2]（AO分型A1～C3型）[3]使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定[4]手術(shù)失敗患者11例，其中男7例，女4例；年齡最小19歲，年齡最大73歲，平均（33.4±1.6）歲；左側(cè)8例，右側(cè)3例，開放性骨折2例，閉合性骨折9例。本組病例均于脛骨干骨折初次髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后3～11個月出現(xiàn)髓內(nèi)釘主釘折彎1例，遠端鎖釘斷裂3例，骨折端吸收、骨折端硬化3例，骨不連4例。

1.2治療方法

本次研究的11例脛骨干骨折內(nèi)固定失敗患者初次治療均選用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，開放性脛骨干骨折先清創(chuàng)，縫合閉合創(chuàng)口變?yōu)槊劰歉砷]合骨折，各患者均先予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，待患肢腫脹消退，于傷后4～15 d行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，其中7例為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，4例行小切口輔助復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥骨科手術(shù)床，大腿根部扎充氣止血帶，在C型臂X光機透視下給予手法牽引復(fù)位，復(fù)位滿意，無法滿意復(fù)位者，于骨折端行小切口切開輔助復(fù)位，再沿髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3做縱行切口，約 4 cm，直達髕韌帶，縱向銳性劈開髕韌帶，將其牽向兩側(cè)，顯露脛骨結(jié)節(jié)，于脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上緣移行交界處開口，擴髓，將適長直徑及長度的髓內(nèi)針用旋轉(zhuǎn)鉆入脛骨髓腔，安裝瞄準(zhǔn)器，髓內(nèi)釘遠端交鎖上2枚鎖釘，滑錘略回敲髓內(nèi)針，使骨折端縱向加壓，C型臂X光機透視檢查骨折對位對線良好，遠端鎖釘在位，再于髓內(nèi)釘近端交鎖上2枚鎖釘，沖洗，縫合各切口。術(shù)后常規(guī)予抗生素24 h預(yù)防感染，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 失敗原因

髓內(nèi)釘主釘折彎1例，遠端鎖釘斷裂3例，骨折端吸收、骨折端硬化3例，骨不連4例。

2.2 處理對策

①髓內(nèi)釘主釘折彎者予加用小腿石膏托骨端8周，避免患肢負重活動。②遠端鎖釘斷裂1例予取出斷釘，再于髓內(nèi)釘遠端動力孔鉆入1枚鎖釘使脛骨骨折端動力化，另2例更換較大一號髓內(nèi)釘。③骨折端吸收、骨不連予骨折端自體骨植骨；骨折端硬化者予取出髓內(nèi)釘，電鉆開通髓腔，清除骨折端瘢痕組織，去除部分硬化骨端，再行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，并于骨折端自體骨植骨。經(jīng)過5～13個月相應(yīng)處理后，11例脛骨髓內(nèi)釘固定失敗患者脛骨骨折均順利愈合，其中1例產(chǎn)生小腿輕度活動障礙，余患者均予有效治療，小腿功能恢復(fù)正常。

2.3典型病例

患者男性，32歲，脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折端吸收，骨折延遲愈合，髓內(nèi)釘遠端鎖釘斷釘（圖1、2），及時予拆除鋼絲和遠端斷釘，未取出髓內(nèi)釘。術(shù)后36個月骨折端生成大量骨痂， 脛骨干骨折順利愈合（圖3、4）。

3 討論

3.1 分析脛骨髓內(nèi)釘固定失敗原因

從本次研究結(jié)果可以看出，引發(fā)脛骨骨折髓內(nèi)釘固定失敗的原因有多種，主要包括以下幾點：①手術(shù)適應(yīng)證[5]選擇錯誤：脛骨干骨折的髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適用于脛骨干中段骨折及踝關(guān)節(jié)8～10 cm以上的脛骨下段骨折，如骨折端距踝關(guān)節(jié)8 cm以下，髓內(nèi)釘不能與脛骨干骨折遠端骨皮質(zhì)緊密接觸，固定過程中無法控制骨折遠端的旋轉(zhuǎn)與骨折端穩(wěn)定性，極易發(fā)生骨折端骨不連及內(nèi)固定物疲勞斷裂[6]。②手術(shù)操作失誤。手術(shù)過程中，倘若操作過度，忽視對骨周圍軟組織的保護[7]，骨膜剝離過多，使用鋼絲捆扎骨折端，骨折部位周圍血運破壞過多，進而導(dǎo)致骨折端不愈合或延遲愈合，久之即可造成脛骨髓內(nèi)釘斷裂。粉碎性骨折更是如此，由于骨折塊多，骨折端血運破壞嚴重，加上手術(shù)操作的影響，周圍軟組織和骨膜血運損傷進一步加劇，骨折愈合難度大，延長內(nèi)固定時間，從而增加髓內(nèi)釘固定失效的概率。脛骨結(jié)節(jié)進針點選擇偏內(nèi)或偏外，髓內(nèi)釘未居脛骨骨折端正中，骨折端成角畸形無法糾正，一側(cè)骨質(zhì)缺損，骨折端產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，致骨折不愈合、骨折延遲愈合甚至骨不連，髓內(nèi)釘疲勞斷裂。③術(shù)后感染[8]。術(shù)后感染致局部軟組織破壞，破壞骨折端血運，致骨折不易愈合，嚴重時引發(fā)內(nèi)固定失敗。④遠端鎖定螺釘不準(zhǔn)[9]。遠端鎖定螺釘未固定于髓內(nèi)釘遠端鎖釘孔，不能產(chǎn)生足夠錨定力量，不能穩(wěn)定骨折端，患者在功能鍛煉時出現(xiàn)骨折端松動，極易發(fā)生骨折端骨不連及內(nèi)固定物疲勞斷裂。⑤術(shù)后功能鍛煉方法不得當(dāng)。適當(dāng)鍛煉能夠致骨折端微動，刺激骨折端骨痂生長，減少脛骨鈣流失，幫助患者骨折部位有效愈合，術(shù)后指導(dǎo)患者合理功能鍛煉尤為重要，鍛煉不當(dāng)、過早負重容易發(fā)生骨折端位移和髓內(nèi)釘斷裂。不僅會阻礙骨折愈合，還會引發(fā)內(nèi)固定失敗[10]。⑥內(nèi)固定材料選擇不合適[11]：在脛骨近端或下段近踝關(guān)節(jié)骨折時，因脛骨髓腔大，不能和骨皮質(zhì)緊密接觸，不能控制骨折遠端旋轉(zhuǎn)，因此導(dǎo)致骨折部位不穩(wěn)定。髓內(nèi)釘過小，骨折端不穩(wěn)定，骨折端微動，致骨折端骨質(zhì)不長也是髓內(nèi)釘固定失敗原因。⑦髓內(nèi)釘質(zhì)量不合格，這也是導(dǎo)致手術(shù)失敗原因之一。這是由于髓內(nèi)釘生產(chǎn)時質(zhì)量不過關(guān)，反復(fù)應(yīng)力刺激后導(dǎo)致疲勞斷裂。

3.2處理對策

①對引發(fā)手術(shù)失敗的原因進行分析。首先找到手術(shù)失敗原因，根據(jù)不同原因進行相應(yīng)處理。②針對性處理。按照患者手術(shù)類型的不同，為患者采取相應(yīng)處理措施，如在治療切開復(fù)位內(nèi)固定患者時，可以先將骨折端軟組織進行有限切開、鈍性分離，盡量保護骨膜，重新復(fù)位，滿意后選用合適髓內(nèi)釘及螺釘固定[12]，術(shù)后對傷口進行清洗，放置引流管。對于閉合復(fù)位者，術(shù)中需維持好骨折端[13]，使骨折端對位對線良好，再閉合穿釘內(nèi)固定，必要時可使用阻擋釘輔助復(fù)位[14]；針對內(nèi)固定材料引發(fā)的失敗，可以綜合評估患者病情，選用合適材料，術(shù)后合理使用抗生素，加強局部換藥，密切觀察傷口愈合情況，防止出現(xiàn)感染現(xiàn)象，為骨折部位的愈合創(chuàng)造良好條件。再者，部分因功能鍛煉導(dǎo)致髓內(nèi)釘失敗者，會對患肢功能鍛煉產(chǎn)生恐懼感，不敢進行，醫(yī)務(wù)工作者需向患者詳細解釋功能鍛煉的重要性和作用，親自示范患肢功能鍛煉動作要領(lǐng)，告知預(yù)防失敗的措施；并在進行功能鍛煉前，需先評估患者骨折愈合情況，根據(jù)個體差異合理安排患肢合理的功能鍛煉[15，16]，制定功能鍛煉的計劃，及時告之患者功能鍛煉詳細計劃，使其積極配合，促進脛骨骨折盡早愈合。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：779-792.

[2] Browner，Jupiter，Levine，等. 創(chuàng)傷骨科學(xué)[M]. 天津：天津科技翻譯出版公司，2007：2080-2197.

[3] William M Murphy，Thomas P Ruedj. 骨折內(nèi)固定治療的AO原則[M]. 北京：華夏出版社，2003：519-538.

[4] 邱貴興，戴尅戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：353-354.

[5] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060-1062.

[6] 郭志民，張峰，莊澤民，等.支架下旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：301-302.

[7] 黃志華，湯江，賀力，等.四肢骨折內(nèi)固定失敗原因分析及處理對策研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（7）：93-94.

[8] 李紹光，劉智，李京生，等. 交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折常見并發(fā)癥及處理策略[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，24（12）：1122-1124.

[9] 楊義靖. 交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖釘植入失準(zhǔn)原因綜述[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：595-598.

[10] 陳鎮(zhèn)秋，胡銳明，王曉維，等. 47 例四肢骨折內(nèi)固定治療失敗原因分析及處理[J]. 廣州醫(yī)藥，2013，19（8）：237-240.

[11] 姜道旗，馮文良. 四肢骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，11（4）：297-299.

[12] 王琳，康志剛，蘇斌.交鎖髓內(nèi)釘與旋入式髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（5）：547-548.

[13] 林立波，楊淮河，鄒華文，等. 閉合復(fù)位專家型脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（8）：882-883.

[14] 馬騰，路遙，李忠，等. 閉合復(fù)位脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折療效觀察[J].中國骨與損傷雜志，2016， 31（10）：1102-1103.

[15] 李建波，竺湘江，宋南炎，等.交鎖釘在脛腓骨開放骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2012，15（6）：643-644.

[16] 詹鵬，張宇. 脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，（29）：38-40.

（收稿日期：2017-05-01）