張林

醫(yī)療體制的改進(jìn)，需要從宏觀的體制之爭中擺脫出來，需要從微觀上的各個(gè)環(huán)節(jié)和鏈條當(dāng)中尋找可以著手的突破口。在這些環(huán)節(jié)和鏈條當(dāng)中，最重要而又最容易被忽略的一個(gè)方面是醫(yī)療保險(xiǎn)，即便它看起來并不直接決定著醫(yī)療市場(chǎng)的供需雙方。

醫(yī)療市場(chǎng)普遍被視作嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，其解決方案往往是醫(yī)院的公立化以及醫(yī)療管理的行政化?？墒牵鞘袌?chǎng)化的改革結(jié)果卻又不盡如人意。以2009年新醫(yī)改以后的中國醫(yī)療體制為例，不僅看病難、看病貴愈加嚴(yán)重，日趨激烈的醫(yī)患矛盾也已演變成了較為嚴(yán)重的社會(huì)陣痛。因此，醫(yī)療體制的改進(jìn)，需要從宏觀的體制之爭中擺脫出來，需要從微觀上的各個(gè)環(huán)節(jié)和鏈條當(dāng)中尋找可以著手的突破口。在這些環(huán)節(jié)和鏈條當(dāng)中，最重要而又最容易被忽略的一個(gè)方面是醫(yī)療保險(xiǎn)，即便它看起來并不直接決定著醫(yī)療市場(chǎng)的供需雙方。

何謂醫(yī)保悖論

醫(yī)療保險(xiǎn)給醫(yī)療體制帶來的影響雖是間接的，卻是深刻的。一方面，它給公眾帶來了一定的好處，根據(jù)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者肯尼斯·阿羅的理論，保險(xiǎn)能通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的再分配消除不確定性，從而同時(shí)提高所有人的收益。在醫(yī)療領(lǐng)域，保險(xiǎn)似乎顯得更為重要，因?yàn)閹缀趺總€(gè)人都會(huì)生病，而且疾病在何時(shí)、何種程度上發(fā)生充滿了不確定性，加入醫(yī)療保險(xiǎn)能夠降低甚至免除患病時(shí)的支付，從而降低人們對(duì)于生病的擔(dān)憂。但是另一方面，醫(yī)保卻會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的扭曲，這一點(diǎn)卻并沒有得到足夠的重視。

為了解釋清楚醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的扭曲，可以先從解釋公費(fèi)醫(yī)療帶來的壞處開始。公費(fèi)醫(yī)療是完全的醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳納保費(fèi)，還可以零價(jià)格購買醫(yī)療服務(wù)。繳納保費(fèi)，屬于收入再分配的范疇，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，則純粹屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇。在經(jīng)濟(jì)理論看來，醫(yī)療服務(wù)本身有很高的成本，但如果可以零價(jià)格支付，則一定會(huì)帶來巨大的浪費(fèi)和爭奪。事實(shí)上也是如此，能夠享受公費(fèi)醫(yī)療的家庭里，特別是有老人的家庭里，往往都有小藥箱，甚至有小藥房存放著。既然不花錢，多拿一些藥似乎理所當(dāng)然，但它卻扭曲了價(jià)格，帶來了過度需求。另外，既然有了公費(fèi)醫(yī)療的安排，那么就有許多人利用各種方法能夠取得公費(fèi)醫(yī)療，從而產(chǎn)生尋租和腐敗這樣的額外成本。這里面有政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的道理，一種免費(fèi)的稀缺資源總會(huì)引來惡性競(jìng)爭。

退一步講，公費(fèi)醫(yī)療是零價(jià)格，普通的醫(yī)保由于有自付率（看病時(shí)有自付的部分），實(shí)際上支付的是低價(jià)格。低價(jià)格也是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)扭曲，相比零價(jià)格只是程度上的不同。醫(yī)保帶來的低價(jià)扭曲也會(huì)帶來過度需求，它會(huì)降低患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性，從而產(chǎn)生買貴、買多的需求行為。如果說，公費(fèi)醫(yī)療會(huì)帶來較大程度的腐敗，那么醫(yī)保帶來的則是較小程度的腐敗。每個(gè)參保個(gè)體大大小小的買貴、買多行為，匯集到宏觀上便會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，便是在醫(yī)療市場(chǎng)整體上形成了過度需求。

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，當(dāng)需求增加時(shí)，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格水平便會(huì)升高。而當(dāng)醫(yī)療供給不能快速增加時(shí)，價(jià)格水平升高的幅度恰好約是自付率的倒數(shù)。簡單來說，比如醫(yī)保的自付率為50%，即個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)一半的醫(yī)療費(fèi)，那么在醫(yī)療供給水平固定的情況下，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格水平變成原來的2倍。這樣，即便醫(yī)保能報(bào)銷50%，那么患者實(shí)際支付的價(jià)格還和沒有醫(yī)保時(shí)一樣，這樣醫(yī)保就并不能降低個(gè)體的醫(yī)療支出了。這就是所謂的醫(yī)保悖論：醫(yī)保本來的目的是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果反而可能是增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保悖論的后果

這里所講的醫(yī)保悖論并不僅僅停留在理論當(dāng)中，根據(jù)CHARLS（中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查）的微觀數(shù)據(jù)，在門診平均報(bào)銷70%、住院報(bào)銷50%，以及適中的醫(yī)療壟斷水平估計(jì)下，可以通過模型推斷出，醫(yī)保悖論使得醫(yī)療的平均價(jià)格水平提高了89%，并同時(shí)多購買了16%的醫(yī)療服務(wù)或藥品，使得人均醫(yī)療費(fèi)用將比沒有保險(xiǎn)的情況下增加了119%。

醫(yī)保悖論所暗示的結(jié)果并非筆者所在課題組單獨(dú)發(fā)現(xiàn)，早在1974年至1982年間，美國蘭德公司耗資8000萬美元進(jìn)行了一場(chǎng)健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果表明，當(dāng)讓患者也來承擔(dān)醫(yī)療支出時(shí)，不僅被保險(xiǎn)人的健康水平?jīng)]有下降，同時(shí)醫(yī)療支出顯著下降。這也證明，醫(yī)保悖論的存在并非是某個(gè)社會(huì)所特有的現(xiàn)象。為了遏制醫(yī)保悖論的惡性后果以及患者的過度需求，現(xiàn)行的通常方法是設(shè)置報(bào)銷起付線和總額預(yù)付制。

但是，無論是起付線還是總額預(yù)付，兩種管制措施都會(huì)引發(fā)其他的扭曲行為。在實(shí)際情況當(dāng)中，一年之內(nèi)的門診費(fèi)用和單次住院費(fèi)用通常不能達(dá)到起付線，尤其是對(duì)于年輕人來說更是如此，但是市場(chǎng)價(jià)格卻是由達(dá)到了起付線的人群所決定的。這樣，達(dá)不到起付線的人群也需要接受一個(gè)高價(jià)格，而達(dá)到了起付線的人群卻有著更強(qiáng)的過度需求。

總額預(yù)付制也同樣具有理論上和操作上的難題。所謂總額預(yù)付，是指醫(yī)保的管理機(jī)構(gòu)，將保費(fèi)按照一定標(biāo)準(zhǔn)分配給各家醫(yī)院，如果某個(gè)醫(yī)院的支出超過了管理機(jī)構(gòu)分配的配額，那么這家醫(yī)院就要自行承擔(dān)超出的醫(yī)療支出。這樣做的目的，本身是為了降低醫(yī)院的過度醫(yī)療動(dòng)機(jī)，盡量降低醫(yī)療支出?？墒?，由于總額預(yù)付的存在，醫(yī)院出現(xiàn)了不愿意接收重大疾病患者的情況。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有地域性，地處北京等大城市的醫(yī)院尤其愿意接受來自于外地的患者，因?yàn)槠溽t(yī)保配額由該患者本身所在的地區(qū)來報(bào)銷，并不占用大城市醫(yī)院的醫(yī)療配額。這樣，重大疾病患者往往擁擠到大城市去看病，中小城市的醫(yī)保配額則變得入不敷出。

此外，總額預(yù)付制度賦予了醫(yī)保管理部門過大的權(quán)限，分配給誰、如何分配、分配標(biāo)準(zhǔn)是什么，都掌握在人力資源社會(huì)保障部門以及衛(wèi)計(jì)委手中。這其中難免會(huì)發(fā)生爭奪資源的競(jìng)爭，而中小規(guī)模的醫(yī)院往往缺少這樣的競(jìng)爭能力，從而最終加劇了行政等級(jí)高的醫(yī)院越來越龐大。大醫(yī)院過大，小醫(yī)院日趨萎縮，醫(yī)療資源的空間配置也由此加劇了扭曲。

醫(yī)保悖論不僅在靜態(tài)上提高了平均醫(yī)療價(jià)格，對(duì)于個(gè)體而言，醫(yī)療價(jià)格水平越貴，就越需要加入醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格和醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格輪番上漲，最終造成了醫(yī)療保險(xiǎn)也無法減輕重大疾病支出。于是，我們看到，醫(yī)保悖論使得門診支付浪費(fèi)嚴(yán)重，真正的大病卻又無法覆蓋，此謂看病貴；過度醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了患者的過度需求，而醫(yī)療供給增加緩慢，醫(yī)療資源分配空間不均，此謂看病難。因此，改革中國的醫(yī)療體制，醫(yī)療保險(xiǎn)絕對(duì)是重要一環(huán)。

醫(yī)保的收入再分配性質(zhì)與醫(yī)保悖論

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的一種，其本質(zhì)是收入再分配，即將年輕人的錢轉(zhuǎn)移支付給老年人，將健康人的錢轉(zhuǎn)移支付給生病的人。但是這種轉(zhuǎn)移支付往往是不精準(zhǔn)的，因?yàn)槔夏耆?、生病的人，并不盡然是需要幫助的人。收入再分配的核心是幫助窮人，因?yàn)楦F人才是最缺少購買能力的人，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)充部分則需要偏向最窮的人?？墒聦?shí)上卻并非如此。

中國的醫(yī)療保險(xiǎn)所特有的一個(gè)性質(zhì)，是其在收入再分配意義上的混亂。醫(yī)療保險(xiǎn)收入形成了人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)計(jì)委資金盤子的一部分，其中額外的財(cái)政補(bǔ)貼部分取決于不同的醫(yī)療保險(xiǎn)分類，而不是取決于患者的收入水平。公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保，這些不同的保險(xiǎn)形式各自分割，帶來了收入再分配上的反公平。

按照羅爾斯的正義原則，如果發(fā)生了收入再分配，應(yīng)該是富人補(bǔ)貼窮人，但是在現(xiàn)行的醫(yī)保種類及其相應(yīng)的人群分割下，收入最高的人卻得到了最高的財(cái)政補(bǔ)貼。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)可以計(jì)算出，在歷年的財(cái)政醫(yī)療補(bǔ)助中，越是收入高的人越是補(bǔ)貼高。比如，收入水平最高的公務(wù)人員，其醫(yī)療補(bǔ)助是最高的，而農(nóng)村居民的醫(yī)療補(bǔ)助反而是最低的。這就是說，中國的醫(yī)保體系本身存在著逆向的收入再分配，即窮人補(bǔ)貼富人的問題。

保險(xiǎn)悖論則放大了這種逆向的收入再分配。對(duì)于窮人而言，其醫(yī)療需求的彈性是最低的，即便有了醫(yī)保，他們進(jìn)行過度需求的傾向也是最低的。平均醫(yī)療價(jià)格水平的提高，對(duì)窮人的打擊是最大的，一個(gè)動(dòng)輒幾十萬的手術(shù)和藥物是窮人所不能承擔(dān)的，即便醫(yī)保能夠報(bào)銷一部分。而醫(yī)保悖論卻是推高醫(yī)療價(jià)格水平、扭曲醫(yī)療供給的重要一方面。

總結(jié)和建議

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，沒有什么議題能夠像社會(huì)保障那樣引起廣泛、持久和充滿爭議的討論，也沒有一個(gè)國家能夠毫無破綻地解決養(yǎng)老、醫(yī)療和教育問題。而在社會(huì)保障領(lǐng)域當(dāng)中，醫(yī)療問題則相對(duì)更為復(fù)雜，幾乎沒有哪個(gè)問題能夠牽扯到如此眾多的主體：公眾、醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、病患、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，各個(gè)主體在利益訴求上各有背離，非常難以平衡協(xié)調(diào)。

在這些錯(cuò)綜復(fù)雜的利益主體和利益關(guān)系當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)的改革是重要的一環(huán)。現(xiàn)行的以取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”或者醫(yī)藥分開為改革切入點(diǎn)是很難的，它忽視了醫(yī)院作為服務(wù)平臺(tái)的經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)，也無法解決醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的費(fèi)用上漲和經(jīng)濟(jì)學(xué)扭曲。因此，本文提出以下改革建議：

第一，取消小病或門診費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷?，F(xiàn)行的醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)中，仍然有5000億的結(jié)余，此部分金額可用于個(gè)人支付，不再另行進(jìn)行報(bào)銷。同時(shí)適當(dāng)提高大病報(bào)銷的自付比例，以減少保險(xiǎn)悖論的不利影響。根據(jù)筆者所在課題組的估算，此方案會(huì)帶來抑制價(jià)格上漲75%的下行力量。約可節(jié)約12947億元，為GDP的2%。

第二，設(shè)立國家大病救助基金，對(duì)真正需要幫助的窮人進(jìn)行救濟(jì)和補(bǔ)貼。按照筆者所在課題組的推測(cè)，當(dāng)年全部醫(yī)療費(fèi)用的自付部分超過當(dāng)年收入40%的人，占全部人口的平均約2.25%。平均而言，如果設(shè)立一個(gè)大病重病救助保障國家基金，其規(guī)模在2000億元左右，僅占全國GDP的0.3%。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該在公平的基本保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，允許企業(yè)和公眾自由選擇其他商業(yè)保險(xiǎn)，自由組織其他互助保障模式。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)的改革還需要醫(yī)療體系本身的變革，即允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，將公立醫(yī)院和私立醫(yī)院同等對(duì)待，解除社會(huì)化醫(yī)保與公立醫(yī)院的綁定，醫(yī)保應(yīng)該支付給有能力的醫(yī)生和醫(yī)院，而并非只能是公立醫(yī)院。

最后，我們欣喜地看到，國務(wù)院近日頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》。雖然該意見并沒有超出美國式管理式醫(yī)療的基本經(jīng)驗(yàn)，但是足以證明醫(yī)療保險(xiǎn)本身存在的問題在中國已經(jīng)進(jìn)入了決策層視野，這符合本課題組的研究結(jié)論。

（作者為天則經(jīng)濟(jì)研究所法律與治理中心副主任）