周加艷 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院，上海，201620)

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2005—2017年改革述評(píng)與啟示*

周加艷 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院，上海，201620)

日本于2017年6月頒布的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法修正案，是該制度自2000年4月實(shí)施以來(lái)的第5次改革。雖然歷次改革的內(nèi)容不盡相同，但改革的主要?jiǎng)右蚝痛胧┦窍嗤?。改革的主要?jiǎng)右蚴菫閼?yīng)對(duì)人口快速老齡化所帶來(lái)的護(hù)理需求壓力和不斷攀升的護(hù)理支出成本。改革的主要措施一是通過(guò)上調(diào)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)繳費(fèi)率和個(gè)人自付比例來(lái)增加保險(xiǎn)收入；二是通過(guò)增加預(yù)防性保健服務(wù)、大力發(fā)展成本低廉而高效的居家、社區(qū)護(hù)理服務(wù)和限制成本高昂的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)來(lái)控制保險(xiǎn)支出。即遵循以收定支、收支均衡原則，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度歷次改革啟示我們，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度建設(shè)應(yīng)當(dāng)建立具有可持續(xù)性的籌資機(jī)制、嚴(yán)格控制資金給付條件以及構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系。

人口老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；可持續(xù)性；保險(xiǎn)收支

一、引言

2016年7月8日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定在全國(guó)包括青島、長(zhǎng)春、南通等15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，這標(biāo)志著我國(guó)將采用社會(huì)保險(xiǎn)形式來(lái)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。但由于該意見(jiàn)僅僅是一個(gè)政策性框架，具體的制度安排主要仍由各試點(diǎn)地區(qū)在因地制宜基礎(chǔ)上自行確定，因此，厘清我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐存在的一些基本問(wèn)題，為地方乃至全國(guó)性的制度建設(shè)提供相應(yīng)的指引，具有迫切而重要的現(xiàn)實(shí)意義。鄰國(guó)日本于2000年4月以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，該制度施行之后取得了良好的實(shí)際效果，但隨著人口快速老齡化，護(hù)理需求壓力不斷增大的同時(shí)護(hù)理支出成本也在不斷上升，于是自2005年開(kāi)始，日本政府就已著手進(jìn)行改革，并在2017年進(jìn)行了第5次改革，于2017年6月2日頒布了修改法案。*資料來(lái)源于厚生労働?。骸钙匠?9年(2017年)介護(hù)保険法改正」、2017年6月2日、http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/。因此，在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)階段，回顧日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的改革發(fā)展歷程，剖析歷次改革的動(dòng)因和內(nèi)容，借鑒日本的成功經(jīng)驗(yàn)，可以為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來(lái)的發(fā)展提供相應(yīng)的參考。

關(guān)于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者已進(jìn)行了探討。呂書(shū)鵬、吳佳(2016)通過(guò)分析青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀，認(rèn)為青島實(shí)踐存在立法缺失、護(hù)理資源配置不均、籌資公平性不足、護(hù)理人才緊缺等問(wèn)題。[1]張慧芳、雷咸勝(2016)通過(guò)對(duì)青島、長(zhǎng)春、南通三地的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐進(jìn)行分析，指出三地存在基金來(lái)源不合理、護(hù)理產(chǎn)品不足、保險(xiǎn)覆蓋范圍有偏差等問(wèn)題。[2]譚睿(2017)通過(guò)對(duì)青島、長(zhǎng)春、南通等八地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)各地存在籌資渠道單一(由醫(yī)保基金劃撥)、服務(wù)單一(醫(yī)院或機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)為主)、給付條件不統(tǒng)一(評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在差異)等問(wèn)題。[3]學(xué)者們較為全面地論述了當(dāng)期我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀和存在的一些問(wèn)題，但缺乏將我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐與一些發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析的研究。

日本是世界上較早以社會(huì)保險(xiǎn)形式實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家，其運(yùn)行機(jī)制是其他人口老齡化嚴(yán)重的國(guó)家建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的典范，也是學(xué)界研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的典型樣本。關(guān)于日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革，小坂健(2006)指出2005年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的動(dòng)因是隨著護(hù)理需求的增加，護(hù)理費(fèi)用也在膨脹，為了維護(hù)制度的持續(xù)性和有效性，需要對(duì)其進(jìn)行改革。[4]石橋敏郎、今任啟治(2012)論述了2011年護(hù)理保險(xiǎn)改革的內(nèi)容是強(qiáng)化醫(yī)療和護(hù)理的結(jié)合，確保護(hù)理人才和提升服務(wù)質(zhì)量，指出“構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系”是本次改革的重點(diǎn)。[5]中川秀空(2014)認(rèn)為2014年制度改革重點(diǎn)在于對(duì)預(yù)防給付、特別養(yǎng)護(hù)老人院、個(gè)人自付比例進(jìn)行改革，并且強(qiáng)化社區(qū)綜合護(hù)理體系建設(shè)。[6]澤井勇人(2017)指出2017年護(hù)理保險(xiǎn)改革的目的是為了確保制度的可持續(xù)發(fā)展，改革的重點(diǎn)是深化和推進(jìn)社區(qū)護(hù)理體系建設(shè)。[7]在國(guó)內(nèi)，呂學(xué)靜(2016)通過(guò)對(duì)日本于2005年、2011年和2014年進(jìn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革要點(diǎn)分析，提出我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。[8]周婭娜(2016)分析了2005年、2008年和2012年改革的動(dòng)因和內(nèi)容，認(rèn)為日本護(hù)理保險(xiǎn)制度改革理念、思路及具體實(shí)施措施值得我國(guó)借鑒。[9]陳璐、劉繪如(2016)從資金的“開(kāi)源”與“節(jié)流”視角分析了2005年、2008年、2011年、2014年四次改革，并指出歷次改革的核心始終圍繞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的“收支平衡”。[10]這些研究分析了日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的背景、改革要點(diǎn)及其實(shí)施效果，但對(duì)歷次改革內(nèi)容之間的關(guān)聯(lián)性缺乏深入研究，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)日本長(zhǎng)期護(hù)理制度改革的研究忽視了與我國(guó)當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐相結(jié)合，且暫時(shí)沒(méi)有關(guān)于2017年日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最新改革動(dòng)向的研究。 因此，本文基于制度可持續(xù)發(fā)展的視角，探究日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革發(fā)展的歷程，提煉出其成功的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐提供政策指引。

二、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

隨著人口高齡化的日趨加速，高齡失能或半失能的老年人越來(lái)越多，而女性勞動(dòng)參與率的上升、婦女生育率的下降和家庭規(guī)模的縮小，導(dǎo)致傳統(tǒng)的主要由女性家庭成員承擔(dān)護(hù)理老年人責(zé)任的護(hù)理方式漸漸無(wú)法滿(mǎn)足老年護(hù)理需求。因此，為解決日益嚴(yán)峻的老年人護(hù)理問(wèn)題，日本于1997年12月頒布了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法，并于2000年4月開(kāi)始實(shí)施。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立成為日本社會(huì)保障體系的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，它將護(hù)理從醫(yī)療中分離出來(lái)，并以立法的形式進(jìn)行確立，完善了日本的社會(huì)保障體系。*資料來(lái)源于厚生労働?。骸负裆讜?shū)(平成10年版)」、http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/1998/。經(jīng)過(guò)10多年運(yùn)行，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)取得顯著成就，其成就的取得在于在制度的改革發(fā)展過(guò)程中形成的具有可持續(xù)性的籌資機(jī)制、嚴(yán)格的給付條件和優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系。

(一)保險(xiǎn)籌資機(jī)制

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是基層地方政府市、町、村，被保險(xiǎn)人為40歲以上日本人，并按年齡分為第1類(lèi)被保險(xiǎn)人和第2類(lèi)被保險(xiǎn)人。第1類(lèi)被保險(xiǎn)人是65歲以上的老年人，第2類(lèi)被保險(xiǎn)人是40～64歲社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)基金一半來(lái)自稅收，一半來(lái)自保險(xiǎn)金。稅費(fèi)由中央政府、都道府縣和市町村三個(gè)層級(jí)的政府行政單位共同負(fù)擔(dān)，其中機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的負(fù)擔(dān)比例為中央政府20%、都道府縣17.5%、市町村12.5%，除機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)外，居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)的稅費(fèi)負(fù)擔(dān)比例均為中央政府25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)比例為第1類(lèi)被保險(xiǎn)人22%，第2類(lèi)被保險(xiǎn)人28%。第1類(lèi)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)繳費(fèi)金額直接從養(yǎng)老金中扣除，第2類(lèi)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)繳費(fèi)金額與醫(yī)療保險(xiǎn)一同上繳。

(二)保險(xiǎn)給付內(nèi)容

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容是提供服務(wù)，現(xiàn)有的服務(wù)種類(lèi)大體上分為護(hù)理服務(wù)和護(hù)理預(yù)防服務(wù)兩大類(lèi)。護(hù)理服務(wù)包括居家護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，其中各服務(wù)項(xiàng)目又包含多種子服務(wù)。

日本政府為鼓勵(lì)老年人在自己家里接受護(hù)理，大力發(fā)展居家護(hù)理服務(wù)。居家護(hù)理的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容十分廣泛，不僅包括上門(mén)護(hù)理、上門(mén)洗浴護(hù)理、上門(mén)看護(hù)、上門(mén)康復(fù)訓(xùn)練、居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)，還將老年護(hù)理中心提供的服務(wù)納入到居家護(hù)理服務(wù)體系中來(lái)，包括在護(hù)理中心的日間護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，短期入住護(hù)理中心的生活護(hù)理、短期入住護(hù)理中心的療養(yǎng)護(hù)理、對(duì)癡呆癥患者護(hù)理等服務(wù)。

社區(qū)護(hù)理服務(wù)依托社區(qū)為載體，利用社區(qū)內(nèi)的護(hù)理設(shè)施為需要護(hù)理者提供護(hù)理服務(wù)，包括小規(guī)模多功能集體家庭式護(hù)理、夜間上門(mén)護(hù)理、癡呆癥患者集體家庭式護(hù)理等服務(wù)。

機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包括特別養(yǎng)護(hù)老人院(沒(méi)有嚴(yán)重醫(yī)療或精神問(wèn)題的老人療養(yǎng)院)、老人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)(需要醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的護(hù)理機(jī)構(gòu))、護(hù)理療養(yǎng)型院(癡呆癥及其他慢性疾病老人療養(yǎng)院)。

護(hù)理預(yù)防服務(wù)目的是加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防，包括居家護(hù)理預(yù)防服務(wù)和社區(qū)護(hù)理預(yù)防服務(wù)。其中，居家護(hù)理預(yù)防服務(wù)包括上門(mén)看護(hù)預(yù)防服務(wù)、日間護(hù)理預(yù)防等服務(wù)，社區(qū)護(hù)理預(yù)防服務(wù)包括小規(guī)模多功能居家護(hù)理預(yù)防服務(wù)、癡呆癥患者日間護(hù)理預(yù)防等服務(wù)。

此外，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付范圍還包括福利用具(坐便器、助步車(chē)、輪椅等)的租賃和購(gòu)買(mǎi)、住宅的適老化裝修(安裝扶手、去除臺(tái)階)等。

(三)保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，只有當(dāng)申請(qǐng)人被鑒定為需要支援1～2級(jí)和需要護(hù)理1～5級(jí)，才能獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)給付。被鑒定為需要支援1～2級(jí)時(shí)的保險(xiǎn)給付是護(hù)理預(yù)防服務(wù)，被鑒定為需要護(hù)理需要1～5級(jí)時(shí)的保險(xiǎn)給付是護(hù)理服務(wù)。第2類(lèi)被保險(xiǎn)人只有在患有晚期癌癥、帕金森綜合征、糖尿病綜合征等16種疾病才能獲得護(hù)理或支援服務(wù)，但對(duì)第1類(lèi)被保險(xiǎn)人沒(méi)有此限定，只要被鑒定為需要支援或需要護(hù)理并可獲得保險(xiǎn)給付。護(hù)理費(fèi)用的具體報(bào)銷(xiāo)辦法為護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo) 80%～90%，個(gè)人自付 10%～20%，此外，護(hù)理費(fèi)用超過(guò)保險(xiǎn)最高支付限額時(shí)，個(gè)人還需負(fù)擔(dān)超額部分。

三、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)歷次改革內(nèi)容

(一)2005年改革

2005年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革動(dòng)因一是需要支援和需要護(hù)理1級(jí)申請(qǐng)人數(shù)急劇增加，預(yù)防護(hù)理的重度化顯得越來(lái)越重要；二是伴隨護(hù)理需求的增加，保險(xiǎn)費(fèi)用支出在不斷擴(kuò)大；三是機(jī)構(gòu)護(hù)理給付中包括了住宿費(fèi)和膳食費(fèi)，這給上述費(fèi)用都是由個(gè)人負(fù)擔(dān)的居家護(hù)理服務(wù)者造成不公平。因此，為解決上述問(wèn)題， 2005年日本對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)法進(jìn)行了重大修改，改革的主要內(nèi)容如下：*資料來(lái)源于厚生労働?。骸?005年介護(hù)保険制度改革の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/0603/dl/data.pdf。

1.新增護(hù)理預(yù)防服務(wù)

對(duì)被鑒定為需要支援和需要護(hù)理1級(jí)者加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防，同時(shí)對(duì)鑒定為需要支援者提供新的預(yù)防給付。預(yù)防給付包括日間護(hù)理預(yù)防、上門(mén)護(hù)理預(yù)防等15種服務(wù)。護(hù)理預(yù)防事業(yè)由市町村來(lái)負(fù)責(zé)實(shí)施，具體由社工、護(hù)工等組成的社區(qū)綜合服務(wù)中心來(lái)執(zhí)行。在推進(jìn)護(hù)理預(yù)防事業(yè)的同時(shí)，創(chuàng)設(shè)由市町村負(fù)責(zé)實(shí)施的社區(qū)服務(wù)事業(yè)。社區(qū)服務(wù)事業(yè)包括護(hù)理預(yù)防事業(yè)、綜合服務(wù)事業(yè)和其他相關(guān)事業(yè)。其中，護(hù)理預(yù)防事業(yè)目的是加強(qiáng)老年人的護(hù)理援助和護(hù)理預(yù)防，對(duì)他們進(jìn)行身體機(jī)能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)改善以及癡呆癥等疾病的預(yù)防和援助；綜合服務(wù)包括咨詢(xún)業(yè)務(wù)、老年人權(quán)益擁護(hù)等服務(wù)；相關(guān)事業(yè)則包括確保保險(xiǎn)給付的合理化、家庭成員護(hù)理援助等服務(wù)。

2.機(jī)構(gòu)護(hù)理改革

基于居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)個(gè)人負(fù)擔(dān)的公平性，將機(jī)構(gòu)護(hù)理中的膳食費(fèi)和住宿費(fèi)排除在保險(xiǎn)給付范圍外，由服務(wù)使用者個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過(guò)此次機(jī)構(gòu)護(hù)理給付的改革，預(yù)計(jì)每年能節(jié)省3000億日元的保險(xiǎn)給付費(fèi)。

3.新增社區(qū)護(hù)理服務(wù)

隨著癡呆癥老人、獨(dú)居老人的增加，為了能就近為老年人提供靈活多樣的護(hù)理服務(wù)，新增了社區(qū)護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)理服務(wù)種類(lèi)包括小規(guī)模多功能型居家護(hù)理、夜間對(duì)應(yīng)型上門(mén)護(hù)理、癡呆癥應(yīng)對(duì)型日間護(hù)理、癡呆癥應(yīng)對(duì)型共同生活護(hù)理、社區(qū)特定機(jī)構(gòu)入住生活護(hù)理(30人以下小規(guī)模護(hù)理專(zhuān)用型機(jī)構(gòu))和社區(qū)護(hù)理老人福利機(jī)構(gòu)入住生活護(hù)理(30人以下小規(guī)模老人護(hù)理機(jī)構(gòu))等六種服務(wù)。

4.調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)

首先將第1類(lèi)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)費(fèi)用的征收根據(jù)收入高低劃分為6個(gè)檔次，各檔次保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)系數(shù)分別為收入乘以0.5、0.75、1.0、1.25和1.5，其中第1檔和第2檔的負(fù)擔(dān)系數(shù)都是0.5。其次，調(diào)整機(jī)構(gòu)護(hù)理稅費(fèi)負(fù)擔(dān)比例，原來(lái)的稅費(fèi)負(fù)擔(dān)比例分別是中央政府25%，都道府縣和市町村均為12.5%，調(diào)整后變?yōu)橹醒胝?0%，都道府縣17.5%，市町村為12.5%。

(二)2008年改革

2008年5月，日本政府對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)法進(jìn)行了修改，此次改革的主要原因是由于2007年6月 “COMSN事件”的發(fā)生，即從事上門(mén)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中最大的企業(yè)Community Medical Systems and Network，簡(jiǎn)稱(chēng)COMSN公司，自2000年以來(lái)，涉嫌偽造業(yè)績(jī)等不法行為以獲取護(hù)理報(bào)酬，直至2007年6月違法行為被曝光，該公司才到了相應(yīng)的制裁，最終被撤銷(xiāo)護(hù)理服務(wù)從業(yè)資格。[11]以此為契機(jī)，為保障護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展，2008年對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)法進(jìn)行了部分修改，具體包括以下內(nèi)容：*資料來(lái)源于厚生労働?。骸?008年度介護(hù)保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/k2008.html。

1.完善護(hù)理業(yè)務(wù)管理體制

對(duì)未遵守法律的護(hù)理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格要求其整改護(hù)理業(yè)務(wù)管理體制，并要求不同規(guī)模護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的業(yè)務(wù)管理體制。

2.對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

當(dāng)懷疑護(hù)理機(jī)構(gòu)有不正當(dāng)行為時(shí)，政府有權(quán)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；當(dāng)護(hù)理機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體制存在問(wèn)題時(shí)，政府有權(quán)要求護(hù)理機(jī)構(gòu)責(zé)令其整改。

3.護(hù)理機(jī)構(gòu)逃避處罰的對(duì)策

護(hù)理機(jī)構(gòu)的撤銷(xiāo)由事后申請(qǐng)改為事前申請(qǐng)，如果現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)被調(diào)查的護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)停業(yè)，取消該護(hù)理機(jī)構(gòu)的指定資格。另外被撤銷(xiāo)從業(yè)資格的護(hù)理機(jī)構(gòu)把業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓給另一個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，該護(hù)理機(jī)構(gòu)同樣將被取消指定資格。

4.指定資格相關(guān)規(guī)定的修改

由市町村來(lái)評(píng)定護(hù)理機(jī)構(gòu)是否存在違法行為并指定從事護(hù)理服務(wù)業(yè)的資格。如果護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍非常廣泛，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)掌握充分的信息并密切合作，共同應(yīng)對(duì)企業(yè)的不法行為。

5.確保服務(wù)質(zhì)量

明確護(hù)理機(jī)構(gòu)當(dāng)發(fā)生資格撤銷(xiāo)情況時(shí)，如何確保護(hù)理服務(wù)使用者繼續(xù)接受服務(wù)的應(yīng)對(duì)策略，并履行此項(xiàng)義務(wù)。如果護(hù)理機(jī)構(gòu)沒(méi)有認(rèn)真履行該義務(wù)，行政部門(mén)將對(duì)該護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告或命令并責(zé)令其整改。

(三)2011年改革措施

2011年護(hù)理保險(xiǎn)改革是為了應(yīng)對(duì)“團(tuán)塊世代”(第二次世界大戰(zhàn)后出生的嬰兒潮一代)到達(dá)75歲的2025年，預(yù)計(jì)65歲以上老年人口比例將達(dá)到30.3%，75歲以上老年人口比例將達(dá)到18.1%(具體見(jiàn)表1)，日本稱(chēng)之為“大護(hù)理時(shí)代”的到來(lái)而進(jìn)行的改革，改革的要點(diǎn)是構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系，即將老年人護(hù)理社區(qū)化。[12]

表1 2010-2025年日本人口老齡化狀況

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)立社會(huì)保障·人口問(wèn)題研究所「日本の世帯數(shù)の將來(lái)推計(jì)(全國(guó)推計(jì))(平成25(2013)年1月推計(jì))」、http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp。

此次改革的主要內(nèi)容如下：*厚生労働?。骸钙匠?3年介護(hù)保険法改正について」、http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/dl/k2012

1.新增24小時(shí)定期巡回隨時(shí)對(duì)應(yīng)型服務(wù)

為援助重度護(hù)理老年人的居家生活，新增24小時(shí)定期巡回、隨時(shí)應(yīng)對(duì)型服務(wù)，將上門(mén)護(hù)理和上門(mén)看護(hù)結(jié)合起來(lái)，可以在白天和夜間進(jìn)行定期巡回性上門(mén)護(hù)理和看護(hù)。

2.創(chuàng)設(shè)小規(guī)模多功能型居家護(hù)理和上門(mén)看護(hù)相結(jié)合的復(fù)合型服務(wù)

創(chuàng)設(shè)將小規(guī)模多功能型居家護(hù)理和上門(mén)看護(hù)結(jié)合起來(lái)的復(fù)合型護(hù)理機(jī)構(gòu)，為有醫(yī)療需求的重度居家護(hù)理者提供了方便。同時(shí)，有利于護(hù)理機(jī)構(gòu)靈活配置人員，適時(shí)調(diào)整護(hù)理機(jī)制。

3.引入護(hù)理預(yù)防、生活服務(wù)事業(yè)

引入面向被鑒定為需要支援和護(hù)理預(yù)防者提供的集合護(hù)理預(yù)防和日常生活服務(wù)的綜合事業(yè)。此項(xiàng)事業(yè)的實(shí)施由市町村及社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)使用者的身心狀態(tài)和意向，來(lái)判定對(duì)方是接受預(yù)防給付服務(wù)還是新的綜合服務(wù)。

4.撤銷(xiāo)護(hù)理療養(yǎng)病床

將護(hù)理療養(yǎng)病床轉(zhuǎn)入老人保健機(jī)構(gòu)或特別養(yǎng)護(hù)老人院，廢除護(hù)理療養(yǎng)病床制，并將截止時(shí)間設(shè)為2012年3月31日，但由于轉(zhuǎn)入進(jìn)度緩慢，將撤銷(xiāo)期限延遲到2018年。[13]

5.護(hù)工可以吸痰

吸痰等醫(yī)療行為根據(jù)醫(yī)師法只能由醫(yī)師和護(hù)士來(lái)進(jìn)行，為充分利用護(hù)理人才，此次改革后，護(hù)工或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員可以進(jìn)行吸痰等醫(yī)療行為。

6.嚴(yán)格要求護(hù)理機(jī)構(gòu)遵守勞動(dòng)法規(guī)

同其他產(chǎn)業(yè)相比，從事護(hù)理服務(wù)業(yè)的機(jī)構(gòu)違反勞動(dòng)法規(guī)的比例相對(duì)要高，因而在敦促護(hù)理機(jī)構(gòu)完善護(hù)理人員雇傭管理的同時(shí)，要求護(hù)理機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守勞動(dòng)法規(guī)，并對(duì)違法者處以罰金或撤銷(xiāo)從業(yè)資格。

7.新建附帶服務(wù)的老年公寓

在國(guó)土交通省和厚生勞動(dòng)省共同帶領(lǐng)下，積極修建附帶服務(wù)的老年公寓，老人們可以住在老年公寓，還可享受護(hù)理服務(wù)。

(四)2014年改革

2014年護(hù)理保險(xiǎn)改革同樣是為應(yīng)對(duì)“團(tuán)塊世代”到達(dá)75歲的2025年即“大護(hù)理時(shí)代”的到來(lái)而進(jìn)行的改革，“構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系”和“費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平化”是此次改革的兩條主線(xiàn)。以下是改革的主要內(nèi)容：*資料來(lái)源于厚生労働?。骸钙匠?6年(2014年)介護(hù)保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2014.pdf。

1.加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理的結(jié)合

為幫助有醫(yī)療和護(hù)理需求的老年人能夠在所住社區(qū)繼續(xù)生活，在市町村帶領(lǐng)下，加強(qiáng)居家療養(yǎng)診療所、牙科診療所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和對(duì)吃飯、洗浴、如廁等進(jìn)行援助的護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的合作，共同為社區(qū)老年人提供醫(yī)療和護(hù)理為一體的服務(wù)。

2.組建早期癡呆癥社區(qū)援助隊(duì)伍

組建早期癡呆癥社區(qū)援助隊(duì)伍的目的是對(duì)疑患有癡呆癥者及其家屬進(jìn)行上門(mén)訪(fǎng)問(wèn)，由治療癡呆癥的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行觀察和評(píng)估，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行初期的綜合、集中援助，幫助患者獨(dú)立生活；根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，為癡呆癥患者及其家人提供有關(guān)提供癡呆癥患者護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)及社區(qū)援助機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息。

3.推進(jìn)社區(qū)護(hù)理會(huì)議

社區(qū)護(hù)理會(huì)議由社區(qū)服務(wù)中心主持，參會(huì)人員有醫(yī)師、護(hù)工以及護(hù)理機(jī)構(gòu)、自治會(huì)、NPO等的成員。會(huì)議宗旨是發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理事業(yè)存在的問(wèn)題，充分利用社區(qū)各種資源找到解決問(wèn)題的對(duì)策，以便協(xié)助市町村制定護(hù)理事業(yè)計(jì)劃。

4.充實(shí)生活服務(wù)、護(hù)理預(yù)防服務(wù)以及鼓勵(lì)老年人參加社會(huì)活動(dòng)

為了幫助高齡老年人更好地居家生活，鼓勵(lì)NPO、民間團(tuán)體參與到老年人生活服務(wù)和護(hù)理預(yù)防服務(wù)中來(lái)，提供包括外出援助、購(gòu)物、做飯、掃除等多種服務(wù)，通過(guò)舉辦興趣活動(dòng)來(lái)鼓勵(lì)老年人積極參與社會(huì)活動(dòng)。

5.削減預(yù)防給付、充實(shí)綜合服務(wù)

將護(hù)理預(yù)防給付中的上門(mén)護(hù)理和到養(yǎng)護(hù)中心護(hù)理服務(wù)，在2015年年末之前轉(zhuǎn)移到社區(qū)綜合服務(wù)事業(yè)，由市町村進(jìn)行管理，市町村可以依據(jù)自身的財(cái)政狀況來(lái)決定服務(wù)內(nèi)容和使用費(fèi)用。

6.護(hù)理級(jí)別3級(jí)以上者才能入住特別養(yǎng)護(hù)老人院

新規(guī)定，2015年4月后，只有護(hù)理級(jí)別3級(jí)以上者才能入住特別養(yǎng)護(hù)老人院。雖然出了新的規(guī)定，但之前入住者中需要護(hù)理1級(jí)和2級(jí)的人員可以繼續(xù)入住。此外，護(hù)理級(jí)別為1～2級(jí)者在新規(guī)定下如有以下特殊情況也可入住特別養(yǎng)護(hù)老人院，如生活困難者、癡呆癥患者、有精神疾病或受家人虐待者等。

7.減輕第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中低收入者的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)

對(duì)于第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中的低收入者按照收入高低設(shè)置了不同的繳費(fèi)檔次，具體為生活受保護(hù)者、不繳納市町村稅且年金收入在80萬(wàn)日元以下者保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)系數(shù)由0.45下調(diào)至0.3；不繳納市町村稅且年金收入在80萬(wàn)～120萬(wàn)日元者負(fù)擔(dān)系數(shù)由0.75下調(diào)至0.5；不繳納市町村稅且年金收入120萬(wàn)日元以上者負(fù)擔(dān)系數(shù)由0.75下調(diào)至0.7。

8.第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中高收入者個(gè)人自付比例上調(diào)至20%

護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，保險(xiǎn)的個(gè)人自付比例均為10%，為確保費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平，從2015年8月開(kāi)始，個(gè)人總收入在160萬(wàn)日元以上者，個(gè)人自付部分上調(diào)至20%。

9.機(jī)構(gòu)護(hù)理給付改革

2005年護(hù)理保險(xiǎn)改革后，住宿費(fèi)和膳食費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，但對(duì)低收入者有相應(yīng)的費(fèi)用減輕措施，但此次改革將對(duì)申請(qǐng)費(fèi)用減輕者進(jìn)行嚴(yán)格鑒定，即將個(gè)人資產(chǎn)也考慮在內(nèi)。

(五)2017年改革

截至2016年底，日本65歲以上老年人口數(shù)量為3467萬(wàn)人，占人口總數(shù)的27.3%。*數(shù)據(jù)來(lái)源于日本総務(wù)省統(tǒng)計(jì)局：「平成28年(2016年)12月確定値，平成29年(2017年)5月概算値」、http://www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm。伴隨著護(hù)理需求的擴(kuò)大，護(hù)理保險(xiǎn)支出費(fèi)用也在膨脹。護(hù)理保險(xiǎn)給付費(fèi)2000年為3.2兆日元，而2016年已達(dá)到9.9兆日元(詳見(jiàn)圖1)?；谝陨媳尘?，日本于2017年進(jìn)行了改革，此次改革的重點(diǎn)仍然是強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理體系和調(diào)整費(fèi)用負(fù)擔(dān)，目的是為幫助高齡老年人自理、防止其護(hù)理狀態(tài)重度化、實(shí)現(xiàn)社區(qū)和諧社會(huì)以及護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

數(shù)據(jù)來(lái)源：2000-2015年數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働?。骸钙匠?7年度 介護(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告(年報(bào))」、httpwww.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdf；2016年數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働?。骸附樽o(hù)給付費(fèi)等実態(tài)調(diào)(月報(bào))平成28年12月」、http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/45-1b.html。

圖1 2000-2016年日本長(zhǎng)期保險(xiǎn)給付費(fèi)用

2017年改革的主要內(nèi)容如下：*資料來(lái)源于厚生労働省：「平成29年(2017年)介護(hù)保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2017.pdf。

1.發(fā)揮保險(xiǎn)人作用，加強(qiáng)老年人自理援助和防止老年人護(hù)理重度化

作為保險(xiǎn)人的市町村應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析社區(qū)存在的問(wèn)題，并實(shí)施相關(guān)對(duì)策幫助老年人日常生活能夠自理、能夠獨(dú)立生活。不僅要將老年人自理援助、護(hù)理預(yù)防、護(hù)理給付費(fèi)用等相關(guān)政策及其目標(biāo)寫(xiě)入市町村護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃中，還要將都道府縣對(duì)這些相關(guān)政策的援助政策及目標(biāo)寫(xiě)入計(jì)劃中。待厚生勞動(dòng)省發(fā)布保險(xiǎn)給付額等信息后，市町村將依據(jù)公示信息及護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施狀況制定護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施狀況及目標(biāo)完成狀況進(jìn)行跟蹤調(diào)查和績(jī)效評(píng)估，最后將實(shí)施結(jié)果進(jìn)行公示。國(guó)家將會(huì)依據(jù)市町村計(jì)劃完成狀況進(jìn)行財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)，即發(fā)放預(yù)算范圍內(nèi)的補(bǔ)助金。

2.創(chuàng)建護(hù)理醫(yī)療院

護(hù)理醫(yī)療院主要以重度護(hù)理者為對(duì)象，提供治療、看護(hù)、護(hù)理、身體機(jī)能訓(xùn)練及日常生活照料的醫(yī)療、護(hù)理相結(jié)合的服務(wù)。護(hù)理醫(yī)療院不僅設(shè)有治療室、醫(yī)療處理室、身體機(jī)能訓(xùn)練室，還設(shè)有都道府縣規(guī)定的相關(guān)功能設(shè)施，而且擁有滿(mǎn)足厚生勞動(dòng)省及都道府縣規(guī)定的醫(yī)師、護(hù)理師等從業(yè)人數(shù)，護(hù)理醫(yī)療院的開(kāi)設(shè)機(jī)構(gòu)是地方公共團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等非營(yíng)利法人。另外將醫(yī)院和診療所改為護(hù)理醫(yī)療院的情況下，可以繼續(xù)使用醫(yī)院或診療所的名稱(chēng)。現(xiàn)行的護(hù)理療養(yǎng)病床的整改期限延長(zhǎng)至2023年。

3.創(chuàng)設(shè)老年人護(hù)理服務(wù)與殘疾兒童福利服務(wù)相結(jié)合的共同服務(wù)

為老年人、殘疾兒童提供福利服務(wù)的機(jī)構(gòu)由都道府縣和市町村指定，該類(lèi)機(jī)構(gòu)除了要具備提供各制度(護(hù)理保險(xiǎn)制度和殘疾人福利制度)所要求提供的老年人護(hù)理服務(wù)和殘疾人福利服務(wù)外，還要求提供日間服務(wù)、家政服務(wù)等老年人和殘疾兒童的共同福利服務(wù)。沒(méi)有被指定為殘疾人提供福利服務(wù)但被指定為老年人提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)市町村的調(diào)查和同意后，可以提供殘疾人福利服務(wù)。即服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅為老年人提供護(hù)理服務(wù)，還為殘疾兒童提供福利服務(wù)。

4.第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中的高收入者個(gè)人自付比例提升至30%

為了確保保險(xiǎn)先加入者和后加入者之間、同期保險(xiǎn)人之間的公平，以及確保制度的可持續(xù)性，對(duì)當(dāng)期第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中高收入者個(gè)人自付部分由20%提升至30%。具體為養(yǎng)老金等總收入為340萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分由20%提升至30%，總收入為280萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分為20%，總收入不到280萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分為10%，此項(xiàng)措施從2018年8月份開(kāi)始實(shí)施。

5.第2類(lèi)被保險(xiǎn)人繳費(fèi)由按參保人數(shù)比例征收改為按總工資比例征收

現(xiàn)行的第2類(lèi)被保險(xiǎn)人繳費(fèi)是按第2類(lèi)被保險(xiǎn)人人數(shù)比例進(jìn)行繳納的，即保險(xiǎn)人所繳納的護(hù)理保險(xiǎn)金額是相同的，這就導(dǎo)致工資收入低者負(fù)擔(dān)過(guò)重，而工資收入高者負(fù)擔(dān)較輕的不公平現(xiàn)象，為此而進(jìn)行按總工資比例征收的改革。在計(jì)算出總的保險(xiǎn)繳納金額的基礎(chǔ)上，各保險(xiǎn)人按照標(biāo)準(zhǔn)工資額比例征收保險(xiǎn)金。*日本醫(yī)療保險(xiǎn)主要由雇員健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)和公職人員健康保險(xiǎn)組成。雇員健康保險(xiǎn)覆蓋范圍為各類(lèi)企業(yè)的雇員；國(guó)民健康保險(xiǎn)覆蓋范圍為自由職業(yè)者、依靠年金生活者等；公職人員健康保險(xiǎn)覆蓋范圍為公務(wù)員、私立學(xué)校教師等。

四、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革述評(píng)

日本護(hù)理保險(xiǎn)制度自實(shí)施以來(lái)，為確保制度的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行了5次重大改革。通過(guò)分析，可發(fā)現(xiàn)2005年的改革重點(diǎn)是新增護(hù)理預(yù)防和社區(qū)護(hù)理服務(wù)；2008年的改革要點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理；2011年的改革重點(diǎn)是發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)即新增24小時(shí)定期巡回隨時(shí)對(duì)應(yīng)型服務(wù)和復(fù)合型服務(wù)；2014年的改革要點(diǎn)為繼續(xù)構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系和調(diào)整護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)；2017年的改革要點(diǎn)為強(qiáng)化社區(qū)綜合護(hù)理體系即創(chuàng)建護(hù)理醫(yī)療院、鼓勵(lì)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供同時(shí)老人護(hù)理服務(wù)和殘疾兒童福利服務(wù)、調(diào)整被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)和自付比例。

雖然歷次改革的內(nèi)容都不盡相同，但改革的主要?jiǎng)右蚝痛胧┦窍嗤?。改革的主要?jiǎng)右蚴菫閼?yīng)對(duì)人口快速老齡化所帶來(lái)的護(hù)理需求壓力以及不斷上升的護(hù)理支出成本；改革的主要措施是通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)繳費(fèi)比例和個(gè)人自付比例來(lái)增加保險(xiǎn)收入，通過(guò)增加預(yù)防性保健服務(wù)、發(fā)展成本較低的社區(qū)護(hù)理服務(wù)和抑制成本較高的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)來(lái)抑制保險(xiǎn)給付，以達(dá)到控制成本，確保保險(xiǎn)收支平衡，以便實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展根本就在于護(hù)理保險(xiǎn)的收入能否持續(xù)地滿(mǎn)足保險(xiǎn)支出的需要。因此，我們將從保險(xiǎn)的收入和支出來(lái)對(duì)5次改革措施進(jìn)行梳理和述評(píng)。

(一)增加保險(xiǎn)收入

1.上調(diào)保險(xiǎn)繳費(fèi)率

市町村自2000年制度實(shí)施以來(lái)，將3年作為1期制定護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃，并且每隔3年進(jìn)行修改，其中的保險(xiǎn)繳費(fèi)率按照保險(xiǎn)計(jì)劃支出額進(jìn)行修改，以便確保費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平及保險(xiǎn)收支均衡。由于第1類(lèi)被保險(xiǎn)人是最主要的保險(xiǎn)給付對(duì)象，其繳費(fèi)率是重點(diǎn)調(diào)整對(duì)象。第1類(lèi)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)繳費(fèi)率由2000年的17%上調(diào)至2017年的22%，實(shí)際繳費(fèi)額(全國(guó)平均水平)由第1期(2000-2003年)的每月2911日元增至第6期(2015-2017年)的5514日元。相反，第2類(lèi)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)繳費(fèi)率由33%下調(diào)至28%，雖然繳費(fèi)率有所下調(diào)，但2017年護(hù)理保險(xiǎn)改革將第2類(lèi)被保險(xiǎn)人繳費(fèi)由按參保人數(shù)比例征收改為按總工資比例征收改革，這意味著大企業(yè)職工、公務(wù)員及私立學(xué)校教職工等工資收入較高的參保人保險(xiǎn)繳費(fèi)額將被提升，而收入較低的小企業(yè)員工、自由職業(yè)者等的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)將得到減輕。

2.增加個(gè)人自付比例

日本護(hù)理保險(xiǎn)中的個(gè)人自付比例自2000年制度實(shí)施以來(lái)一律為10%，2014年改革后部分高收入者的保險(xiǎn)利用負(fù)擔(dān)由10%上升至20%，即從2015年8月開(kāi)始，個(gè)人養(yǎng)老金等年收入在160萬(wàn)日元以上者，個(gè)人自付比例上調(diào)至20%。而2017年改革后，第1類(lèi)被保險(xiǎn)人中高收入者的個(gè)人自付比例由20%提升至30%，具體為養(yǎng)老金等總收入為340萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分由20%上升至30%，總收入為280萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分為20%，總收入不到280萬(wàn)日元者，個(gè)人自付部分為10%，并且該措施從2018年8月份開(kāi)始實(shí)施。

(二)控制保險(xiǎn)支出

1.優(yōu)先發(fā)展居家服務(wù)，抑制機(jī)構(gòu)服務(wù)

與居家護(hù)理服務(wù)相比，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的成本更高。2000年日本居家護(hù)理服務(wù)的給付費(fèi)用為996億日元，占總給付費(fèi)用的33.9%，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的給付費(fèi)用為1940億日元，占總給付費(fèi)用的比例高達(dá)66.1%。*數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働省：「平成27年(2015年)介護(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告(年報(bào))」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。為此，制度實(shí)施以來(lái)日本政府就積極發(fā)展居家護(hù)理服務(wù)，抑制機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。2000年居家護(hù)理服務(wù)的利用人數(shù)為124萬(wàn)人，占利用者總?cè)藬?shù)的67.2%，2015年居家護(hù)理服務(wù)利用人數(shù)已達(dá)到389萬(wàn)人，占利用者總?cè)藬?shù)的74.7%。相反，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的利用人數(shù)2000年為60萬(wàn)人，占利用者總?cè)藬?shù)的32.8%，到2015年時(shí)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的利用人數(shù)為91萬(wàn)人，僅占利用者總?cè)藬?shù)的17.5%。*數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働省：「平成27年(2015年)介護(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告(年報(bào))」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。2005年護(hù)理保險(xiǎn)改革將機(jī)構(gòu)護(hù)理中的膳食費(fèi)和住宿費(fèi)排除在保險(xiǎn)給付范圍外，由服務(wù)使用者個(gè)人負(fù)擔(dān)。另外，護(hù)理保險(xiǎn)創(chuàng)建之初，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)中的“護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)”中設(shè)有部分療養(yǎng)病床，因療養(yǎng)型機(jī)構(gòu)中老年人重在護(hù)理而不在醫(yī)療，于是將護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的這部分病床轉(zhuǎn)移至老人保健機(jī)構(gòu)，并在2011年護(hù)理保險(xiǎn)改革中撤銷(xiāo)護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病床。改革后，療養(yǎng)型病床數(shù)由2006年的12.2萬(wàn)張減至2014年的6.3萬(wàn)張。*數(shù)據(jù)來(lái)源于澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強(qiáng)化のための介護(hù)保険法等改正案」「立法と調(diào)査」、2017，No.387。同時(shí)，2014護(hù)理保險(xiǎn)改革后規(guī)定，只有被鑒定為護(hù)理級(jí)別3級(jí)以上者才能入住特別養(yǎng)護(hù)老人院。

2.構(gòu)建護(hù)理預(yù)防服務(wù)

2005年日本護(hù)理保險(xiǎn)改革新增了護(hù)理預(yù)防服務(wù)，護(hù)理預(yù)防是指防止進(jìn)入需要護(hù)理狀態(tài)以及預(yù)防護(hù)理的重度化。護(hù)理預(yù)防不是停留于改善老年人身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)狀況，而是要通過(guò)改善身心機(jī)能來(lái)提高老年人的生活自理能力和社會(huì)參與能力，提高老年人的生命質(zhì)量并幫助其實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，從而真正實(shí)現(xiàn)健康老齡化。2011年護(hù)理保險(xiǎn)改革將社區(qū)服務(wù)事業(yè)中的護(hù)理預(yù)防事業(yè)的服務(wù)對(duì)象分為以65歲以上老年人為主的“一次預(yù)防事業(yè)”和可能成為需要支援或需要護(hù)理的虛弱老年人為主的“二次預(yù)防事業(yè)”。而2014年護(hù)理保險(xiǎn)改革則將護(hù)理預(yù)防事業(yè)命名為新的護(hù)理預(yù)防、日常生活服務(wù)綜合事業(yè)，并將護(hù)理預(yù)防給付中的上門(mén)服務(wù)護(hù)理預(yù)防、到養(yǎng)護(hù)中心的護(hù)理預(yù)防納入其綜合服務(wù)事業(yè)中來(lái)，即減少了護(hù)理預(yù)防給付范圍。加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防勝于治療，護(hù)理預(yù)防能夠從源頭上最大限度地降低患病率和失能發(fā)生率，從而提高老人的健康水平和生活質(zhì)量，最終減輕人口老齡化給社會(huì)護(hù)理帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

3.大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)

2000年日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施將老年人護(hù)理由家庭護(hù)理向社會(huì)護(hù)理轉(zhuǎn)變，而2005年護(hù)理保險(xiǎn)法改革后新增的社區(qū)護(hù)理服務(wù)則推動(dòng)社會(huì)護(hù)理向社區(qū)護(hù)理轉(zhuǎn)變。社區(qū)綜合護(hù)理體系的建立，強(qiáng)調(diào)了社區(qū)在老年護(hù)理中的重要作用，以社區(qū)為依托，來(lái)解決社區(qū)老年人的護(hù)理問(wèn)題。2011年護(hù)理保險(xiǎn)改革新增了24小時(shí)定期巡回隨時(shí)對(duì)應(yīng)型服務(wù)和小規(guī)模多功能型居家護(hù)理和上門(mén)看護(hù)相結(jié)合的復(fù)合型服務(wù)，豐富和發(fā)展了社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系。2014年護(hù)理保險(xiǎn)改革的仍然是繼續(xù)構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系。社區(qū)綜合護(hù)理服務(wù)不僅僅是要滿(mǎn)足老年人的護(hù)理需求，而且以社區(qū)為依托，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理與醫(yī)療的結(jié)合，充分利用志愿者等資源向社區(qū)老年人提供護(hù)理預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療、看護(hù)、維權(quán)、公寓租賃、日常生活服務(wù)等一系列24小時(shí)365天不間斷服務(wù)。2017年護(hù)理保險(xiǎn)改革提出了共同推進(jìn)和諧社區(qū)建設(shè)的理念，創(chuàng)設(shè)了老年人護(hù)理服務(wù)與殘疾兒童福利服務(wù)相結(jié)合的共融服務(wù)，并創(chuàng)建以重度護(hù)理者為對(duì)象，提供治療、看護(hù)、護(hù)理、身體機(jī)能訓(xùn)練以及日常生活照料為一體的醫(yī)療和護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理醫(yī)療院。歷次改革充分體現(xiàn)了日本將社會(huì)福利體系以社區(qū)為依托，把醫(yī)療、老年人福利乃至殘疾兒童福利有效結(jié)合起來(lái)，將其轉(zhuǎn)化為廉價(jià)且高效的綜合服務(wù)體系，社區(qū)綜合護(hù)理體系的構(gòu)建是日本在高齡少子化背景下，維持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的一次重要嘗試。

五、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革啟示

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自2000年4月實(shí)施以來(lái)，歷經(jīng)5次改革，其實(shí)施效果是比較好的。第1類(lèi)被保險(xiǎn)人人數(shù)由2000年的2165萬(wàn)人增加到了2016年的3423萬(wàn)人，護(hù)理資格申請(qǐng)人數(shù)由218萬(wàn)人增加到了630.5萬(wàn)人。截至2016年底，居家護(hù)理服務(wù)利用人數(shù)為393.5萬(wàn)人，社區(qū)護(hù)理服務(wù)利用人數(shù)為79.3萬(wàn)人，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)利用人數(shù)為92.5萬(wàn)人。*數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働?。骸父髂甓冉樽o(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/toukei/joukyou.html。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在日本得到了廣泛利用和普及。而當(dāng)期我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐存在籌資單一、給付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)容較少等問(wèn)題，因此，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

(一)建立具有可持續(xù)性的籌資機(jī)制

目前各試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，這就意味著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必須依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，缺乏獨(dú)立的資金體系支撐。日本的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們必須把護(hù)理從醫(yī)療保險(xiǎn)中分離開(kāi)來(lái)，否則會(huì)導(dǎo)致巨額的醫(yī)療財(cái)政赤字。且從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，在我國(guó)人口老齡化不斷加劇的形式下，醫(yī)療護(hù)理需求將會(huì)快速攀升，這就要求長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金必須能夠承受巨大的保險(xiǎn)支出壓力，而依附醫(yī)療保險(xiǎn)基金的模式必然難以滿(mǎn)足快速老齡化趨勢(shì)帶來(lái)的護(hù)理需求，這對(duì)資金的可持續(xù)性提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。資金來(lái)源是否具有可持續(xù)性是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行的根本，為此，隨著我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)建立具有可持續(xù)性的籌資機(jī)制。建議通過(guò)建立多渠道籌資方式，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金、政府財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)慈善捐助、福利彩票資金、企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)等方式來(lái)擴(kuò)充籌資渠道，確保制度的可持續(xù)性。[14]同時(shí)，需要明確各方籌資責(zé)任，在充分考慮未來(lái)老年人口數(shù)量、健康狀況、預(yù)期壽命、通貨膨脹等因素，厘定繳費(fèi)率，依據(jù)合理比例籌集基金，既要保證個(gè)人或企業(yè)的可負(fù)擔(dān)性，也要確保政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的可持續(xù)性。[15]

(二)嚴(yán)格控制資金給付條件

嚴(yán)格控制資金給付條件是確保制度收支平衡的關(guān)鍵。[16]首先，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格劃分護(hù)理服務(wù)等級(jí)。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將護(hù)理級(jí)別劃分需要支援1～2級(jí)和需要護(hù)理1～5級(jí)共7個(gè)等級(jí)，不同的等級(jí)設(shè)有不同的給付限額，因保險(xiǎn)給付內(nèi)容非常廣泛，而且給付額較高(2016年第1類(lèi)被保險(xiǎn)人人均給付額為22928日元*數(shù)據(jù)來(lái)源于厚生労働?。骸附樽o(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告の概要 平成28年12月暫定版」，www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyom16dl1612a.pdf。)，造成了保險(xiǎn)支付壓力，所以合理地劃分護(hù)理等級(jí)、確定保險(xiǎn)給付范圍、實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的有效配置至關(guān)重要；其次，建立一套科學(xué)、公正、統(tǒng)一的護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)?？陀^、合理、統(tǒng)一的護(hù)理鑒定程序是日本社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)取得成功的關(guān)鍵。因此，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，設(shè)定嚴(yán)格的護(hù)理鑒定程序非常重要；第三，建立完善的監(jiān)督管理機(jī)制。2008年日本護(hù)理保險(xiǎn)改革的動(dòng)因就是由于政府沒(méi)監(jiān)管不到位，在引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和大量民營(yíng)企業(yè)涌入長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)時(shí)，一些企業(yè)為了獲取更多利益，出現(xiàn)偽造業(yè)績(jī)等不法行為，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出失去控制，且老年護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量難以保障。因此，我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)過(guò)程中，對(duì)于服務(wù)提供方的資格審查就顯得特別重要，應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的費(fèi)用控制和報(bào)銷(xiāo)審查機(jī)制，確保不會(huì)出現(xiàn)濫用護(hù)理保險(xiǎn)資金的問(wèn)題。

(三)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系

各試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目更注重機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的發(fā)展，服務(wù)種類(lèi)比較單一。而我國(guó)老年人及失能老年人人數(shù)眾多，又是發(fā)展中國(guó)家，僅通過(guò)醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)解決老年人護(hù)理問(wèn)題顯然是不現(xiàn)實(shí)的。居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理除了可以降低護(hù)理服務(wù)成本，減輕服務(wù)利用者負(fù)擔(dān)外，老年人在自己所熟悉的社區(qū)環(huán)境里接受護(hù)理服務(wù)也有利于提高他們的生命質(zhì)量。為此，應(yīng)當(dāng)借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。首先，應(yīng)當(dāng)豐富和發(fā)展居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，為居家老人提供進(jìn)餐、如廁、洗浴、打掃衛(wèi)生等生活照料服務(wù)；其次，推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)設(shè)施建設(shè)和改造。對(duì)新建社區(qū)，進(jìn)行配套的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，發(fā)展日間護(hù)理、重度護(hù)理者夜間上門(mén)護(hù)理、癡呆癥患者小規(guī)模多功能機(jī)構(gòu)護(hù)理等服務(wù)；對(duì)舊社區(qū)或已建成的社區(qū)，進(jìn)行適老化或無(wú)障礙化改造；第三，充分利用民營(yíng)機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織、志愿者等資源建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)點(diǎn)，逐步建立社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系，為社區(qū)老年人提供護(hù)理、看護(hù)、日常生活服務(wù)，使老年人不出家門(mén)、不出社區(qū)就能夠享受到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和生活照料等服務(wù)，而且能夠獲得子女或親人的精神慰藉。

[1]呂書(shū)鵬、吳佳：《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)：制度效能、實(shí)施困境與政策優(yōu)化》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2016(8)。

[2]張慧芳、雷咸勝：《我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地方實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和問(wèn)題研究》，載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》，2016(9)。

[3]譚睿：《我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐及思考》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2017(5)。

[4]小坂?。骸附樽o(hù)保険制度と介護(hù)予防について」、「東北大學(xué)歯學(xué)雑誌」、2006(25)。

[5]石橋敏郎、今任啓治：「介護(hù)保険制度の12年·その主要な改革と変容」、「アドミニストレーション」、2012(19)。

[6]中川秀空：「介護(hù)保険制度改革の課題」、「國(guó)立國(guó)會(huì)図書(shū)館調(diào)査と情報(bào)-ISSUE BRIEF」、2014(821)。

[7] 澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強(qiáng)化のための介護(hù)保険法等改正案」、「立法と調(diào)査」、2017。

[8]呂學(xué)靜：《日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最新改革的啟示》，載《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》，2016(4)。

[9]周婭娜：《日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革跟蹤研究》，載《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》，2016(4)。

[10]陳璐、劉繪如：《日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革及啟示——基于資金的“開(kāi)源”與“節(jié)流”視角》，載 《理論學(xué)刊》，2016(6)。

[11]増?zhí)镅艜常骸父恼樽o(hù)保険制度の內(nèi)容と今後の課題」、「東京社會(huì)保障労務(wù)士會(huì)公報(bào)」、2008。

[12]吉田初恵：「2012年の介護(hù)保険制度改正に向けての論點(diǎn)」、「関西福祉科學(xué)大學(xué)紀(jì)要」、2011(5)。

[13]全國(guó)老人保護(hù)施設(shè)協(xié)會(huì)：「平成23年版介護(hù)白書(shū)―介護(hù)老人保健施設(shè)が地域ケアの拠點(diǎn)となるために―」、2011。

[14]雷曉康、馮雅茹：《社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道：經(jīng)驗(yàn)借鑒、面臨困境及未來(lái)選擇》，載《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》，2016(5)。

[15] 魯於、楊翠迎：《我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究回顧與評(píng)述》， 載《社會(huì)保障研究》，2016(4)。

[16] 何玉東、孫湜溪：《美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度改革及其對(duì)我國(guó)的啟示》， 載《保險(xiǎn)研究》，2011(10)。

(責(zé)任編輯：H)

Review and Enlightenment of Japan’s Long-term Care Insurance Reform in 2005-2017

ZHOU Jiayan SHEN Qin

The amendment of the long-term care insurance law in June 2017 is the fifth revision since its implementation in April 2000.Although the contents of previous reforms are different，the main motivations and measures are the same.The main motivation of all previous reforms was to cope with the pressure of nursing demand caused by the rapid aging population and the rising cost of nursing expenditure.One of the main reform measures is increasing the insurance income by raising contribution rate and individual payment ratio of the insured;the other is controlling the insurance expenditure by increasing preventive health care services，vigorously developing the low cost and high efficiency of in-home and community care services and limiting the high cost institutional care services.That is，we should balance the revenue and expenditure of long-term care insurance，so as to realize the sustainable development of the system.The previous reforms of Japan's long-term care insurance system tell us that the construction of long-term care insurance system should establish a sustainable financing mechanism，strictly control the payment of funds and develop high quality and convenient service system.

aging population，long-term care insurance system，sustainability，revenue and expenditure of long-term care insurance

* 本文為上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目(2016BGL012)資助成果。