張國偉 王慧娟 綜述 馬智勇 審校

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的首要原因[1]，而非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的85%[2]。晚期NSCLC的傳統(tǒng)治療模式是含鉑雙聯(lián)化療，中位總生存期（overall survival, OS）約8個月，2年生存率12%[3]。近年來晚期NSCLC的治療快速發(fā)展，而關(guān)鍵性的進步來自于表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）[4]和間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑（anaplastic lymphoma kinase tyrosine kinase inhibitor, ALK-TKI）[5]。小分子酪氨酸激酶抑制劑代表著一種將NSCLC根據(jù)驅(qū)動基因區(qū)分為不同的分子亞型并給予相應(yīng)藥物的治療模式，是晚期NSCLC靶向治療的典型代表，也可稱其為狹義的靶向治療（廣義的靶向治療還包括抗血管生成治療、免疫檢查點抑制劑等）。隨著EGFR-TKIs和ALK-TKI臨床中的應(yīng)用日趨成熟，小分子TKI類藥物的發(fā)展開始有了新的主題和側(cè)重，即解決EGFR-TKIs和ALK-TKI耐藥后的治療困境，并拓展更多的治療靶點（本文提及的靶點及對應(yīng)靶向藥物的療效總結(jié)見表1）。本文擬就此進行分析和闡述。

1 第三代EGFR-TKIs

盡管EGFR敏感突變型NSCLC患者第一代EGFRTKIs療效卓越，但通常在9個月-14個月就會出現(xiàn)疾病進展[4,6,7]。一代EGFR-TKIs耐藥機制多種多樣，包括EGFR的二次突變、旁路途徑的激活、以及病理亞型的轉(zhuǎn)換等，其中尤以EGFR 20外顯子T790M突變最為常見，可見于50%以上的獲得性耐藥患者[8]。既往耐藥后除了傳統(tǒng)化療之外缺乏有效的治療手段，雖然有增加藥物劑量、換用另一種TKI等探索，但結(jié)果差強人意。第二代EGFR-TKIs為不可逆的泛HER抑制劑（阿法替尼、Dacomitinib等），除EGFR外尚可拮抗其他HER家族受體，并在基礎(chǔ)研究中顯示出一定的抗T790M活性，曾被寄望治療一代TKIs獲得性耐藥患者，但臨床試驗給出了陰性的結(jié)果[9]。2009年問世的一種化合物WZ4002，在基礎(chǔ)研究中拮抗T790M的活性30倍-100倍于一代TKIs，而對野生型EGFR的活性則約為一代TKIs的1/100[10]。此后這一類藥物被稱為第三代EGFR-TKIs，共同特征是對傳統(tǒng)敏感突變以及T790M突變高度敏感，而幾乎不抑制野生型EGFR。WZ4002未進行后續(xù)的臨床研發(fā)。目前最主要的第三代EGFR-TKIs包括Osimertinib（AZD9291）、Rociletinib（CO-1686）、Olmutinib（HM61713）等。

1.1 Osimertinib（AZD9291） Osimertinib是第一個獲批的三代EGFR-TKIs[11]，也是目前為止第一個獲得了III期臨床試驗數(shù)據(jù)的三代EGFR-TKIs。其獲批數(shù)據(jù)主要來自于I期/II期臨床研究AURA及II期臨床研究AURA2。

AURA研究I期階段共入組253例一代TKIs獲得性耐藥患者。所有可評價療效患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）為51%，疾病控制率（disease control rate,DCR）為84%，擴展隊列的無進展生存期（progression free survival, PFS）為8.2個月。其中127例T790M突變患者中，ORR為61%，DCR為95%，中位PFS為9.6個月[12]。AURA研究II期階段選擇80 mg的治療劑量，所入組人群為T790M突變的TKI獲得性耐藥者，2015年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer, WCLC）報告其初步結(jié)果：入組患者201例，中位治療暴露時間4.9個月，168例患者仍在治療中，獨立評價委員會評價ORR為58%，DCR為92%，研究者評估ORR為68%，中位PFS尚未達到[13]。AURA2是一項單臂的II期臨床研究，也入組T790M突變的耐藥患者，入組患者210例，中位治療暴露時間4個月，截至報告183例患者仍在治療中，獨立評價委員會評價ORR為64%，DCR為90%，研究者評價ORR為64%，中位PFS尚未達到[14]。

AURA 3是一項在一線EGFR-TKIs進展后且T790M突變陽性的患者中對比Osimertinib和培美曲塞含鉑化療療效的III期臨床試驗。結(jié)果顯示與化療相比，Osimertinib顯著延長PFS（10.1個月 vs 4.4個月；HR=0.3；95%CI：0.23-0.41；P＜0.001），ORR也顯著優(yōu)于化療：71% vs 31%（OR=5.39,95%CI: 3.47-8.48, P＜0.001）。該研究確立了Osimertinib在一線TKIs進展后T790M突變陽性患者中的首選地位[15]。

1.2 Rociletinib（CO1686） Rociletinib是另一種廣受關(guān)注的第三代EGFR-TKIs。目前主要的臨床數(shù)據(jù)來自于I期/II期臨床研究TIGER-X，該研究分為2個階段，I期的劑量爬坡階段和II期的劑量擴展階段。研究最初入組的57例患者應(yīng)用游離型Rociletinib，之后入組的患者應(yīng)用氫溴酸結(jié)合型1686（藥代動力學更優(yōu)）。在II期擴展階段中，納入T790M陽性的患者接受500 mg每日2次、625 mg每日2次、或750 mg每日2次的治療劑量。截至2015年文獻發(fā)表，共入組130例患者，客觀緩解見于游離型900 mg每日2次劑量組及氫溴酸鹽所有劑量組，在這些患者中，T790M陽性者ORR為59%，DCR為93%；T790M陰性者ORR為29%，DCR為59%。T790M陽性和陰性患者的中位PFS分別為13.1個月和5.6個月。在研究中Rociletinib顯示出兩種特征性的不良反應(yīng)：高血糖癥，發(fā)生率高達47%，2級以上發(fā)生率為22%；QT波延長，發(fā)生率為12%，3級以上為5%；但未有治療相關(guān)性死亡[16]。

基于TIGER-X研究的結(jié)果，同Osimertinib一樣，2015年Rociletinib進入了食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）的快速審批通道。但由于FDA認為TIGER-X研究中患者的療效評價未按照實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）評價標準進行嚴格的確認，并且對于高血糖和QT波延長的不良反應(yīng)存在疑慮，最終于2016年4月拒絕提前批準Rociletinib。隨后2016年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會中報道了TIGER-X研究的數(shù)據(jù)更新，并對療效進行了確認，確認后T790M陽性患者中500 mg每日2次劑量組的ORR僅21.8%，625 mg每日2次劑量組的ORR僅31.4%[17]。

1.3 Olmutinib（HM61713） Olmutinib（HM61713）是一種韓國研發(fā)的第三代EGFR-TKIs。2015年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會報告了其I期/II期臨床試驗兩個擴展隊列的初步結(jié)果：300 mg隊列（n=83）和800 mg隊列（n=62，II期階段），800 mg隊列中所有患者均存在T790M突變，為II期臨床研究推薦劑量。結(jié)果顯示兩隊列的ORR分別為29.1%和54.8%[18]。2016年ASCO年會報告了II期階段（800 mg）的數(shù)據(jù)更新：共入組76例T790M陽性患者，至數(shù)據(jù)截止，中位治療持續(xù)時間為7個月，34%的患者仍在接受治療。ORR為56%（經(jīng)過確認的ORR為44%），DCR為90%，中位PFS 7.0個月[19]。2016年5月Olmutinib在韓國被批準用于治療T790M陽性的進展期NSCLC，成為全球第二個獲批的第三代EGFR-TKIs[20]。

表 1 本文中提及的靶點及對應(yīng)的靶向藥物Tab 1 Targets and corresponding drugs mentioned in this article

其他的第三代EGFR-TKIs還包括EGF816、ASP8273以及我國原研的Avitinib等，多已初步展現(xiàn)了良好的臨床療效?？傊谌鶨GFR-TKIs對于一代TKIs獲得性耐藥患者的作用已毋庸置疑，尤其在T790M突變患者中，有幾乎等同于一線TKIs在敏感人群中的療效。不同藥物之間，從目前數(shù)據(jù)看來Osimertinib療效最優(yōu)，但仍需有進一步證據(jù)支持。而第三代EGFR-TKIs也已經(jīng)有了初步的一線治療數(shù)據(jù)：2016年歐洲肺癌大會（European Lung Cancer Conference, ELCC）報告AURA I期擴大研究中Osimertinib一線治療隊列的結(jié)果：入組60例患者（80 mg, n=30; 160 mg,n=30），40% EGFR 19外顯子突變，42% EGFR L858R突變，5例存在EGFR T790M突變。ORR為77%（其中80 mg組67%，160 mg組87%），DCR為98%，中位PFS更是達到驚人的19.3個月[21]。因此將來第三代TKIs究竟是作為一代、二代TKIs耐藥后的解救治療，還是直接走向一線取代傳統(tǒng)TKIs，尚未可知。

2 新一代ALK-TKIs

與EGFR-TKIs相似，大部分ALK陽性的NSCLC患者在接受克唑替尼治療1年內(nèi)就會出現(xiàn)進展[5,22]?？诉蛱婺岖@得性耐藥的機制大體上可以被區(qū)分為兩類[22]。第一類可稱之為ALK靶點依賴性耐藥：因為這些機制的出現(xiàn)增強、恢復(fù)了ALK通路的激活，它主要包括ALK激酶域的繼發(fā)性突變和ALK融合基因的擴增，兩者可單獨或同時出現(xiàn)，尤以繼發(fā)性突變最為常見，見于約30%的耐藥患者；另一類為非ALK靶點依賴性耐藥，即旁路激活：如EGFR、KRAS獲得性突變，c-KIT基因擴增等。所謂新一代ALK-TKIs，對EML4-ALK的抑制能力強于克唑替尼，且對導(dǎo)致克唑替尼耐藥的繼發(fā)性突變多有不同程度的抑制能力（不同藥物對不同突變型的抑制譜不同）。因此，新一代ALK-TKIs可以對抗第一類機制導(dǎo)致的耐藥，有望成為克唑替尼耐藥后的主要治療手段。

2.1 已經(jīng)獲批的新一代ALK-TKIs 目前全球獲批的新一代ALK-TKIs包括Ceritinib和Alectinib。

基于2014年I期臨床試驗ASCEND-1報告的初步臨床結(jié)果，Ceritinib獲得FDA批準用于克唑替尼耐藥的晚期ALK陽性NSCLC患者[23]。當時在克唑替尼耐藥及未經(jīng)ALK-TKIs治療的ALK陽性患者中，ORR分別為55%和66%，整體PFS為8.2個月，耐藥患者為6.9個月[24]。在2016年更新后的研究結(jié)果中，共83例未經(jīng)ALK-TKI治療及163例曾經(jīng)ALK-TKI治療的ALK陽性患者，ORR分別為72%和56%，中位PFS分別為17.0個月和8.3個月[25]。而在另一項評估Ceritinib治療克唑替尼耐藥后患者療效的II期臨床試驗ASCEND-2[26]中，入組140例患者，ORR為38.6%，中位PFS 5.7個月。

基于一項I期/II期臨床試驗AF-001JP中對未經(jīng)ALK抑制劑治療的ALK陽性患者93.5%的ORR，2014年Alectinib首先在日本獲得批準[27]。而2015年Alectinib被FDA批準用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC患者是基于兩項II期臨床試驗[23]：NP28671和NP28673。前者入組87例克唑替尼耐藥患者，ORR為48%，中位PFS 8.1個月[28]；后者入組138例克唑替尼耐藥患者，ORR為50%，DCR為69%，中位PFS 8.9個月[29]。

2.2 尚未獲批的ALK-TKIs Brigatinib（AP26113）同時是ALK、ROS1和EGFR抑制劑。一項I期/II期臨床試驗2016年報告的結(jié)果中，Brigatinib治療克唑替尼耐藥和未經(jīng)克唑替尼治療的患者ORR分別為72%（51/71）和100%（8/8），整體人群的中位PFS達到13.2個月[30]。同年報告的II期臨床研究ALTA入組克唑替尼耐藥患者222例，A組接受Brigatinib每日90 mg，B組接受每日90 mg共7 d后增量到每日180 mg，ORR分別為46%和54%，中位PFS分別為8.8個月和11.1個月[31]。Lorlatinib（PF-06463922）也是一種多靶點藥物，它是ALK和ROS1抑制劑。目前正在進行I期/II期臨床試驗，2016年ASCO報告其I期研究階段的最新結(jié)果：入組41例ALK陽性患者及12例ROS1陽性患者（均大部分經(jīng)過TKIs治療），ORR為50%[31]。其他在早期臨床研究中的新一代ALK-TKIs還包括X-396、ASP3026、TSR-011、Entrectinib、CEP-28122等。

綜上，新一代ALK-TKIs在克唑替尼獲得性耐藥的患者中已展現(xiàn)了不俗的療效。同時已經(jīng)可以初步看出，這些藥物在未經(jīng)克唑替尼治療的ALK陽性患者中療效更好。2016年ASCO報告了Alectinib一項III期臨床試驗初步結(jié)果：Alectinib對比克唑替尼用于未經(jīng)ALK-TKIs治療過的ALK陽性患者，截至報告，Alectinib組中位PFS尚未達到（95%CI:20.3-無法評估），而克唑替尼組中位PFS 10.2個月[32]。2016年WCLC報告了Ceritinib對比克唑替尼一線治療ALK陽性患者的III期臨床試驗ASCEND-4，該研究達到了其首要終點：Ceritinib組PFS較克唑替尼組顯著延長（16.6個月 vs 8.1個月；HR=0.55，95%CI：0.42-0.73；P＜0.000,01），ORR也明顯提高（72.5% vs 26.7%）[33]。因此，新一代ALK-TKIs的角色同樣并非限制在克唑替尼獲得性耐藥的解救治療。同時研究證實，各種ALK-TKI對于不同的繼發(fā)性突變敏感性不同（表2），甚至有Lorlatinib耐藥后回頭應(yīng)用克唑替尼重新有效的報道[34]。因此，未來理想的方式應(yīng)該是動態(tài)監(jiān)測耐藥患者突變狀態(tài)的變化，并選擇相應(yīng)的ALK-TKI。

3 新治療靶點的拓展

在中國，EGFR突變及EML4-ALK融合基因分別約占NSCLC患者的約41%[35]和8.65%[36]。這意味著除此之外，還有約一半的患者無法從靶向治療中獲益。因此，除了EGFR及ALK靶點的縱深研究，尋找新的治療靶點也是當務(wù)之急。

3.1 KRAS KRAS基因突變是高加索裔NSCLC患者最常見的驅(qū)動基因突變，發(fā)生率約30%[37-39]，亞裔人群中約占5.8%[40]。KRAS突變在肺癌中的發(fā)現(xiàn)已有30年之久[41]，但以其作為治療靶點的臨床研究卻屢屢失敗。唯獨近年來針對KRAS下游通路的MEK抑制劑在KRAS突變患者中展現(xiàn)出一定的臨床前景。2012年MEK抑制劑司美替尼報告了一項II期臨床研究結(jié)果[42]，共入組87例KRAS突變的IIIb期/IV期NSCLC患者，隨機接受多西他賽聯(lián)合司美替尼或多西他賽聯(lián)合安慰劑，結(jié)果顯示司美替尼組較安慰劑組ORR和PFS均有顯著優(yōu)勢，ORR分別為37%和0（P＜0.000,1），中位PFS分別為5.3個月和2.1個月（HR=0.58, 90%CI: 0.42-0.79;P=0.014），OS也有延長趨勢，中位OS分別為9.4個月和5.2個月（HR=0.80; 90%CI: 0.56-1.14; P=0.21）。然而遺憾的是近期阿斯利康公司宣布司美替尼用于KRAS突變型NSCLC的III期臨床試驗[43]以失敗告終，希望將來最終試驗結(jié)果的發(fā)表能闡明失敗的原因，給以后KRAS突變型肺癌的研究以啟示。

表 2 各種ALK-TKIs對ALK激酶域不同繼發(fā)性突變位點的敏感性差異Tab 2 Sensitivities of different ALK-TKIs to different secondary ALK kinase domain mutations

3.2 ROS1 ROS1基因編碼一種胰島素受體家族的酪氨酸激酶受體，ROS1基因重排可導(dǎo)致其所編碼受體的酪氨酸激酶活性異常，導(dǎo)致下游多條致癌信號通路的激活。ROS1基因重排在我國患者中的陽性率與高加索裔無差異，約為1%-2%[44-46]。克唑替尼同時是ALK、ROS1和MET抑制劑，其I期臨床試驗PROFILE 1001中包含一個ROS1的擴展隊列，共入組50例ROS1基因重排的NSCLC患者，ORR為72%，中位治療持續(xù)時間17.6個月，中位PFS為19.2個月[47]。從而克唑替尼被FDA批準用于ROS1基因重排的NSCLC患者。2016年ASCO報告了一項克唑替尼治療ROS1基因重排的東亞患者的II期臨床試驗，共入組129例ROS1陽性、ALK陰性、全身治療≤3線的進展期NSCLC患者，克唑替尼客觀緩解率達到69%，且與治療線數(shù)無關(guān)，DCR為84%，中位治療持續(xù)時間7.8個月，中位PFS尚未達到[48]。

3.3 MET MET基因是肝細胞生長因子受體蛋白（hepatocyte growth factor receptor, HGFR）的編碼基因[49]。MET信號通路的異常激活可由多種形式導(dǎo)致，如基因突變、基因擴增、蛋白的過表達等[50,51]。它的異常激活，可以作為原發(fā)驅(qū)動基因，也是EGFR-TKIs獲得性耐藥的重要機制之一[49]。克唑替尼I期臨床試驗PROFILE 1001的MET擴增隊列中，克唑替尼單藥顯示出一定的臨床療效，但ORR僅33%[52]。2016年ASCO報告Capmatinib（INC280）的I期臨床數(shù)據(jù)，在免疫組化3+的患者中ORR為29%，基因拷貝數(shù)≥5的患者中ORR為63%[53]。最值得期待的療效預(yù)測因子可能是MET基因14外顯子跳躍突變：2015年，Paik等[54]報告小分子MET抑制劑（克唑替尼、卡博替尼）在MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者中可能療效卓越。2016年ASCO會議中，PROFILE 1001研究報告了MET 14外顯子跳躍突變隊列應(yīng)用克唑替尼治療的初步結(jié)果，截至報告為止，15例可評價療效的患者中10例患者達到PR[55]。從以上結(jié)果看來，MET基因的擴增、過表達及突變似乎均可作為MET抑制劑的療效預(yù)測因子，其中以14外顯子突變的療效預(yù)測意義最為顯著。基因擴增、過表達及突變作為療效預(yù)測因子是否具有內(nèi)在邏輯的相關(guān)性值得進一步探索。

3.4 RET RET基因重排是一種已知在甲狀腺癌中可作為治療靶點的驅(qū)動基因，它在NSCLC的發(fā)生率約1.5%[56]。目前NSCLC中RET基因的相關(guān)臨床研究多是在評價已在甲狀腺癌中獲批的RET抑制劑治療RET重排NSCLC的療效。如2015年ASCO報道卡博替尼在一項單臂的II期臨床研究中治療20例RET重排NSCLC的結(jié)果，在18例可評價療效的患者中，ORR為28%，中位PFS 7個月（95%CI：3個月-未達到），中位OS未達到[57]。2016年ASCO報告凡德他尼治療RET重排NSCLC的兩項II期單臂臨床試驗：一項來自日本，入組19例患者，可評價療效者17例，ORR為53%，中位PFS 4.7個月[58]；另一項來自韓國，共入組18例患者，ORR 17%[59]。

3.5 BRAF BRAF也是一種在其他瘤種中可作為治療靶點的驅(qū)動基因：BRAF V600E突變見于約40%-60%的惡性黑色素瘤患者[60]，這些患者接受BRAF抑制劑達拉菲尼、Vemurafenib治療療效突出。在肺腺癌中BRAF突變的發(fā)生率約1%-5%，其中大部分為V600E突變[61]。在一項Vemurafenib的II期籃子試驗中入組了19例BRAF V600E陽性的NSCLC患者，ORR為42%，中位PFS 7.3個月[62]；達拉菲尼治療BRAF V600E陽性NSCLC的II期臨床試驗入組84例患者，ORR 33%，中位PFS 5.5個月[63]。另一項II期臨床研究重復(fù)了惡性黑色素瘤的成功模式，將達拉菲尼與MEK抑制劑曲美替尼聯(lián)合用于治療BRAF V600E陽性NSCLC，57例患者，ORR為63%，中位PFS 9.7個月[64]。

2.6 HER2 HER2與EGFR同屬于ERBB受體家族。在乳腺癌中，HER2擴增發(fā)生率約20%，且可以作為抗HER2單抗或TKIs的療效預(yù)測因子[65]。在NSCLC中，雖然HER2擴增有約2%-4%的發(fā)生率，但以其作為靶點進行的臨床研究均告失敗。而在肺腺癌中，有約1%-2%的患者存在HER2 20外顯子突變[66]。目前尚缺乏前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。但2012年有報告使用阿法替尼治療了3例HER2 20外顯子突變型NSCLC，3例患者均達到部分緩解（partial response,PR）[67]。另一項歐洲的回顧性隊列研究顯示，這部分患者接受HER2抑制劑（阿帕替尼等TKI單藥或曲妥珠單抗聯(lián)合化療）的治療可達到50%的ORR和83%的疾病控制率，中位PFS為5.1個月[66]。

4 小結(jié)

綜上所述，目前根據(jù)驅(qū)動基因的不同，我們至少可以將NSCLC分為具有治療指導(dǎo)意義的7種分子亞型：EGFR突變型、EML4-ALK基因融合型、ROS-1基因融合型、CMET高表達/擴增/突變型、RET基因融合型、BRAF突變型、HER-2突變型。第三代EGFR-TKIs和新一代ALK-TKIs的出現(xiàn)解決了一代藥物的耐藥問題，使EGFR和ALK陽性患者的生存進一步延長，而針對其他的少見靶點，也或多或少有臨床證據(jù)支持相應(yīng)的藥物應(yīng)用。同時近年來基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展使得我們能更合理地利用這些藥物進行治療決策：如NGS能利用較少的標本一次進行多種基因的檢測、液體活檢技術(shù)使我們可以動態(tài)檢測耐藥患者的基因狀態(tài)改變。因此，晚期非小細胞肺癌靶向治療的臨床應(yīng)用將由此帶來深度和廣度上的進一步革新。然而，新的問題總是接踵而來：我們能否打破藥物敏感、耐藥、新藥研發(fā)、再耐藥的無盡循環(huán)？部分少見靶點的療效差強人意（RET、BRAF、HER-2），如何解決？能否進一步擴展靶向治療的版圖（KRAS等）？期待未來的研究可以使這些問題得以解決。