何寧寧++++++李開平

[摘要] “九針”最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，后代出現(xiàn)的許多針具均是以九針為基礎(chǔ)發(fā)展的；經(jīng)筋學(xué)說最早也是由《內(nèi)經(jīng)》提出，是針灸臨床的重要指導(dǎo)思想之一。本文將針刀與《內(nèi)經(jīng)》九針進(jìn)行比較，從針具的形狀和主治病癥方面探析針刀的理論淵源，并從經(jīng)筋理論的角度來探析針刀的作用原理，以期為針刀的臨床應(yīng)用和現(xiàn)代發(fā)展提供理論支持。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)經(jīng)；經(jīng)筋；九針；針刀

[中圖分類號] R245 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0155-04

[Abstract] Nine needles are formally defined by The Internal Canon of Medicine， Many of the needles that emerged are developed based on nine needles. Meridian sinew theory is formally defined by The Internal Canon of Medicine， and it is one of the important guiding thoughts of acupuncture clinical. The paper compares nine needles in The Internal Canon of Medicine with acupotomy， explores and analyzes the theoretical origin of acupotomy from the shape of the needle and the treatment of the disease， explores and analyzes the action principle of acupotomy from the point of view of the meridian sinew theory， in order to provide theoretical foundation for the clinical application and modern development of the acupotomy.

[Key words] The Internal Canon of Medicine； Meridian sinew； Nine needles； Acupotomy

針刀療法是近年出現(xiàn)的一種新療法，是朱漢章教授在1976年時受注射器原理的啟發(fā)，將針灸針和手術(shù)刀結(jié)合在一起，發(fā)明的一種新型醫(yī)療器械[1]，具有操作簡便易行、臨床療效優(yōu)越等特點，備受臨床醫(yī)生和患者的歡迎。針刀療法經(jīng)過多年的發(fā)展，其理論基礎(chǔ)、針具器械、操作方法等方面也日漸成熟。筆者認(rèn)為，針刀的形狀與主治病癥與《內(nèi)經(jīng)》中記載的九針關(guān)系密切，是古九針的延續(xù)和發(fā)展[2]；且《內(nèi)經(jīng)》提出的經(jīng)筋理論可以從中醫(yī)的角度解釋針刀的作用原理。本文從《內(nèi)經(jīng)》角度探析針刀的理論淵源與作用原理，以期為針刀的臨床應(yīng)用和發(fā)展提供理論支持。

1 針刀與九針的關(guān)系

在《內(nèi)經(jīng)》時代，《靈樞·九針十二原》將當(dāng)時常用的針具根據(jù)形狀和主治病癥等方面總結(jié)為“九針”，分別為“镵針，員針，鍉針，鋒針，鈹針，員利針，毫針，長針和大針”?！熬裴樦?，各有所為，長短大小，各有所施也?！保ā鹅`樞·官針》）指出了九針的形狀、用途各異[3]。

針刀技術(shù)是以古九針理論和技術(shù)、人體組織學(xué)和解剖學(xué)為基礎(chǔ)，參考和借鑒外科手術(shù)方法對針具進(jìn)行改造，將針灸針和手術(shù)刀結(jié)合起來，發(fā)明出針刀這種新型的針具，并形成了針刀療法。針刀針具由針刃、針體和針柄三部分組成，針體為略粗于針灸針的圓柱體；針刃呈扁平形，刃口線與針體垂直；扁平的針柄與針刃在同一平面內(nèi)，因此當(dāng)針刀進(jìn)入體內(nèi)可通過暴露在體外的針柄調(diào)整針刃方向[4]。針刀療法是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識發(fā)展而成的新療法，是以“針”的方式進(jìn)入人體，發(fā)揮“刀”的松解、切割、剝離等作用方式，其本質(zhì)是微創(chuàng)的軟組織松解術(shù)[5]。針刀療法是現(xiàn)代針灸學(xué)的分支，是對古九針針具的繼承和發(fā)展，豐富和發(fā)展了針灸學(xué)的內(nèi)涵[6]。本文選取與針刀形狀和主治病癥有相似之處的九針中的“員利針、毫針、鋒針、鈹針、大針、長針”進(jìn)行比較，以考證針刀的歷史理論淵源。

1.1 針刀與員利針

員利針“尖如趁，且員且銳，中身微大，以取暴氣”。員利針尖端銳利，針身略粗大，針尖細(xì)而鋒利，可用于治療痹證暴發(fā)[7]。針刀刀刃扁平鋒利，針體粗度同針刃一致，常用于痹癥，還具有松解切割等作用，用于治療腱鞘炎等軟組織粘連疾病。在形狀方面，針刀的特別之處在于有扁平形狀的刀刃；員利針的特點是尖端銳利，針身略粗大，針尖細(xì)而鋒利。在治療方面兩者都可以治療痹癥，員利針和針刀的指導(dǎo)和治療原理相似，員利針以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，針刀的指導(dǎo)思想還結(jié)合了現(xiàn)代解剖學(xué)理論，均具有通經(jīng)活絡(luò)、疏筋散結(jié)等作用。

1.2 針刀與毫針

毫針“尖如蚊蛇詠，靜以徐往，微以久留”，其形狀和作用原理同現(xiàn)代臨床使用的針灸針類似。毫針針身很細(xì)，進(jìn)針后一般可長時間留針，多用于治療痹癥，能瀉邪氣，留針較長時間又可以用于補(bǔ)正氣[8]。虛證會導(dǎo)致局部失于氣血榮養(yǎng)而虛滯，“不榮則痛”，通過毫針的補(bǔ)虛作用產(chǎn)生“得氣”感應(yīng)，調(diào)動局部的氣血，達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用。針刀是在毫針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，故也具有毫針的瀉實和補(bǔ)虛作用。但是針刀刀刃具有“刀”的構(gòu)造，刀口較粗，刺激量較大，以瀉實的作用為主。針刀在治療病情已久的虛滯痹癥時，除了按照常規(guī)的治法在局部行松解治療外，還因針對虛滯的病理基礎(chǔ)，治病求本，進(jìn)行補(bǔ)肝腎、和氣血等方面治療。

1.3 針刀與鋒針

鋒針類似于現(xiàn)在臨床刺絡(luò)放血的三棱針。鋒針“刃三隅，以發(fā)病疾”，即刀口面是三面的。針刀也有刀口面，是扁平兩面的?！安≡诮?jīng)絡(luò)瘤痹者，取以鋒針”，鋒針可刺血瀉熱，主要針對于病邪瘀滯于經(jīng)脈的病癥，如靜脈曲張，表現(xiàn)為局部細(xì)小的血絡(luò)，嚴(yán)重者青筋暴起，可用鋒針直達(dá)刺向病灶處放血瀉熱，使得病邪同廢血一同排出。臨床上針刀也可以用于放血，直接刺向病變的部位，發(fā)揮同鋒針相似的作用。

1.4 針刀與鈹針

鈹針“末如劍鋒，以取大膿”，鈹針的頭部如寶劍一樣，可以切開排膿，針刀的針刃形狀和鈹針相似，臨床上也可以用于放積血積液[9]。例如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔有大量的積液時，可以用針刀刺入，將積液排出。

1.5 針刀與大針

大針“尖如筵，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”，其針尖似折斷的竹茬一樣中空，其鋒稍圓，可用以瀉去關(guān)節(jié)塞滯的積水，類似于現(xiàn)代的注射針頭。針刀也有中空針身的，稱之為“水針刀”，不同的是，大針的中空針身主要是用于排出關(guān)節(jié)積水；水針刀的中空針身主要是用于藥物的注射，針刀在松解切割的同時注射一些活血化瘀、消炎止痛等藥物，能減輕局部病變的炎性反應(yīng)，提高針刀治療疾病的綜合效果。

1.6 針刀與長針

長針“長九寸，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹”，長針的形狀同毫針，不同點在于針身很長，可以達(dá)到遠(yuǎn)處、深層的病灶，用于治療“深邪里痹”。較長型號的針刀也可以達(dá)到深處的病灶。例如臀部肌肉病變操作時，由于病變的肌肉一般是臀部深層肌肉，上面覆蓋著豐厚的臀大肌，病灶部位較深，故要選用較長的針刀以直達(dá)病所，同長針發(fā)揮治療“深邪里痹”的作用。

1.7 針刀與九針的功能作用比較

不同的針具治療的病癥屬性不同，員利針、毫針、長針均可治痹證，但員利針善治暴痹，毫針久留養(yǎng)正，治痛痹為主，長針善治深邪里痹。鋒針、鈹針、大針皆可祛有形之邪，但鋒針善刺絡(luò)放血而治痼疾，鈹針可排膿刺癰腫，大針則利關(guān)節(jié)而消積水。根據(jù)不同疾病選取相應(yīng)的針具，病在皮膚表面有膿腫者，選用鋒針；病在骨、關(guān)節(jié)、臟腑者，因其病位較深而選用員利針、長針和大針。病在皮膚，或分肉間，或病痹氣痛而不去者，因其病情較輕，選用較小的毫針；病為大膿，或在五臟者，或水腫不能通關(guān)節(jié)者，因其病情較重而用較大的鋒針、鈹針、大針；病邪氣有余者，可取鋒針、鈹針、大針以排膿、祛痹、逐水。

針刀療法是以針的方式刺入人體，發(fā)揮刀的作用，以線性結(jié)構(gòu)在人體內(nèi)進(jìn)行切割、分離。故其兼具員利針疏筋通絡(luò)、毫針長針補(bǔ)虛瀉實、鋒針鈹針放血排膿、大針利關(guān)節(jié)排積水等作用。

2 經(jīng)筋理論

“經(jīng)筋”一詞最早由《靈樞·經(jīng)筋》篇提出。《說文·筋部》“筋，肉之力也”“從力，從肉，從竹”“竹，物之多筋者”，從字面含義上理解，筋指有竹節(jié)樣外形且能產(chǎn)生力量的肌肉肌腱等運(yùn)動系統(tǒng)組織。先賢以十二正經(jīng)為綱，沿經(jīng)脈分布對諸筋進(jìn)行描述和概括，故稱之 “經(jīng)筋”。從臨床角度看，經(jīng)筋就是以經(jīng)脈為綱，包含肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶等處的筋肉組織，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)動系統(tǒng)概念相似[10]。

2.1 經(jīng)筋的含義

對于“經(jīng)筋”的含義，有人認(rèn)為是肌腱，有人認(rèn)為是肌肉，也有人認(rèn)為包含神經(jīng)。之所以出現(xiàn)認(rèn)識分歧，主要是因為人們往往只從《內(nèi)經(jīng)》摘取一二句經(jīng)文在此處的情景中進(jìn)行分析，而沒有系統(tǒng)地對《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“筋”的論述加以考察分析，各執(zhí)一端，故對經(jīng)筋認(rèn)識方面存在爭論[11]。

“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。 可能因為“筋”在形態(tài)上同“脈”相近，故《內(nèi)經(jīng)》原文中?！敖蠲}”連稱。“諸脈者皆屬于目，諸髓者皆屬于腦，諸筋者皆屬于節(jié)”（《素問·五臟生成》）?！按竽c手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中……”（《靈樞·經(jīng)脈》）。這里的“筋”是獨(dú)立于“肉”之外的一個概念，與現(xiàn)代解剖學(xué)上的肌腱含義相近?！笆痔栔?，起于小指之上，上結(jié)于腕，上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)于小指之上……”（《靈樞·經(jīng)脈》）。其所描述的經(jīng)筋所結(jié)部位多在骨端或骨關(guān)節(jié)處，相當(dāng)于肌肉肌腱附著點，即《素問·皮部論》所謂“筋有結(jié)絡(luò)”是也[12]。

但《內(nèi)經(jīng)》中也記載著許多以肌肉含義為“筋”的條文?！白闾枈A項大筋之中發(fā)際”（《靈樞·本輸》）。“項中大筋兩旁各一”（《素問·氣府論》）?！邦i側(cè)之動脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前。嬰筋之后，手陽明也，名日扶突”（《靈樞·寒熱病》）。以上各條文中的“筋”均是指肌肉?！绊棿蠼睢毕喈?dāng)于斜方?。弧皨虢睢毕喈?dāng)于胸鎖乳突肌。

除了“筋”有肌肉、肌腱的含義，還有淺靜脈、神經(jīng)等含義?！肮拿浐稳?？歧伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”（《靈樞·水脹》）。這里的“筋”指淺表靜脈。至今我們在形容人憤怒或用力時、肝硬化水腫、重度營養(yǎng)不良時出現(xiàn)體表淺靜脈顯露，用“青筋暴露”一詞來形容，乃沿用了“筋”字的這一含義?！笆痔栔?，起于小指之上，上結(jié)干腕，上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)干小指之上……”（《靈樞·經(jīng)脈》）。這里“結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后”的筋與現(xiàn)代解剖學(xué)中所界定的“尺神經(jīng)”的概念相近。

由此可見，《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋主要含義包括肌肉、肌腱及相應(yīng)韌帶，在某些語境下，也包含著神經(jīng)和淺靜脈等相關(guān)組織。

2.2 經(jīng)筋生理病理

經(jīng)筋具有約束骨骼，主司運(yùn)動，保護(hù)臟腑經(jīng)絡(luò)及全身各組織器官的功能?！端貑枴ゐ糇C》提出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。《靈樞·經(jīng)脈》提出“筋為剛，肉為墻”，“筋為剛”指的就是肌肉、筋腱附著于骨骼關(guān)節(jié)能使人站立、行走進(jìn)行正常的屈伸運(yùn)動等多種活動功能，表現(xiàn)了經(jīng)筋的強(qiáng)健而有力?！叭鉃閴Α?，指的是經(jīng)筋對周身各組織器官、五臟六腑起著保護(hù)作用，肌肉布滿充實于體表和四肢，形成抗御外邪和保護(hù)機(jī)體各組織器官及臟腑的外周組織體系[13]。

經(jīng)筋疾病多因外感六淫邪氣侵襲、飲食失宜、七情內(nèi)傷、勞累過度等方面的原因，導(dǎo)致經(jīng)筋束骨而利機(jī)關(guān)的功能失常，因一般治療較難奏效，可造成經(jīng)筋系統(tǒng)的器質(zhì)性損傷，常常成為臨床上的頑癥，古稱“頑痹”“深邪遠(yuǎn)痹”“瘤痹”等。

經(jīng)筋在病理狀態(tài)下會出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》載，“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·生氣通天論》也提到“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！苯?jīng)筋病變以“筋急”和“筋縱”為主?！敖罴薄敝饕憩F(xiàn)為人體筋肉組織發(fā)生拘急、痙攣、扭轉(zhuǎn)、強(qiáng)直等病變，如急性腰扭傷，腰部肌肉痙攣疼痛伴腰部運(yùn)動障礙?！敖羁v”則主要表現(xiàn)為經(jīng)筋弛縱不收和肢體痿廢不用兩方面，如足陽明筋病“熱則筋縱，目不開……有熱，則筋弛縱緩不勝收，故僻”、足少陽筋病“右足不用”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重癥肌無力；足厥陰筋病“陰器不用”，相當(dāng)于臨床上的陽痿。

2.3 經(jīng)筋病變治療與針刀治療點選擇的關(guān)系

“以痛為輸”是針灸治療經(jīng)筋病證的取穴原則，同時也反映了經(jīng)筋病治療多選局部穴位的取穴特點。經(jīng)筋病證臨床施治時，多以局部痛點作為進(jìn)針點，正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！分赋觯骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在。”

針刀治療經(jīng)筋病癥時，主要在經(jīng)筋病變部位處行松解治療。對攣縮的肌肉、在淺筋膜層被卡壓的小血管和神經(jīng)末梢及攣縮變性的軟組織進(jìn)行松解，既能減輕卡壓，又進(jìn)一步阻斷局部無菌性炎癥產(chǎn)生的惡性循環(huán)[14]。

痹癥是針刀臨床的最佳適應(yīng)證之一，以肩頸腰腿痛等運(yùn)動系統(tǒng)疾病為主，主要表現(xiàn)為肌肉損傷后出現(xiàn)的痙攣、疼痛適感、運(yùn)動障礙等。針刀治療選取進(jìn)針點一般有以下幾種方法：①局部穴位。如在治療屬于痹癥范疇的坐骨神經(jīng)痛時，針刀進(jìn)針多選用環(huán)跳穴，環(huán)跳穴位于坐骨神經(jīng)在梨狀肌下孔的出口位置。針刀作用于環(huán)跳穴，可松解到臀大肌、臀中肌、梨狀肌等肌肉，也可以觸碰到坐骨神經(jīng)，稱之為“神經(jīng)觸激術(shù)”，以促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)[15]。上文也提到，神經(jīng)和肌肉組織均屬于經(jīng)筋的范疇內(nèi)，這與針刀治療經(jīng)筋疾病范疇相似。②壓痛點、條索狀物，中醫(yī)上稱之為“阿是穴”，其本質(zhì)是局部肌肉損傷后出現(xiàn)局部無菌性炎癥，聚集成塊后會形成結(jié)節(jié)、條索狀物，觸診時可以摸到。結(jié)節(jié)條索灶是由于局部組織氣血瘀阻，“不通則痛”，患者患處會產(chǎn)生疼痛、麻木等感覺；針刀作用于此處行松解作用，疏通局部氣血，故疼痛麻木感自然消除。這和經(jīng)筋理論中“以痛為輸”的治療原則觀點一致[16]。③肌肉附著點。在疾病診斷明確的情況下，針刀會松解病變處肌肉肌腱的附著點，以解除病變肌肉和周圍受累軟組織的緊張和痙攣[17]。如附著于上段頸椎橫突和肩胛骨內(nèi)上角的肩胛提肌，臨床針刀治療其勞損病變時，往往選擇該肌肉的骨骼附著點，即“筋結(jié)絡(luò)”處為治療點并進(jìn)行松解，以恢復(fù)經(jīng)筋肌肉系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[18]。

3 小結(jié)

通過本文的論述，針刀的形狀和主治病癥與《內(nèi)經(jīng)》中提出的九針有相似之處，針刀器械在古九針的基礎(chǔ)上，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖和生理病理學(xué)知識發(fā)展并進(jìn)行改進(jìn)，能夠完成微創(chuàng)軟組織松解術(shù)，更好地治療臨床運(yùn)動系統(tǒng)疾病，既操作簡便安全，又能發(fā)揮很好的臨床療效。針刀療法主要的適應(yīng)證是“痹癥”，即以軟組織損傷和骨關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯倪\(yùn)動系統(tǒng)疾病，其作用和治療原理與《內(nèi)經(jīng)》提出的經(jīng)筋理論相符合。針刀療法來源于經(jīng)筋刺法，反過來又是對經(jīng)筋病治療手段的發(fā)展。針刀治療經(jīng)筋病時，強(qiáng)調(diào)“以痛為輸”，重視局部的治療，中醫(yī)原本的指導(dǎo)思想是兼顧整體和局部的關(guān)系，一直以來過分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀念而忽視了局部的重視[19]，針刀療法重視局部，是對中醫(yī)局部理論的繼承和發(fā)展[20]。針刀療法是針灸學(xué)新的分支，豐富和發(fā)展了針灸學(xué)的內(nèi)涵。針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展給予我們學(xué)科發(fā)展啟示，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展已有千年的歷史了，中醫(yī)繼承者應(yīng)契合時代發(fā)展的需要，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，積極吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)理論和技術(shù)，建立發(fā)展新的療法以適用臨床的需要。

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