傅仕敏，程慶豐，鄧書華，宋 穎，梅 玫，劉智平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科 400016)

糖尿病足潰瘍患者截肢相關(guān)因素分析

傅仕敏，程慶豐，鄧書華，宋 穎，梅 玫，劉智平△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科 400016)

目的 探討住院糖尿病足潰瘍(DFU)患者截肢的相關(guān)因素，為降低DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。方法 2013年10月至2015年12月收治于該院的307例DFU患者，按是否接受截肢手術(shù)分為截肢組(28例)和非截肢組(279例)，對(duì)兩組患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并采用多因素非條件Logistic回歸分析探討截肢的相關(guān)因素。結(jié)果 截肢組患者的住院時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及纖維蛋白原(FIB)水平均明顯高于非截肢組(P<0.05)，血紅蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)及血清清蛋白(ALB)水平明顯低于非截肢組(P<0.05)。兩組患者不同Wagner分級(jí)截肢情況分布比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間(OR=1.024;95%CI:1.009～1.039)，Wagner分級(jí)(OR=2.779;95%CI:1.753～4.404)是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL是DFU截肢的保護(hù)性因素(OR=0.161；95%CI：0.036～0.729)。結(jié)論 DFU患者Wanger分級(jí)越高，住院時(shí)間越長，截肢風(fēng)險(xiǎn)越高，HDL是DFU截肢的保護(hù)性因素。

糖尿病足;潰瘍；截肢術(shù)；危險(xiǎn)因素

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是全球慢性病之一，目前全世界已有3.83億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2035年糖尿病患者將達(dá)到5.92億[1]。隨著糖尿病患者人數(shù)的不斷增加，其帶來的嚴(yán)重后果也日益加劇，糖尿病將成為截肢的主要原因之一。目前每年有超過100萬人因糖尿病足而截肢，而導(dǎo)致這一結(jié)果最直接的原因是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中DFU的患病率為 4%～10%。所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占 40%～60%，且將近80%因糖尿病截肢的患者在截肢前發(fā)生過DFU[2]，而至少有1/4的DFU無法愈合，高達(dá)28%的DFU可能會(huì)導(dǎo)致某種形式的截肢[3]。DFU不但給患者及家庭造成嚴(yán)重影響，還對(duì)醫(yī)療和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本研究旨在分析DFU患者截肢的相關(guān)因素，為降低DFU患者截肢率提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年12月收治于本院的307例DFU患者為研究對(duì)象，均符合1999年WHO制訂的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，排除Wagner 分級(jí) 0級(jí)患者。將所有患者按其住院期間是否接受截肢手術(shù)分為截肢組(28例)和非截肢組(279例)。

1.2 記錄臨床資料 采用統(tǒng)一的觀察表記錄DFU患者臨床資料。(1)一般資料：包括年齡、性別、糖尿病病程、住院時(shí)間、Wagner分級(jí)、吸煙史；(2)既往史：高血壓、冠心病、腦血管病；(3)糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病(DN)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、下肢血管閉塞性病變(ASO)；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血紅蛋白、血清清蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、尿微量清蛋白(U-MA)、纖維蛋白原(FIB)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

表1 截肢組與非截肢組臨床特征比較

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 單因素分析示截肢組與非截肢組患者在年齡、性別、糖尿病病程、高血壓、冠心病、腦血管病變、吸煙史及慢性并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但截肢組患者住院時(shí)間比非截肢組明顯增加(P=0.000)，見表1、2。

表2 截肢組與非截肢組慢性并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 Wagner分級(jí)比較 兩組患者不同Wagner分級(jí)截肢情況分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.564，P=0.000)，見表3。

表3 截肢組與非截肢組Wagner分級(jí)比較(n)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 截肢組患者的Hb、HDL及ALB水平均明顯低于非截肢組患者(P<0.05)，而hs-CRP和FIB等炎性指標(biāo)水平均明顯高于非截肢組(P<0.05)，見表4。

2.4 Logistic回歸分析 以是否截肢為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明住院時(shí)間(OR=1.024;95%CI：1.009～1.039)和Wagner分級(jí)(OR=2.779;95%CI：1.753～4.404)是OFU截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL是DFU截肢的獨(dú)立保護(hù)性因素(OR=0.161;95%CI：0.036～0.729)，見表5。

表4 截肢組與非截肢組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表5 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

本研究分析發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間、Wagner分級(jí)是DFU截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明足部潰瘍越嚴(yán)重，住院時(shí)間越長，截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高，這與之前的相關(guān)研究結(jié)論是一致的[4-5]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)HDL是DFU截肢的獨(dú)立保護(hù)性因素，HDL水平越高，截肢風(fēng)險(xiǎn)越低。這與Ikura等[6]及張靜等[7]的研究結(jié)論高度一致，Kazuki團(tuán)隊(duì)通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)DFU患者體內(nèi)HDL水平越低，其截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高。然而，目前關(guān)于HDL降低DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)制還不十分明確，這可能與HDL在抑制潰瘍導(dǎo)致的急性感染和炎性反應(yīng)方面有積極作用有關(guān)。研究表明，脂多糖(LPS)直接轉(zhuǎn)換成HDL或者與脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)或其他蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)化成HDL-LPS復(fù)合體，再與清道夫受體(SR-BI)結(jié)合，從而抑制細(xì)胞因子釋放及LPS誘導(dǎo)的細(xì)胞活化[8]。此外，還有研究報(bào)道HDL與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，能夠減弱黏附分子的表達(dá)，激活內(nèi)皮氮氧合成酶及抗氧化等[9]。然而，閻麗等[4]的研究卻并未發(fā)現(xiàn)截肢組與非截肢組患者的HDL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)外關(guān)于HDL與DFU截肢相關(guān)性研究的結(jié)論還存在爭議[10-11]，且國內(nèi)對(duì)HDL與DFU截肢相關(guān)性研究的重視程度也不夠，目前還沒有針對(duì)二者關(guān)系的高質(zhì)量臨床研究。盡管本研究是樣本量最大的研究，其結(jié)論相比之前的研究更加穩(wěn)定可靠，但考慮到病例對(duì)照研究本身的局限性，還需要更多高質(zhì)量研究來證實(shí)二者之間的關(guān)系。

本研究單因素分析還發(fā)現(xiàn)，截肢患者的hs-CRP、FIB等炎性指標(biāo)水平明顯高于非截肢患者，提示足部潰瘍感染越重，截肢風(fēng)險(xiǎn)越高，盡管本研究在回歸分析中并未肯定這些炎性指標(biāo)是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這至少提示應(yīng)重視這些因素，且已有相關(guān)研究也報(bào)道了感染與DFU截肢的關(guān)系[4]。此外，本研究單因素分析還發(fā)現(xiàn)截肢組患者Hb和ALB水平明顯低于非截肢組，表明營養(yǎng)狀態(tài)也可能與截肢相關(guān)。閆麗等[4]、費(fèi)揚(yáng)帆等[12]通過單因素分析也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)越差，Hb和ALB水平越低，糖尿病足患者截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高。但這些研究在Logistic回歸分析中均未明確Hb、ALB與DFU患者截肢的相關(guān)性。因此，需要更多高質(zhì)量的研究來證實(shí)其關(guān)系，為降低糖尿病患者截肢率提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

本研究還存在一些不足之處，首先，本研究類型為病例對(duì)照研究，可能存在較多偏倚，如難以避免選擇性偏倚。其次，本研究未細(xì)分截肢類型，如大截肢和小截肢，使本研究難以更加深入分析DFU截肢相關(guān)因素。最后，本研究是在一個(gè)城市，一所醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，研究結(jié)論可能無法代表所有中國糖尿病患者，還需要開展更高質(zhì)量的臨床研究如隊(duì)列研究來探討DFU截肢相關(guān)因素，以及細(xì)化截肢類型，分析不同類型截肢患者相關(guān)因素的差異。

[1]Aguiree F，Brown A，Cho NH,et al.IDF diabetes atlas:sixth edition[J].Int Diabetes Federat,2013.

[2]Mathers CD,Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med,2006,3(11):2012-2030.

[3]Institute of Medicine.Committee on standards for developing trustworthy clinical practice guidelines.Clinical practice guidelines we can trust[M].Washington.The National Academies Press,2011.

[4]閻麗,馬翠紅,張建秀,等.糖尿病足感染患者截肢危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析與干預(yù)措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(4):824-826.

[5]楊群英,薛耀明,曹瑛,等.糖尿病足潰瘍的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國糖尿病雜志,2012,20(3):189-191.

[6]Ikura K,Hanai K,Shinjyo T,et al.HDL cholesterol as a predictor for the incidence of lower extremity amputation and wound-related death in patients with diabetic foot ulcers[J].Atherosclerosis,2015,239 (2):465-469.

[7]張靜,何紅,張曉義,等.糖尿病足患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(10):2829-2831.

[8]Vishnyakova TG,Bocharov AV,Baranova IN,et al.Binding and internalization of lipopolysaccharide by Cla-1,a human orthologue of rodent scavenger receptor B1[J].J Biol Chem,2003,278 (25):22771-22780.

[9]Murch O,Collin M,Hinds CJ,et al.Lipoproteins in inflammation and sepsis.I.Basic science[J].Intensive Care Med,2007,33 (1):13-24.

[10]鐘玫,莫建明,顏曉東,等.影響糖尿病足截肢的相關(guān)因素分析[J].齊齊哈爾學(xué)報(bào)院學(xué)報(bào),2013,34 (10):1405-1407.

[11]何利平,王椿,劉關(guān)鍵,等.糖尿病足危險(xiǎn)因素分析[J].中華糖尿病雜志,2012,4 (3):155-158.

[12]費(fèi)揚(yáng)帆,王椿,陳大偉,等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92 (24):1686-1689.

Analysis of related factors of diabetes foot ulcer amputation*

FuShimin,ChengQingfeng,DengShuhua，SongYing，MeiMei，LiuZhiping△

(DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China)

Objective To explore related factors of amputation in patients with diabetes foot ulcer(DFU) and provide the evidence of reducing amputation rate.Methods A total of 307 inpatients with DFU in this hospital from October 2013 to December 2015 were collected and divided into amputation group(n=28) and non-amputation group(n=279).The clinical data and laboratory data were treated with single variable analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results Single variable analysis showed that hospitalization time,hyper-sensitive C-reactive(hs-CRP) and fibrinogen(FIB) level were significantly increased in amputation group(P<0.05) when compared with non-amputation group,and the hemoglobin (Hb) level,high-density lipoprotein cholesterol(HDL) and serum albumin (ALB) level in amputation group were markedly lower than in non-amputation group(P<0.05).Amputation rate was significantly different among different Wagner grades (P=0.000).Multivariate Logistic regression analysis showed that hospitalization time,Wagner grade were independent risk factors of amputation in patients with DFU,ORvalues were 1.024(95%CI：1.009-1.039) and 2.779 (95%CI：1.753-4.404),respectively.While HDL was a protective factor of amputation in patient with DFU (OR=0.161；95%CI：0.036-0.729).Conclusion The higher the rank of Wanger in DFU patients are,the longer hospital stay and the higher amputation risk become.HDL is the protective factor of DFU amputation.

diabetic foot;ulcer;amputation;risk factors

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[財(cái)社(2011)170號(hào)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研基金(HLJ2015-27)]。

傅仕敏(1991-)，在讀碩士，主要從事臨床護(hù)理，護(hù)理管理研究。

△通信作者，E-mail:nfmlzp@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.009

R589.1

A

1671-8348(2017)23-3198-03

2017-03-22

2017-04-20)

論著·臨床研究