楊江勝，朱祖福，高志強(qiáng)，張慧萍，陸強(qiáng)彬，方琪

·學(xué)術(shù)交流·

早期靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中的療效觀察

楊江勝，朱祖福，高志強(qiáng)，張慧萍，陸強(qiáng)彬，方琪

目的 探討早期靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中的療效及安全性。方法 將70例首次急性輕型缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為溶栓組(35例)及未溶栓組(35例)。溶栓組于入院后給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療，未溶栓組給予阿司匹林(100 mg/d)口服。于出院時采用NIHSS評分評價患者神經(jīng)功能缺損情況，治療3個月后采用mRS評價患者預(yù)后。結(jié)果 入院時溶栓組及未溶栓組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與未溶栓組患者比較，溶栓組患者出院時NIHSS評分顯著降低，預(yù)后良好的比率顯著增高(P<0.05～0.01)。兩組患者均未發(fā)生癥狀性腦出血及死亡。結(jié)論 靜脈溶栓治療可以顯著改善輕型缺血性卒中患者的預(yù)后，并且不會增加其顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

急性輕型缺血性腦卒中；靜脈溶栓治療；重組組織型纖溶酶原激活劑；預(yù)后

根據(jù)2011年中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫的流行病學(xué)分析，我國卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率超過336/100 000，位列全球第一[1]。每年因卒中死亡的患者人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死亡原因首位[2]。由于溶栓有顱內(nèi)出血風(fēng)險，并且輕型卒中一般預(yù)后較好，臨床上多數(shù)不會選擇溶栓治療，或者傾向于有特定癥狀的輕型卒中患者進(jìn)行溶栓治療[3]。然而，近年來研究[4]表明，輕型卒中患者的預(yù)后并不是臨床醫(yī)師認(rèn)為的那么好，相對于溶栓的患者，大約1/3未接受溶栓的輕型卒中患者的3個月結(jié)局為殘疾(mRS≥2分)。Khatri等[5]的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，未行靜脈溶栓治療的輕型卒中患者入院5 d內(nèi)更容易發(fā)生病情進(jìn)展。本研究通過對急性輕型缺血性腦卒中患者使用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓，探討其臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 系2013年3月～2015年3月期間我院收治的輕型缺血性腦卒中患者70例，所有病例均為首次發(fā)作，符合2010年中國急性缺血性腦卒中診療指南制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢測證實(shí)。輕型缺血性腦卒中定義為入院時基線NIHSS評分每亞項(xiàng)得分為0～1分，總分≤4分且意識狀態(tài)評分項(xiàng)為0分。采用隨機(jī)抽取入組的原則進(jìn)行分組。(1)溶栓組：35例，男23例，女12例；年齡35～76歲，平均(62.38±7.27)歲；病程均<4.5 h。(2)未溶栓組：35例，男22例，女13例；年齡38～79歲，平均(63.45±10.76)歲；病程均<4.5 h。靜脈溶栓治療均獲得患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 溶栓組于入院后給予rt-PA(BoehringerIngelheim公司)靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg計算患者需要的藥物劑量，最大劑量不超過90 mg。應(yīng)用藥品自帶的滅菌注射用水稀釋，其中10% rt-PA在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h以上。同時溶栓前后血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。未溶栓組患者入院后立即給予阿司匹林100 mg/d，長期口服治療。

1.2.2 一般臨床資料的采集 于入院后詳細(xì)記錄患者發(fā)病時間、就診時間、影像學(xué)檢查(頭顱CT或CTA)時間及靜脈溶栓開始的時間。當(dāng)患者發(fā)病時間不能確認(rèn)時，發(fā)病時間定義為最后一次看到患者正常的時間。入院24 h或者患者出現(xiàn)病情變化(NIHSS評分≥4分)時復(fù)查頭顱CT。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患者入院及出院時采用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況；治療3個月后隨訪進(jìn)行mRS來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。其中mRS 0～2分定義為良好結(jié)局，mRS 3～6分定義為不良結(jié)局。靜脈溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT評估腦出血率，同時分析兩者患者3個月內(nèi)的病死率。上述評分及隨訪均由有資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 見表1。溶栓組及未溶栓組患者入院時一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 溶栓組與未溶栓組臨床資料的比較(x±s，n=35)項(xiàng)目溶栓組未溶栓組P值年齡(歲)62．38±7．2763．45±10．760．834男性(例，%)23(65．71)22(62．85)0．914入院NIHSS評分(分)2．92±0．502．87±0．710．314體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24．17±2．1724．15±3．440．387入院時收縮壓146．06±17．00143．60±21．060．830入院時舒張壓82．16±11．1083．21±9．210．417血糖(mmol/L)5．10±1．905．70±2．300．236高密度脂蛋白(mmol/L)1．07±0．290．98±0．310．288低密度脂蛋白(mmol/L)2．83±1．132．78±0．980．593高血壓(例，%)23(65．71)21(60．00)0．638糖尿病(例，%)4(11．42)5(14．28)0．841心房纖顫(例，%)3(8．57)4(11．42)0．743

2.2 兩組患者臨床預(yù)后的比較 兩組患者臨床預(yù)后的比較見表2。與未溶栓組患者比較，溶栓組患者出院時NIHSS評分顯著降低，預(yù)后良好的比率顯著增高(P<0.05～0.01)。兩組患者均未發(fā)生癥狀性腦出血及死亡。

表2 溶栓組與未溶栓組患者預(yù)后的比較(x±s，例，%)組別例數(shù)出院時NIHSS評分(分)預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓組351．78±0．9228(80．00)未溶栓組352．17±0．5319(54．28)P值0．0480．000

3 討 論

目前卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的治療費(fèi)用成為影響國計民生的重大公共衛(wèi)生問題，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7-8]。早期卒中治療可以改善患者臨床預(yù)后，急性缺血性卒中預(yù)后與rt-PA的使用時間點(diǎn)相關(guān)。患者起病后到治療時間間隔越長，患者進(jìn)行rt-PA治療的機(jī)會就越少，預(yù)后可能越差。在最短時間內(nèi)實(shí)施再灌注治療(靜脈或血管內(nèi))被公認(rèn)是獲得最佳臨床轉(zhuǎn)歸的前提。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]已表明，4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療是當(dāng)前急性缺血性腦卒中有效的治療方法。研究[10]顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時間每縮短1 min，急性卒中患者無殘疾生存期平均增加1.8 d。但中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫[1]同時顯示，由于院前和院內(nèi)的延誤，我國卒中的溶栓率僅為1.6%。其中將輕型卒中排除于溶栓治療是溶栓率低下的主要原因之一。故本研究通過對急性輕型缺血性腦卒中患者使用rt-PA靜脈溶栓，探討其臨床療效及安全性。

輕型缺血性卒中一般是指急性缺血性腦卒中后癥狀輕微，僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的急性缺血性卒中[11]。近年來，盡管還沒有關(guān)于急性輕型缺血性卒中的溶栓與藥物直接比較的大型臨床隨機(jī)對照研究，但越來越多的病例對照研究證據(jù)表明輕型卒中可以受益于溶栓治療[12]。Hassan等[13]回顧性分析52例接受溶栓治療的輕型卒中患者發(fā)現(xiàn)，73%的治療組患者結(jié)局良好(mRS評分≤2分)，而對照組為34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；其中治療組1例發(fā)生顱內(nèi)出血，對照組為4例。K?hrmann等[14]研究顯示，32例接受溶栓治療的輕型卒中(NIHSS評分<5分)患者，僅1例發(fā)生無癥狀性顱內(nèi)出血，94%患者的3個月結(jié)局良好(mRS評分≤2分)，47%的患者沒有留下任何后遺癥。臨床研究[15-17]顯示，由于急性輕型腦卒中患者癥狀較輕或神經(jīng)功能癥狀迅速改善，約30%～60%的患者在溶栓時間窗內(nèi)未進(jìn)行溶栓治療，而此類患者有近1/3的最終結(jié)局不良。本研究顯示，與未溶栓組患者比較，溶栓組患者出院時NIHSS評分顯著降低，預(yù)后良好的比率顯著增高(P<0.05～0.01)。兩組患者均未發(fā)生癥狀性腦出血及死亡。提示急性輕型缺血性腦卒中患者可以受益于4.5 h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療。一份關(guān)于全球臨床專家對當(dāng)前溶栓治療適應(yīng)癥于禁忌癥意見的調(diào)查結(jié)果[18]顯示，NIHSS評分>2分就應(yīng)考慮溶栓治療。

總之，對于急性輕型缺血性卒中患者在靜脈溶栓時間窗內(nèi)應(yīng)積極采用rt-PA行靜脈溶栓，其獲益大于風(fēng)險，可改善神經(jīng)功能缺損情況。本研究為單中心小樣本隨機(jī)對照研究，且樣本數(shù)量有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行評估和研究。

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Observation of curative effect of early intravenous thrombolysis treatment on acute minor ischemic stroke

YANGJiang-sheng,ZHUZu-fu,GAOzhi-qiang,etal.

DepartmentofNeurology,theAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin, 214400,China

Objective To evaluate the efficacy and safety early intravenous thrombolysis treatment on acute minor ischemic stroke. Methods Seventy patients with first-acute mild ischemic stroke were randomly divided into thrombolysis group (35 cases) and non-thrombolysis group (35 cases). Thrombolysis group was received intravenous thrombolysis treatment with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) at admission, non-thrombolysis group was taken aspirin (100 mg/d) orally. Neurological deficit situation was evaluated by NIHSS at discharge, and the clinical outcome were evaluated by modified Rankin scale (mRS) at 3 months after treatment.Results There was no significant difference of baseline clinical data at admission between thrombolysis group and non-thrombolysis group (allP>0.05). Compared with non-thrombolysis group, NIHSS score in thrombolysis group at discharge was significantly decreased, and the rate of good prognosis in thrombolysis group at 3 month was significantly increased (P<0.05-0.01). There was no symptomatic intracerebral hemorrhage and died in the two groups. Conclusion Early intravenous thrombolysis treatment can improve the prognosis of acute minor ischemic stroke, and the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage would not increase.

acute minor ischemic stroke；intravenous thrombolysis treatment；recombinant tissue plasminogen activator；prognosis

無錫市衛(wèi)生局面上項(xiàng)目(MS201409)

214400東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[楊江勝(現(xiàn)在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院博士在讀)，朱祖福，高志強(qiáng)，張慧萍，陸強(qiáng)彬]；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(方琪)

方琪

R743.3

A

1004-1648(2016)06-0303-03

2016-02-03

2017-01-22)